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Introducción a la embolia pulmonar

(EP)

Por Victor F. Tapson, MD, Director,Clinical Research for the Women's Guild Lung Institute;Director, Venous Thromboembolism nd Pulmonary Vascular Disease Research Program, Cedars-Sinai Medical Center;Cedars-Sinai Medical Center

La embolia pulmonar (EP) es la obstrucción de una arteria del pulmón (arteria pulmonar) por una acumulación de material sólido transportado a través del torrente sanguíneo (émbolo), generalmente un coágulo sanguíneo (trombo) o, raramente, alguna otra sustancia.

  • La embolia pulmonar está causada generalmente por un coágulo de sangre (TEP, tromboembolia pulmonar), aunque otras sustancias también pueden formar émbolos y bloquear una arteria.

  • Los síntomas de la embolia pulmonar son variables, pero generalmente incluyen dificultad respiratoria.

  • Los médicos suelen diagnosticar una embolia pulmonar buscando la obstrucción de una arteria pulmonar mediante una angiografía por tomografía computarizada (TC) o una gammagrafía pulmonar.

  • Se pueden administrar diluyentes de la sangre (fármacos anticoagulantes) a las personas con alto riesgo, para prevenir la embolia pulmonar.

  • Los anticoagulantes se usan para que los émbolos no aumenten de tamaño mientras que el cuerpo disuelve los coágulos; otras medidas (como los medicamentos para disgregar coágulos de sangre o la cirugía) pueden ser necesarias para las personas que presentan riesgo de morir.

Las arterias pulmonares llevan la sangre desde el corazón hacia los pulmones. La sangre recoge el oxígeno de los pulmones y viaja de regreso al corazón. Desde el corazón, la sangre es bombeada al resto del cuerpo para proporcionar oxígeno a los tejidos. Cuando se obstruye una arteria pulmonar por un émbolo, puede que no se mantenga una cantidad suficiente de oxígeno en la sangre. Los émbolos de gran tamaño pueden causar tal bloqueo que el corazón tiene que esforzarse para bombear la sangre por las arterias pulmonares que permanecen abiertas (embolia pulmonar masiva). Si se bombea muy poca sangre o si el corazón se esfuerza excesivamente, la persona puede entrar en choque y morir. A veces, el bloqueo del flujo sanguíneo hace que el tejido pulmonar muera (un trastorno llamado infarto pulmonar).

El cuerpo normalmente disuelve los coágulos pequeños más rápidamente que los de mayor tamaño, manteniendo al mínimo los daños. Los coágulos grandes tardan mucho más tiempo en desintegrarse, por lo que el daño puede ser mayor.

La embolia pulmonar afecta a cerca de 350 000 personas por año y causa 85 000 muertes al año en los Estados Unidos. Afecta mayoritariamente a los adultos.

Causas

El tipo de émbolo pulmonar más común es un

  • Coágulo de sangre

Por lo general, el coágulo de sangre se forma en una pierna o en una vena pélvica cuando el flujo sanguíneo se ralentiza o se detiene, como puede ocurrir en la venas de las piernas cuando una persona permanece en una posición durante mucho tiempo después de una lesión (por ejemplo, una fractura de cadera) o de una cirugía mayor. Otras causas incluyen aquellos trastornos que hacen que la sangre se coagule más fácilmente o la presencia de una sustancia extraña en el torrente sanguíneo (por ejemplo, una vía intravenosa catéter).

En personas que deben permanecer sentadas durante mucho tiempo sin cambiar de posición (como puede suceder durante viajes largos en avión) el riesgo es ligeramente mayor.

Resulta menos frecuente que los coágulos de sangre se formen en las venas de los brazos o en el lado derecho del corazón. Sin embargo, una vez que el coágulo formado en una vena se libera y pasa al torrente circulatorio, es habitual que se desplace hacia los pulmones.

Tipos de émbolos inusuales

La obstrucción repentina de una arteria pulmonar no solo es causado por coágulos de sangre. Otros materiales también pueden formar émbolos:

  • Grasa que escapa de la médula ósea a la sangre a causa de una fractura o durante una intervención quirúrgica ósea y forma un émbolo.

