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Cálculos biliares

(Colelitiasis)

Por Ali A. Siddiqui, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology, Thomas Jefferson University

Los cálculos biliares son depósitos de materia sólida (predominantemente cristales de colesterol) en la vesícula biliar.

  • El hígado puede secretar demasiado colesterol, que se transporta junto con la bilis a la vesícula biliar, donde el exceso de colesterol forma partículas sólidas y se acumula.

  • Los cálculos biliares a veces causan dolor, que puede persistir durante horas, en la parte superior del abdomen.

  • La ecografía es bastante precisa en la detección de los cálculos biliares.

  • Si los cálculos biliares causan dolor recurrente u otros problemas, se extirpa la vesícula biliar.

La mayor parte de los trastornos de la vesícula biliar y de las vías biliares son causados por cálculos biliares. Los factores de riesgo para la formación de cálculos biliares incluyen:

  • Sexo femenino

  • Edad avanzada

  • Etnia india americana

  • Obesidad

  • Pérdida rápida de peso (como resultado de una dieta baja en calorías o una cirugía para perder peso)

  • Alimentación hipercalórica y grasa, típica de Estados Unidos

  • Antecedentes familiares de cálculos biliares

Estudios realizados en Estados Unidos, cuyos datos pueden servir como referencia para países de nuestro entorno, muestran que aproximadamente el 20% de las personas mayores de 65 años y cerca del 10% de toda la población adulta tienen cálculos biliares.

Los cálculos en la vesícula biliar (un trastorno denominado colelitiasis) a veces pasan al interior de las vías biliares, o también pueden formarse cálculos directamente en el interior de las vías biliares. Los cálculos en el colédoco se denominan coledocolitiasis. Estos cálculos a veces obstruyen una vía biliar.

Generalmente, los cálculos biliares no producen síntomas, pero si se presentan síntomas u otros problemas, resulta necesario el tratamiento. En Estados Unidos, más de medio millón de personas se someten cada año a una intervención quirúrgica de extirpación de la vesícula biliar.

¿Sabías que...?

Los cálculos biliares se componen generalmente de colesterol que cristalizó a partir de la bilis, y se forman en la vesícula biliar. Pueden salir de la vesícula biliar y alojarse en el conducto cístico, el colédoco o la ampolla de Vater.

En el mundo occidental, el componente principal de la mayoría de los cálculos biliares es el colesterol, una grasa (lípido) que normalmente se disuelve en la bilis (pero no en el agua). Cuando el hígado secreta un exceso de colesterol, la bilis llega a sobresaturarse con este exceso y crea partículas sólidas (cristales de colesterol). Estos cristales microscópicos se almacenan en la vesícula biliar, donde se aglomeran y se convierten en cálculos biliares.

Otros tipos de cálculos biliares se forman de la misma manera, pero las partículas sólidas son compuestos de calcio o bilirrubina (el principal pigmento de la bilis). Los cálculos biliares compuestos de bilirrubina, denominados cálculos pigmentarios, son de color negro (formados en la vesícula biliar) o de color marrón (formados en las vías biliares). Los cálculos pigmentarios de color negro se desarrollan con mayor probabilidad en personas con enfermedad hepática alcohólica, personas mayores o personas con anemia hemolítica (que se produce cuando el cuerpo destruye los glóbulos rojos sanguíneos antes de tiempo). Los cálculos pigmentarios de color marrón se pueden formar cuando la vesícula biliar o las vías biliares se inflaman o se infectan o cuando se estrechan las vías biliares.

Los cálculos biliares pueden quedarse en la vesícula biliar o pasar al interior de las vías biliares. Los cálculos pueden obstruir el conducto cístico, el colédoco o la ampolla de Vater (donde el colédoco se une al conducto pancreático). La mayoría de los cálculos de colesterol en las vías biliares proceden de la vesícula biliar.

Cualquier estrechamiento (estenosis) de las vías biliares puede bloquear el flujo de la bilis o reducir su velocidad, y en tal caso pueden producirse infecciones bacterianas.

A veces se acumulan partículas microscópicas de colesterol, sales de calcio, bilirrubina y otros materiales, pero no forman cálculos. Este material se denomina barro biliar. El barro biliar se desarrolla cuando la bilis permanece en la vesícula biliar demasiado tiempo, como sucede durante el embarazo. El barro biliar suele desaparecer cuando se resuelve la causa, por ejemplo, al finalizar el embarazo. Sin embargo, el barro biliar puede formar cálculos biliares o entrar en las vías biliares y obstruir los conductos.

¿Sabías que...?

  • La probabilidad de desencadenar dolor por cálculos biliares no es mayor para los alimentos grasos que para otros alimentos.

Síntomas de cálculos biliares

Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares no tienen ningún síntoma durante muchos años, y a veces nunca, en especial cuando los cálculos permanecen dentro de la vesícula biliar.

