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Dificultad respiratoria

(Disnea)

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

La sensación de falta de aire, lo que los médicos llaman disnea, es la sensación desagradable de tener dificultad respiratoria. Las personas experimentan y describen la falta de aire de manera diferente dependiendo de la causa.

Durante el ejercicio o a gran altitud es normal que se produzca un aumento en la frecuencia y la profundidad de las respiraciones, pero dicho aumento rara vez resulta molesto. La frecuencia respiratoria también aumenta durante el reposo como consecuencia de muchos trastornos, ya sean de los pulmones o en otras partes del organismo. Por ejemplo, cuando las personas tienen fiebre respiran más rápido.

La respiración acelerada en una persona con disnea suele acompañarse de una sensación de ahogo. La persona tiene la sensación de ser incapaz de respirar con suficiente rapidez o profundidad. Puede notar que necesita más esfuerzo para expandir el tórax al respirar o para expulsar el aire al exhalar. También puede tener la incómoda sensación de que necesita urgentemente inhalar (inspiración) antes de terminar de exhalar (espiración), o puede tener diversas sensaciones a menudo descritas como opresión en el pecho.

Pueden existir otros síntomas, como tos o dolor torácico, dependiendo de la causa de la disnea.

Causas

La disnea generalmente está causada por enfermedades de los pulmones o del corazón (ver Algunas causas y características de la sensación de falta de aire).

Las causas más comunes son:

  • Asma

  • Neumonía

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

  • Infarto cardíaco o angina (dolor torácico debido al flujo inadecuado de sangre y oxígeno al corazón, lo que se denomina isquemia miocárdica)

  • Desacondicionamiento físico (debilidad de los músculos y del corazón debido a la inactividad)

La embolia pulmonar (bloqueo repentino de una arteria del pulmón, por lo general por un coágulo de sangre) es una causa menos frecuente pero grave.

La causa más común en pacientes con una enfermedad pulmonar o cardíaca crónica es

  • El empeoramiento de su enfermedad

Sin embargo, estos pacientes también pueden sufrir otros trastornos. Por ejemplo, las personas con asma de larga evolución pueden tener un ataque al corazón, o las personas con insuficiencia cardíaca crónica pueden sufrir una neumonía.

Trastornos pulmonares

Los pacientes que padecen enfermedades pulmonares frecuentemente presentan disnea con el esfuerzo físico. Durante el ejercicio, el cuerpo produce más dióxido de carbono y consume mayor cantidad de oxígeno. El centro respiratorio del cerebro aumenta la frecuencia respiratoria cuando las concentraciones de oxígeno en sangre son bajas o cuando las de dióxido de carbono son altas. Por otra parte, si la función pulmonar y cardíaca están alteradas, incluso un pequeño esfuerzo puede aumentar de forma alarmante la frecuencia respiratoria y la disnea. La disnea es tan angustiosa que el paciente evita realizar esfuerzos. A medida que la enfermedad pulmonar se va agravando, la disnea puede incluso manifestarse durante el reposo.

La disnea puede ser consecuencia de trastornos pulmonares restrictivos u obstructivos.

En los trastornos pulmonares restrictivos (como la fibrosis pulmonar idiopática) los pulmones pierden elasticidad y es necesario un mayor esfuerzo para dilatarse durante la inspiración. Una curvatura grave de la columna vertebral (escoliosis) también produce restricción respiratoria al reducir la movilidad de la caja torácica.

En los trastornos obstructivos (como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el asma), la resistencia al flujo del aire aumenta debido al estrechamiento de las vías respiratorias. Puesto que las vías respiratorias se dilatan durante la inspiración, el aire puede entrar. No obstante, dado que las vías respiratorias se estrechan en la espiración, el aire no puede salir de los pulmones a la velocidad normal y la respiración se vuelve sibilante y dificultosa. Cuando queda mucho aire atrapado en los pulmones después de la espiración, se produce disnea.

Las personas con asma tienen disnea cuando tienen una crisis. Generalmente, se recomienda a estos pacientes que tengan un inhalador a mano para usar durante la crisis. El medicamento que contiene el inhalador ayuda a abrir las vías aéreas.

Insuficiencia cardíaca

El corazón bombea la sangre a través de los pulmones. Si la función cardíaca está alterada (insuficiencia cardíaca), se puede acumular líquido en los pulmones, originando el llamado edema pulmonar. Este proceso provoca dificultad para respirar, frecuentemente acompañada de sensación de asfixia o pesadez en el pecho. La acumulación de líquido en los pulmones puede ocasionar también un estrechamiento de las vías respiratorias y sibilancias, una afección denominada asma cardíaca (ver Insuficiencia cardíaca).