  • También puede formar un émbolo el líquido amniótico impulsado hacia el interior de las venas pélvicas durante un parto complicado.

  • Grupos de células cancerígenas pueden introducirse en el torrente sanguíneo y formar un émbolo.

  • Si un catéter se abre accidentalmente en una de las venas de mayor calibre (venas centrales), las burbujas de aire pueden formar un émbolo. También puede producirse una embolia aérea durante una intervención en una vena (como durante la extracción de un coágulo de sangre). Las personas que practican buceo en profundidad tienen un incremento del riesgo (síndrome de descompresión).

  • Los materiales infectados también pueden formar émbolos y viajar al pulmón. Las causas incluyen el consumo de drogas por vía intravenosa, ciertas infecciones en las válvulas del corazón y la inflamación de una vena con formación de coágulos de sangre e infección (tromboflebitis séptica).

  • Una sustancia extraña puede introducirse en el torrente sanguíneo (generalmente por inyección intravenosa de sustancias inorgánicas como talco o mercurio por parte de los usuarios de drogas inyectables), donde puede formar émbolos y viajar al pulmón.

Síntomas

Los síntomas de la embolia pulmonar dependen del alcance del bloqueo de la arteria pulmonar y del estado general de salud del paciente. Por ejemplo, las personas que padecen otra enfermedad, como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica o una cardiopatía coronaria, pueden presentar síntomas más incapacitantes.

Es posible que los pequeños émbolos no causen síntomas, pero si aparecen suelen hacerlo repentinamente.

Los síntomas de embolia pulmonar pueden incluir

  • Dificultad respiratoria

  • Dolor torácico

  • Mareo o desmayo

La dificultad respiratoria puede ser el único síntoma, especialmente si no llega a desarrollarse un infarto pulmonar. Con frecuencia, la respiración es muy rápida y la persona puede sentirse ansiosa o inquieta, como si estuviera sufriendo una crisis de ansiedad.

Algunas personas tienen dolor torácico. El ritmo cardíaco puede volverse rápido o irregular, o de ambas maneras.

En algunas personas, particularmente aquellas con émbolos masivos, los primeros síntomas de la embolia pulmonar son el mareo o la pérdida del conocimiento. Si el sujeto pierde la conciencia de forma brusca, su cuerpo puede sufrir sacudidas de forma parecida a las convulsiones. La presión sanguínea se vuelve peligrosamente baja (lo que se denomina choque), la piel se enfría y se vuelve azul (cianosis) y la persona podría morir de forma repentina.

En las personas mayores, el primer síntoma de embolia pulmonar puede ser confusión o deterioro de la función mental. Estos síntomas suelen ser el resultado de una pérdida súbita de la capacidad cardíaca para impulsar suficiente sangre rica en oxígeno hacia el cerebro y otros órganos.

Infarto pulmonar

Un infarto pulmonar es cuando parte del tejido pulmonar muere debido a la obstrucción de un vaso sanguíneo pulmonar por una embolia pulmonar. Por lo general, el émbolo que ocasiona un infarto pulmonar es pequeño. Por lo general, los síntomas de infarto pulmonar evolucionan en cuestión de horas. Si se produce un infarto pulmonar, la persona afectada tiene tos, que puede producir esputo sanguinolento, dolor torácico agudo al inspirar y, en algunos casos, fiebre. Con frecuencia los síntomas del infarto duran varios días, pero habitualmente disminuyen de forma progresiva.

Embolia recurrente

En los sujetos que tienen episodios recurrentes de pequeñas embolias pulmonares, la presión arterial en los vasos sanguíneos de los pulmones puede aumentar. Dicha circunstancia puede causar síntomas tales como dificultad respiratoria, hinchazón de los tobillos o piernas y debilidad, que tienden a desarrollarse de manera progresiva a lo largo de semanas, meses o años.