Los cálculos biliares pueden causar dolor. Este se desarrolla cuando los cálculos pasan desde la vesícula biliar hacia el interior del conducto cístico, el conducto colédoco o la ampolla de Vater, y obstruyen el conducto. Entonces la vesícula biliar se inflama y causa el dolor característico denominado cólico biliar. El dolor se localiza en la región abdominal superior, la mayoría de las veces en el lado derecho, por debajo de las costillas. A veces es difícil precisar la localización, sobre todo en las personas con diabetes y las de mayor edad. El dolor, de modo característico, aumenta en intensidad a lo largo de 15 minutos a 1 hora y permanece estable hasta un máximo de 12 horas. A menudo, el dolor es lo suficientemente intenso para llevar al paciente al servicio de urgencias en busca de alivio. Luego remite en unos 30 a 90 minutos, convirtiéndose en un dolor sordo. Con frecuencia, los pacientes sienten náuseas y vomitan.

Ingerir una comida copiosa puede desencadenar un cólico biliar, tanto si se ingieren alimentos grasos como si no. Los cálculos biliares no causan eructos ni distensión abdominal. Las náuseas se producen solo cuando tiene lugar el cólico biliar.

Aunque la mayoría de los episodios de cólicos biliares remiten espontáneamente, el dolor vuelve a aparecer en el 20 al 40% de estas personas cada año, y pueden producirse complicaciones. Entre los cólicos, los pacientes se encuentran bien.

En caso de persistir la obstrucción, la vesícula biliar comienza a inflamarse (una enfermedad denominada colecistitis aguda). Cuando la vesícula biliar está inflamada, las bacterias proliferan y puede producirse una infección. Por lo general, la inflamación causa fiebre.

La obstrucción del colédoco o de la ampolla de Vater es más grave que la obstrucción del conducto cístico. La obstrucción del colédoco puede causar un ensanchamiento de las vías (dilatación). También puede producir fiebre, escalofríos e ictericia (coloración amarillenta de la piel y del blanco de los ojos). Esta combinación de síntomas indica que ha aparecido una infección grave denominada colangitis aguda. Las bacterias pueden migrar al torrente sanguíneo y causar infecciones graves en el resto del organismo (septicemia). También se pueden producir focos de pus (abscesos) en el hígado (ver Síntomas).

Los cálculos que obstruyen la ampolla de Vater también pueden obstruir el conducto pancreático, causando la inflamación del páncreas (pancreatitis) y dolor.

La inflamación de la vesícula biliar producida por cálculos biliares puede llevar a una erosión en la pared de la vesícula biliar y provocar una perforación, que tiene como consecuencia la fuga del contenido de la vesícula biliar a la cavidad abdominal, causando una inflamación grave (peritonitis). Un cálculo que se introduce en el intestino delgado puede ser lo bastante grande como para causar una obstrucción intestinal, denominada íleo biliar. Esta complicación, poco frecuente, es más probable en personas de edad avanzada.

¿Sabías que...?

  • Los cálculos biliares no causan eructos ni hinchazón.

  • Alrededor del 80% de los cálculos biliares no producen síntomas ni otros problemas.

Diagnóstico de cálculos biliares

  • Ecografía u otra prueba de diagnóstico por la imagen

El médico sospecha la presencia de cálculos biliares en las personas con dolor característico en la región superior del abdomen (causado por la inflamación de la vesícula biliar). A veces se detectan los cálculos biliares al realizar una prueba de diagnóstico por la imagen, como una ecografía, por alguna otra razón.

La ecografía es fundamental. Tiene un 95% de precisión en la detección de cálculos en la vesícula biliar. Es menos exacta en la detección de cálculos en las vías biliares, pero puede mostrar que la obstrucción ha causado la dilatación de los conductos. A veces son necesarias otras pruebas diagnósticas, Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Resonancia magnética nuclear (RMN) y tomografía computarizada (TC) para verificar si hay piedras en la vesícula biliar

  • Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o, si la CPRM no proporciona resultados concluyentes, una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para detectar la posible presencia de cálculos en las vías biliares (ver figura Qué es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).

En la CPRE se introduce por la boca un tubo flexible de visualización (endoscopio) dotado de accesorios quirúrgicos, pasando por el esófago y el estómago hasta llegar al interior del intestino delgado (ver figura Qué es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). A través del endoscopio se pasa un catéter fino por la abertura entre el intestino delgado, el colédoco y el conducto pancreático, hasta el interior del colédoco. Luego, por el catéter se inyecta en las vías biliares un medio de contaste radiopaco visible en las radiografías y se obtienen radiografías para detectar cualquier anomalía.

Si los resultados de las pruebas de diagnóstico por la imagen no proporcionan resultados concluyentes, puede realizarse una ecografía endoscópica. Para ello, se pasa un endoscopio que contiene un diminuto dispositivo de ultrasonido en su extremo a través de la boca hasta el estómago y el intestino delgado. Se coloca cerca de las vías biliares y de la vesícula biliar y puede mostrar imágenes de las estructuras mejor que la ecografía convencional.