Algunas personas con insuficiencia cardíaca experimentan ortopnea, disnea paroxística nocturna o ambas. La ortopnea es la sensación de ahogo que aparece cuando la persona se tumba y se alivia cuando se sienta. La disnea paroxística nocturna es un cuadro repentino de sensación de falta de aire, con frecuencia aterrador, que se produce durante el sueño. El sujeto se despierta jadeante y debe sentarse o ponerse de pie para recuperar el aliento. Este trastorno es una forma extrema de ortopnea y, también, una señal de insuficiencia cardíaca grave (ver Insuficiencia cardíaca : Síntomas).

Anemia

Cuando una persona tiene anemia o ha perdido una gran cantidad de sangre debido a un traumatismo, tiene menos glóbulos rojos (eritrocitos). Los glóbulos rojos transportan oxígeno a los tejidos, por lo que en estos pacientes disminuye la cantidad de oxígeno que la sangre puede entregar. La mayoría de los pacientes con anemia se sienten cómodos cuando están en reposo. Sin embargo, a menudo sienten disnea durante la actividad física debido a que la sangre no puede entregar la mayor cantidad de oxígeno que el cuerpo necesita. El paciente respira rápida y profundamente, en un intento reflejo de incrementar la cantidad de oxígeno en sangre.

Otras causas

Si una gran cantidad de ácido se acumula en la sangre (la llamada acidosis metabólica), el paciente puede sentir una sensación de falta de aire y comenzar a respirar rápidamente. La insuficiencia renal grave, el empeoramiento repentino de una diabetes mellitus, y la ingestión de ciertos medicamentos o tóxicos pueden causar acidosis metabólica. En los individuos con insuficiencia renal, la anemia y la insuficiencia cardíaca pueden contribuir a la disnea.

En el síndrome de hiperventilación, el sujeto tiene la sensación de que no le entra suficiente aire y, en consecuencia, respira de manera intensa y rápida. Este síndrome suele estar producido por ansiedad más que por un trastorno físico. Muchos de los que experimentan este síndrome se alarman, pueden presentar dolor torácico y por ello creer que sufren un infarto de miocardio. La persona afectada puede sufrir una alteración de la consciencia, habitualmente descrita como una sensación de que los acontecimientos que les rodean se vuelven muy lejanos, y también puede experimentar un hormigueo en las manos, en los pies y alrededor de la boca.

Valoración

La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria una evaluación médica y a saber qué esperar durante la valoración.

Signos de alarma

En los pacientes con disnea, los siguientes síntomas son motivo de especial preocupación:

  • Dificultad respiratoria en reposo

  • Disminución del nivel de consciencia, agitación o confusión

  • Molestia en el pecho o sensación de que el corazón está latiendo con violencia o muy rápidamente o con latidos irregulares (palpitaciones)

  • Pérdida de peso

  • Sudoración nocturna

Cuándo acudir al médico

Los pacientes con dificultad respiratoria en reposo, dolor torácico, palpitaciones, disminución del nivel de consciencia, agitación o confusión o que tienen dificultad para mover el aire dentro y fuera de los pulmones deben ir al hospital de inmediato. Pueden necesitar de forma inmediata pruebas, tratamiento, y a veces su ingreso hospitalario. En otras ocasiones basta con llamar al médico. En función de la naturaleza y la gravedad de los síntomas, la edad, y cualquier trastorno subyacente, el médico indicará con cuanta rapidez deben ser evaluados los pacientes. Habitualmente en el plazo de unos días.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren una causa y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de la sensación de falta de aire).

El médico intenta determinar:

  • Cuando comenzó la sensación de falta de aire

  • Si se inició de forma súbita o gradual

  • El tiempo trascurrido desde que el paciente siente falta de aire

  • Si alguna situación (como el frío, el esfuerzo, la exposición a los alérgenos, o el tumbarse) la desencadena o empeora

También pregunta por los antecedentes médicos (incluyendo cualquier enfermedad pulmonar o del corazón), antecedentes de tabaquismo, cualquier miembro de la familia que haya tenido hipertensión o niveles altos de colesterol y factores de riesgo de embolia pulmonar (como hospitalización reciente, cirugía, o viajes a grandes distancias).

La exploración física se centra en el corazón y los pulmones. Se auscultan los pulmones en busca de congestión, sibilancias y sonidos anormales, llamados crepitantes. Se ausculta el corazón en busca de soplos (que indican un trastorno de una válvula cardíaca). La hinchazón de ambas piernas sugiere insuficiencia cardíaca, pero la hinchazón solamente de una es más probable que se deba a un coágulo de sangre en la pierna. Éste puede desprenderse y viajar a los pulmones, lo que se denomina embolia pulmonar.