Diagnóstico

  • Pulsioximetría y radiografía de tórax

  • Angiografía por TC, ecografía de las piernas, gammagrafía de perfusión pulmonar, o una combinación de estas pruebas

Los médicos sospechan el diagnóstico de embolia pulmonar basándose en los síntomas del paciente y sus factores de riesgo, como una intervención quirúrgica reciente, un periodo prolongado en cama o una propensión a la formación de coágulos. Una embolia pulmonar importante puede ser relativamente fácil de diagnosticar para los médicos, sobre todo si el estado de la persona presenta trastornos evidentes que podrían causar una embolia pulmonar, como signos de un coágulo sanguíneo en una pierna. Sin embargo, en muchos casos no hay síntomas o estos son inusuales, por lo cual la embolia pulmonar a menudo resulta difícil de diagnosticar. La embolia pulmonar es, efectivamente, uno de los trastornos graves más difíciles de identificar y diagnosticar para los médicos.

Algunas pruebas de rutina pueden proporcionar indicios de que se ha producido una embolia pulmonar. Sin embargo, estas pruebas no pueden diagnosticar con certeza si una embolia pulmonar está realmente presente.

Pruebas que sugieren la presencia de una embolia pulmonar

Una radiografía de tórax puede revelar alteraciones leves en las estructuras de los vasos sanguíneos que aparecen tras una embolia y también puede mostrar señales de infarto pulmonar. Sin embargo, los resultados radiológicos son frecuentemente normales, e incluso cuando no lo son, rara vez permiten establecer el diagnóstico con certeza.

La electrocardiografía (ECG) puede mostrar anomalías. Estas anomalías pueden apoyar o sugerir el diagnóstico de embolia pulmonar, pero no pueden confirmarlo.

Los niveles de oxígeno en la sangre se miden con un sensor que se coloca sobre el pulpejo del dedo (oximetría). Dado que una embolia pulmonar bloquea las arterias pulmonares, el nivel de oxígeno en la sangre puede ser bajo.

Los médicos primero valoran la probabilidad de que se haya producido un embolismo pulmonar, en base a información como el riesgo del sujeto frente a la embolia pulmonar, la severidad de sus síntomas y los resultados de las primeras pruebas (como la radiografía de tórax y el nivel de oxígeno en la sangre).

Si parece poco probable la existencia de una embolia pulmonar, suele hacerse un análisis de sangre que mide una sustancia llamada dímero-d. Esta prueba puede ser la única prueba necesaria en estos sujetos. Si en estas personas el dímero-d es normal, entonces la probabilidad de que se haya producido una embolia pulmonar es extremadamente baja. Sin embargo, a pesar de que un nivel bajo de dímero-D en estos sujetos implica que es poco probable una embolia pulmonar, un nivel elevado no necesariamente significa que la embolia pulmonar sea probable. Otros trastornos, como una infección o un traumatismo, pueden hacer que el dímero-d esté elevado por lo que son necesarias otras pruebas para confirmar el diagnóstico.

Si la embolia pulmonar parece más probable, o si el resultado de la prueba del dímero-d es anómala, se realizan pruebas adicionales, por lo general una o varias de las pruebas siguientes:

La ecografía de las piernas es una prueba no invasiva y puede identificar coágulos en las piernas, que son las fuentes habituales de la embolia pulmonar (TEP, tromboembolia pulmonar). La ausencia de coágulos en esta prueba no descarta la embolia pulmonar. Sin embargo, si la ecografía revela coágulos de sangre, la persona es tratada generalmente como si tuviera una embolia pulmonar, sin necesidad de realizar más pruebas, dado que el tratamiento es el mismo en ambos casos.

Pruebas para diagnosticar una embolia pulmonar

Una angiografía por TC es un tipo de TC. Es rápida, no invasiva y bastante precisa, sobre todo para grandes coágulos. En esta prueba se inyecta material de contraste en una vena. El material de contraste llega a los pulmones, y un equipo de TC genera las imágenes de la sangre en las arterias para determinar si un émbolo pulmonar está bloqueando el flujo sanguíneo. La angiografía por TC es la prueba de diagnóstico por la imagen más utilizada para diagnosticar una embolia pulmonar.

La gammagrafía pulmonar de perfusión es una técnica no invasiva y bastante precisa, pero requiere más tiempo que una TC. Se inyecta una pequeña cantidad de una sustancia radiactiva por vía intravenosa para que llegue hasta los pulmones y permita observar el aporte de sangre al pulmón (perfusión). Unos resultados completamente normales suelen indicar que la persona no tiene una obstrucción importante en el vaso estudiado. Los resultados anómalos sugieren la posibilidad de una embolia pulmonar, pero también pueden indicar la posible presencia de otros trastornos, tales como el enfisema, que puede producir una disminución del flujo sanguíneo a zonas donde el tejido pulmonar ha sido dañado.