Se realizan análisis de sangre para evaluar cómo está funcionando el hígado y si está dañado (pruebas de función hepática). Los resultados suelen ser normales, a no ser que los cálculos obstruyan las vías biliares. Si hay cálculos bloqueando los conductos biliares, los resultados suelen ser anómalos, lo cual indica un estancamiento de la bilis en el hígado (colestasis). A menudo los resultados reflejan un aumento de la bilirrubina y de determinadas enzimas hepáticas.

Tratamiento de los cálculos biliares

  • Cirugía para extirpar la vesícula biliar (colecistectomía)

  • A veces, medicamentos para disolver los cálculos biliares

  • En ocasiones, extracción de los cálculos biliares mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Los cálculos biliares que no causan síntomas (litiasis asintomática) no requieren tratamiento. Los cambios en la alimentación (por ejemplo, la adopción de una dieta baja en grasas) no sirven si los cálculos biliares causan dolor.

Cálculos en la vesícula biliar

Si los cálculos causan episodios de dolor incapacitantes y repetidos, el médico puede recomendar la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar (colecistectomía). La extirpación quirúrgica evita los episodios de cólico biliar, pero no afecta a la digestión. No se requieren restricciones dietéticas especiales después de la intervención quirúrgica. Durante la colecistectomía, el médico busca también cálculos en las vías biliares.

Aproximadamente el 90% de las colecistectomías se realizan mediante un tubo flexible de visualización llamado laparoscopio. Después de practicar unas pequeñas incisiones en el abdomen, se introduce el laparoscopio. A través de las incisiones se hace pasar el instrumental quirúrgico para extirpar la vesícula biliar. La colecistectomía laparoscópica ha disminuido las molestias postoperatorias, ha acortado el tiempo de estancia en hospital, ha proporcionado mejores resultados estéticos y ha reducido el periodo necesario para la recuperación.

El resto de las colescitectomías se realizan mediante cirugía abdominal abierta, la cual requiere una incisión más amplia en el abdomen. Aunque invasivo, este procedimiento es seguro y eficaz.

Como alternativa, en algunas ocasiones los cálculos biliares pueden disolverse con medicamentos, como por ejemplo, los ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico), tomados por vía oral. Esta medicación, tomada dos o tres veces al día, puede disolver los cálculos muy pequeños en un término aproximado de 6 meses. Para cálculos más grandes puede tomarse hasta durante 1 a 2 años. Muchos cálculos no se disuelven nunca. La disolución de los cálculos biliares con medicamentos tiene mayores probabilidades de éxito cuando los cálculos están formados por colesterol y la abertura de la vesícula biliar no está obstruida. Aun cuando los cálculos puedan disolverse con éxito, la mitad de estas personas desarrollan cálculos biliares otra vez en el término de 5 años. Este tratamiento tiene un uso limitado, y los médicos lo utilizan solo cuando la cirugía es demasiado arriesgada (por ejemplo, en personas con problemas médicos muy importantes, ver Riesgo quirúrgico).

El ácido ursodesoxicólico puede ayudar a prevenir la formación de cálculos en personas obesas que están perdiendo peso rápidamente después de una cirugía para bajar de peso o que están siguiendo una dieta muy baja en calorías.

Cálculos en las vías biliares

La mayoría de los cálculos en las vías biliares pueden extirparse durante la CPRE. Durante este procedimiento, denominado esfinterectomía endoscópica, se pasa a través del endoscopio un instrumento que se utiliza para cortar el esfínter de Oddi (que se abre hacia el intestino delgado). A veces, el extremo de la vía biliar también se corta y se ensancha. Si los cálculos no caen en el interior del intestino delgado por sí mismos después del corte, se inserta un catéter con una pequeña cesta en su extremo utilizando el endoscopio. Se puede utilizar para atrapar el cálculo y sacarlo fuera de la vía. El corte practicado en el extremo de la vía biliar deja una abertura lo bastante amplia para que cualquier cálculo que se forme en el futuro pase de forma más fácil al interior del intestino delgado. Los cálculos biliares localizados en la vesícula biliar no pueden extraerse utilizando esta técnica.

La CPRE con esfinterectomía endoscópica tiene éxito en el 90% de las personas. Es mucho más segura que la cirugía abdominal abierta. El porcentaje de personas que fallecen a causa de esta intervención es del 1%, y hasta el 7% sufren complicaciones poco después de la CPRE con esfinterectomía endoscópica. Tales complicaciones incluyen hemorragia, inflamación del páncreas (pancreatitis) y perforación o infección de las vías biliares. Más tarde, en algunas personas, las vías biliares inflamadas se estrechan (estenosis). Cuando las vías se estrechan, es más probable que se formen cálculos, que causan a su vez más bloqueos.

A la mayoría de las personas que se han sometido a una CPRE y una esfinterotomía endoscópica se les extirpa la vesícula biliar posteriormente, en general por laparoscopia. Si no se extirpa la vesícula biliar, los cálculos en la vesícula pueden desplazarse hacia los conductos y provocar bloqueos repetidos.

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