Algunas causas y características de la sensación de falta de aire

Causas

Características comunes*

Pruebas

Aguda (se desarrolla en cuestión de minutos u horas)

Trastorno de ansiedad-hiperventilación

Dificultad respiratoria relacionada con una situación concreta, a menudo acompañada de agitación y sensación de hormigueo o entumecimiento en los dedos y/o alrededor de la boca

Resultados normales de la exploración del corazón y de los pulmones

Exploración por un médico

Asma

Sibilancias que se inician de forma espontánea o después de la exposición a estímulos específicos (como el polen u otro alérgeno, una infección del tracto respiratorio superior, el aire frío o el ejercicio)

Por lo general, antecedentes de asma

Exploración por un médico

En ocasiones una o más de las siguientes pruebas:

  • Pruebas para evaluar cómo funcionan los pulmones (pruebas de función pulmonar, ver Pruebas funcionales respiratorias (PFR)), o la medición del flujo-pico (la rapidez con que se puede expulsar el aire de los pulmones)

  • Medición de la función pulmonar antes y después del ejercicio o de la administración de metacolina (un fármaco que estrecha las vías respiratorias)

  • A veces, administración de broncodilatadores (medicamentos que dilatan las vías respiratorias) para ver si los síntomas desaparecen

Aspiración de un cuerpo extraño

Tos o respiración sibilante de tono agudo que comienza repentinamente (por lo general en bebés o niños pequeños) sin ningún síntoma de infección del tracto respiratorio superior o de otra enfermedad

Radiografía de tórax o TC

A veces, broncoscopia

Infarto o isquemia miocárdica aguda (insuficiente flujo de sangre y suministro de oxígeno al corazón)

Presión profunda en el tórax que puede o no irradiarse al brazo o la mandíbula, sobre todo en personas con factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria

Electrocardiografía

Análisis de sangre para medir sustancias llamadas marcadores cardíacos, que se liberan a la sangre cuando el corazón está dañado

Insuficiencia cardíaca§

A menudo, hinchazón (edema) de las piernas

Dificultad respiratoria que empeora mientras se está acostado (ortopnea), o que aparece de 1 a 2 horas después de quedarse dormido (disnea paroxística nocturna)

Auscultación pulmonar que sugiere la presencia de líquido en los pulmones

Esputos espumosos, de color rosado, a veces con trazas de sangre

Radiografía de tórax

A veces un análisis de sangre para medir el péptido natriurético cerebral (BNP), una sustancia que se produce cuando el corazón está sobrecargado.

En ocasiones, ecocardiografía

Neumotórax (colapso pulmonar)

Inicio súbito de dolor torácico agudo y respiración rápida

Puede ocurrir tras una lesión o producirse de forma espontánea, especialmente en personas altas y delgadas y en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Radiografía de tórax

Embolia pulmonar (obstrucción repentina de una arteria del pulmón, por lo general por un coágulo de sangre)

Aparición repentina de dolor torácico agudo que generalmente empeora al inspirar

Aceleración de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria

A menudo, factores de riesgo para la embolia pulmonar, como cáncer, inmovilidad (estar postrado en cama), trombosis en las piernas, embarazo, uso de píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales) u otros medicamentos que contengan estrógenos, cirugía u hospitalización reciente, o antecedentes familiares de la enfermedad

Pruebas de diagnóstico por la imagen especializadas en los pulmones, como la angiografía por TC, gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q), o angiografía pulmonar.

Subaguda (se desarrolla en horas o días)

Angina de pecho o enfermedad de las arterias coronarias

Presión profunda en el tórax que puede o no irradiarse al brazo o la mandíbula, a menudo desencadenada por el esfuerzo físico

A menudo en personas con factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria

Electrocardiografía

Prueba de estrés

En ocasiones, cateterismo cardíaco

Reagudización de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

A menudo tos que puede o no acompañarse de esputos (productiva o no productiva)

Sibilancias y espiración con los labios fruncidos

Pacientes que ya padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Exploración por un médico

A veces, radiografía de tórax

Neumonía

Fiebre, sensación de enfermedad y tos productiva

Aparición repentina de dolor torácico agudo con la respiración profunda

Auscultación de ciertos sonidos respiratorios anormales

Radiografía de tórax

Crónica (presente durante muchas semanas al año)

Anemia

Sensación de falta de aire durante el esfuerzo, que evoluciona a falta de aire en reposo

Exploración pulmonar y niveles de oxígeno en sangre normales

Hemograma completo

Enfermedad pulmonar intersticial

Auscultación de sonidos pulmonares anormales, llamados crepitantes

TC de tórax de alta resolución

Enfermedad pulmonar obstructiva

Antecedentes de tabaquismo intenso, tórax en barril, y dificultad para mover el aire dentro y fuera de los pulmones

Por lo general, en personas que ya tienen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Radiografía de tórax