Generalmente, la gammagrafía de perfusión se realiza con una gammagrafía pulmonar de ventilación. En dicha prueba, la persona inhala un gas inocuo que contiene trazas de material radiactivo, el cual se distribuye a través de los pequeños sacos de aire de los pulmones (alvéolos). En las imágenes se visualizan las áreas donde se libera dióxido de carbono y se capta oxígeno. Comparando el resultado de este examen con el modelo obtenido en la prueba de perfusión, generalmente los médicos pueden determinar si la persona ha padecido una embolia pulmonar. Los médicos a veces utilizan una gammagrafía de perfusión pulmonar si el paciente tiene un problema renal que impide la realización de una angiografía por TC debido a que el material de contraste utilizado para la TC podría dañar aún más los riñones.

Pruebas en casos de embolias graves o recurrente

La ecocardiografía puede demostrar la existencia de un coágulo de sangre en la aurícula derecha o en el ventrículo derecho del corazón. Los resultados de esta prueba pueden ayudar a determinar la gravedad de la embolia, mostrando que el lado derecho del corazón se contrae con fuerza al tratar de impulsar la sangre a través de los coágulos.

En los sujetos en los que se forman coágulos de sangre de manera repetida, se pueden medir las proteínas en la sangre para determinar si un trastorno de la coagulación es la causa.

Pronóstico

La probabilidad de morir de una embolia pulmonar es muy baja, pero la embolia pulmonar masiva puede causar la muerte súbita. La mayoría de las muertes se producen antes de que se sospeche el diagnóstico, a menudo al cabo de unas pocas horas después de la embolia. Los factores importantes para determinar el pronóstico incluyen:

  • El tamaño del émbolo

  • El tamaño de las arterias pulmonares bloqueadas

  • El número de arterias pulmonares bloqueadas

  • El efecto en la capacidad de bombeo del corazón

  • El estado de salud general del sujeto

Cualquier persona con problemas graves de corazón o de pulmón tiene mayor riesgo de morir a causa de una embolia pulmonar. Las personas con función cardíaca y pulmonar normales generalmente sobreviven, a menos que el émbolo bloquee la mitad o más de las arterias pulmonares.

¿Sabías que...?

  • La embolia pulmonar es una de las causas más frecuentes de muertes inexplicadas.

Prevención

Dado el daño que causa una embolia pulmonar y las limitaciones de su tratamiento, el médico trata de prevenir la formación de coágulos de sangre en las venas de los pacientes que están en situación de riesgo. En general, las personas, sobre todo las que son propensas a formar coágulos, deben intentar permanecer activas y moverse tanto como sea posible. Por ejemplo, cuando realizan viajes muy largos en avión, deben ponerse de pie y moverse cada 2 horas.

Anticoagulación para tratar la embolia pulmonar

A algunas personas se les administra un medicamento anticoagulante (también denominado antitrombótico), por lo general heparina.

La heparina tiene dos presentaciones:

  • Convencional

  • De bajo peso molecular

La heparina tradicional y la de bajo peso molecular parecen tener la misma eficacia. La heparina es el fármaco más ampliamente utilizado para la prevención de coágulos en las venas de las pantorrillas después de una cirugía mayor, especialmente en las piernas. Se inyectan pequeñas dosis justo debajo de la piel, en general entre 6 y 12 horas después de la cirugía, y se proporcionan las dosis adicionales necesarias hasta que la persona está de nuevo en pie y empieza a caminar.

A las personas hospitalizadas que presentan alto riesgo de desarrollar embolia pulmonar (por presentar insuficiencia cardíaca, inmovilidad u obesidad, o quienes tengan antecedentes de formación de coágulos) les resulta beneficiosa la administración de pequeñas dosis de heparina aunque no hayan sido sometidas a intervención quirúrgica alguna. La heparina a bajas dosis no incrementa la frecuencia de complicaciones hemorrágicas graves, pero sí puede aumentar la exudación de sangre desde las heridas.

La warfarina, un anticoagulante por vía oral, puede administrarse a personas con uno o más factores de riesgo. También se da a personas que hayan sido sometidas a cierta clase de intervenciones quirúrgicas en las que hay una particular propensión a formar coágulos, como las intervenciones por fractura de cadera o para reemplazo de articulaciones. La terapia con warfarina puede prolongarse durante varias semanas o meses. La heparina de bajo peso molecular es también efectiva para pacientes en tal situación.

Entre los anticoagulantes más nuevos se encuentran el fondaparinux, el rivaroxaban, el apixaban, el edoxaban y el dabigatran, que inhiben la formación de sustancias que favorecen la producción de coágulos por parte del organismo. Estos fármacos son eficaces en la prevención, y en algunos casos, pueden ser más seguros que la warfarina.

Medidas físicas

En las personas que han sido sometidas a una intervención quirúrgica, en especial las de edad avanzada, el riesgo de formación de coágulos puede reducirse de la forma siguiente:

  • Usando dispositivos de compresión neumática intermitente o de medias elásticas de compresión

  • Realizando ejercicios de piernas

  • Levantarse de la cama y moverse tan pronto como sea posible

Los dispositivos de compresión intermitente de aire proporcionan una presión externa rítmica para mantener la sangre de las piernas en movimiento. Sin embargo, estos dispositivos por sí mismos no son suficientes para evitar la formación de coágulos en las personas que han sido sometidas a una intervención quirúrgica de cadera o de rodilla.

En las personas que tienen alto riesgo de sufrir una embolia pulmonar y que no pueden tomar anticoagulantes debido a un alto riesgo de sangrado, se puede colocar un filtro (llamado filtro de vena cava inferior) en el interior de la vena cava inferior, por la que retorna la sangre al corazón desde la parte inferior del cuerpo. El filtro atrapa los émbolos y evita así que lleguen a los pulmones.

Filtros de vena cava inferior: Una manera de prevenir la embolia pulmonar

Para evitarlo, se administran fármacos que impiden la formación de trombos. No obstante, en algunos casos se recomienda colocar un filtro (anteriormente denominado paraguas), de forma temporal o permanente, en la vena cava inferior. Este dispositivo está indicado cuando no se pueden administrar anticoagulantes, por ejemplo, en presencia de hemorragia. El filtro puede aprisionar los émbolos antes de que lleguen al corazón, pero permite que la sangre circule libremente. En ocasiones, los émbolos atrapados se disuelven de forma espontánea.

Tratamiento

  • La terapia de apoyo

  • Anticoagulación

  • A veces, la colocación de un filtro de vena cava inferior

  • A veces tratamiento trombolítico ("que fragmenta el coágulo")

El tratamiento de la embolia pulmonar comienza con el tratamiento de los síntomas. Se suministra oxígeno cuando los niveles de oxígeno en sangre son bajos. Para aliviar el dolor se administran analgésicos. Si la presión arterial es baja se administran líquidos intravenosos y, a veces, fármacos que aumentan la presión arterial. La ventilación mecánica (tubo de respiración) puede ser necesaria si se desarrolla insuficiencia respiratoria.

Anticoagulación

Los fármacos anticoagulantes se administran para evitar el aumento de tamaño de los coágulos de sangre existentes y para prevenir la formación de nuevos coágulos. Las opciones farmacológicas incluyen warfarina o los nuevos anticoagulantes, como apixaban, rivaroxaban, edoxaban y dabigatran. Sin embargo, cuando se utiliza edoxaban o dabigatran, los médicos deben mantener el tratamiento con heparina (por vía intravenosa o mediante inyección debajo de la piel) durante los primeros 5 a 10 días de tratamiento antes de que puedan administrar el edoxaban o el dabigatran, lo que a veces significa que el paciente debe permanecer en el hospital. Cuando se selecciona el tratamiento con warfarina, tanto la heparina como la warfarina se administran durante los primeros 5 a 10 días de tratamiento, para a partir de entonces administrar únicamente warfarina.