Pruebas de función pulmonar (cuando el episodio de disnea haya remitido)

Desacondicionamiento físico

Falta de aire únicamente al hacer esfuerzos

En personas de edad avanzada con un estilo de vida sedentario

Exploración por un médico

Derrame pleural (líquido en la cavidad torácica)

En ocasiones, antecedentes de cáncer, insuficiencia cardíaca, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, o neumonía aguda

Radiografía de tórax

A menudo TC de tórax y toracocentesis

Enfermedad pulmonar restrictiva

Disnea progresiva en personas con exposición conocida a irritantes inhalados en el trabajo (exposición ocupacional) o con un trastorno del sistema nervioso

Radiografía de tórax

Pruebas de función pulmonar (cuando el episodio de disnea haya remitido)

Angina estable o enfermedad de las arterias coronarias

Presión profunda en el tórax que puede o no irradiarse al brazo o la mandíbula, a menudo desencadenada por el esfuerzo físico

A menudo en personas con factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria

Electrocardiografía

Prueba de estrés

En ocasiones, cateterismo cardíaco

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Casi siempre se mide el nivel de oxígeno en sangre y, a menos que los síntomas sean claramente un leve brote de una enfermedad crónica ya diagnosticada, se realiza una radiografía de tórax.

El asma también puede ser una causa subaguda de disnea.

§La insuficiencia cardíaca también puede ser causa de disnea crónica.

EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica TC = tomografía computarizada.

Pruebas complementarias

Para ayudar a determinar la gravedad del problema, se miden los niveles de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría). Por lo general, también se realiza una radiografía de tórax a menos que parezca claramente un brote poco importante de una enfermedad crónica ya diagnosticada como asma o insuficiencia cardíaca. La radiografía de tórax puede mostrar un pulmón colapsado, neumonía y muchas otras anomalías pulmonares y cardíacas. En la mayoría de los adultos, se realiza una electrocardiografía (ECG) para descartar que el flujo de sangre al corazón sea inadecuado.

En función de los hallazgos de la exploración se realizan otras pruebas (ver Algunas causas y características de la sensación de falta de aire). Se realizan pruebas para evaluar cómo funcionan los pulmones (pruebas de función pulmonar) cuando la exploración sugiere un trastorno pulmonar pero la radiografía de tórax no proporciona un diagnóstico. Las pruebas de función pulmonar pueden medir el grado de restricción o de obstrucción, así como la capacidad de los pulmones para transportar el oxígeno desde el aire hasta la sangre. Una enfermedad pulmonar puede combinar restricción y obstrucción, así como un transporte anormal del oxígeno.

En las personas con riesgo moderado o alto de embolia pulmonar, se llevan a cabo pruebas de diagnóstico por la imagen especializadas, como la angiografía por tomografía computarizada (TC) o la gammagrafía de ventilación/perfusión. Si el riesgo de embolia es bajo se puede realizar una determinación del dímero-d en sangre. Esta prueba ayuda a confirmar o descartar una trombosis. Para detectar y estudiar más en profundidad la presencia de anemia, problemas cardíacos, ciertas patologías específicas del pulmón e insuficiencia renal serían necesarias otras pruebas diagnósticas.

Tratamiento

El tratamiento de la disnea va dirigido a la causa que la provoca. En pacientes con niveles bajos de oxígeno en sangre es necesario administrar oxígeno suplementario mediante cánulas nasales o mascarilla facial. En los casos más graves, especialmente si el paciente no puede respirar con suficiente profundidad y rapidez, se pueden utilizar sistemas de ventilación mecánica administrada mediante un tubo que se introduce en la tráquea, o bien a través de una mascarilla ajustada sobre la cara.

Para reducir la ansiedad y el malestar causados por la disnea en pacientes con diversos trastornos, que incluyen el infarto cardíaco, la embolia pulmonar y enfermedades terminales, se puede administrar morfina por vía intravenosa.

Conceptos clave

  • La dificultad respiratoria (disnea) generalmente está producida por enfermedades pulmonares o del corazón.

  • En personas afectadas por una enfermedad pulmonar crónica (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o cardíaca (como la insuficiencia cardíaca), la causa más común de la disnea es una reagudización de la enfermedad crónica, aunque estas personas también pueden desarrollar un nuevo problema (como un infarto) que aumente o cause la disnea.

  • Los afectados por disnea en reposo, disminución del nivel de consciencia o confusión deben acudir inmediatamente al hospital para una evaluación urgente.

  • Para determinar la gravedad del problema, se miden los niveles de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría).

  • La evaluación médica intenta determinar si existe un suministro inadecuado de sangre y oxígeno al corazón (isquemia miocárdica) o una embolia pulmonar, pero con frecuencia los síntomas de estos trastornos son inespecíficos.

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