El tratamiento con warfarina requiere análisis periódicos de sangre para comprobar que la sangre es lo suficientemente fluida como para prevenir la formación de coágulos, pero no tan fluida como para causar una tendencia al sangrado (llamado exceso de anticoagulación). La dosis de warfarina se ajusta con frecuencia basándose en los resultados de los análisis de sangre. También, la warfarina interactúa con muchos tipos diferentes de alimentos y con otros fármacos, lo que puede ocasionar que la sangre sea demasiado fluida o demasiado espesa. Si se produce una anticoagulación excesiva, pueden desarrollarse hemorragias graves en varios órganos del cuerpo.

Puesto que muchos medicamentos pueden interaccionar con la warfarina, las personas que toman anticoagulantes deben asegurarse de consultar con su médico antes de tomar otros medicamentos, incluidos los que se pueden obtener sin receta médica, como el paracetamol (acetaminofeno) o la aspirina (ácido acetilsalicílico), preparados a base de hierbas y suplementos dietéticos. Es posible que los alimentos ricos en vitamina K (que afecta a la coagulación sanguínea), como el brócoli, las espinacas, la col rizada y otras verduras de hoja verde, así como el hígado, el pomelo y su zumo, y el té verde deban ser consumidos en cantidades muy concretas o bien evitados.

Los anticoagulantes más nuevos, como apixaban, rivaroxaban, edoxabán y dabigatrán, tienen varias ventajas sobre la heparina o la warfarina. Al igual que la heparina, estos fármacos pueden administrarse por vía oral, pero no son necesarios los ajustes y los análisis de las dosis para controlar el nivel de anticoagulación. Además, estos fármacos no suelen interactuar con los alimentos u otros fármacos y tienen menos probabilidades de causar un sangrado grave en comparación con la warfarina. El rivaroxaban siempre debe tomarse con comida.

El lapso durante el cual se utilizarán los anticoagulantes deberá individualizarse para cada persona. Cuando la embolia pulmonar es consecuencia de un factor de riesgo temporal, como una intervención quirúrgica, el tratamiento dura 3 meses. Si la causa va a permanecer durante un periodo largo de tiempo, como un reposo prolongado en cama, el tratamiento suele administrarse entre 6 y 12 meses, pero algunas veces se debe proseguir durante un periodo de tiempo indefinido. Por ejemplo, las personas que padecen embolia pulmonar recurrente, a menudo debida a un trastorno de la coagulación hereditario o a un cáncer, por lo general deben tomar anticoagulantes indefinidamente.

Terapia trombolítica

Los fármacos trombolíticos ("fármacos destructores de coágulos") como la estreptoquinasa o la alteplasa, rompen y disuelven los coágulos de sangre. Debido a que estos medicamentos pueden causar sangrado peligroso o fatal, por lo general sólo se utilizan en personas que parecen estar en peligro de muerte debido a una embolia pulmonar. Excepto en las situaciones más graves, estos fármacos no suelen administrarse a pacientes que hayan sido operados en las 2 semanas previas, mujeres embarazadas, personas con un accidente cerebrovascular reciente o con excesiva propensión a sangrar.

Medidas físicas

En algunos centros, si una persona parece estar en peligro de morir a causa de una embolia pulmonar masiva, el médico puede tratar de deshacer el émbolo introduciendo un catéter en la arteria pulmonar. Puede ser necesario recurrir a la cirugía en algunos casos de embolia grave. La eliminación de un émbolo pulmonar en la arteria pulmonar puede evitar un desenlace mortal. La cirugía se utiliza también para extraer coágulos de larga permanencia en la arteria pulmonar que causan ahogo persistente y tensiones muy altas en la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar).

Mediante una intervención quirúrgica puede colocarse un filtro en la vena principal del abdomen que drena la circulación sanguínea de las piernas y la pelvis hacia el lado derecho del corazón. Este filtro puede utilizarse cuando la formación de émbolos es recurrente a pesar del tratamiento con anticoagulantes, o cuando estos no pueden ser utilizados o causan importantes hemorragias. Los coágulos se suelen originar en las piernas o en la pelvis, y el filtro impide que lleguen a la arteria pulmonar. Los filtros modernos son extraíbles, lo que evita algunas complicaciones que pueden producirse si se dejan instalados de forma permanente.

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