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Sibilancias

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor of Medicine and Director, Adult Cystic Fibrosis Program, Johns Hopkins University School of Medicine

Las sibilancias son sonidos agudos (como silbidos) que se producen durante la respiración cuando las vías respiratorias están parcialmente bloqueadas.

Sibilancias

Fichero de audio cortesía de David W. Cugell, MD.

Causas

Las sibilancias son consecuencia de un estrechamiento o una obstrucción parcial en cualquier punto de las vías respiratorias. El estrechamiento de las vías respiratorias puede ser generalizado (como en el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y algunas reacciones alérgicas graves), o localizado (por ejemplo, en el caso de un tumor o un cuerpo extraño alojado en las vías respiratorias).

Causas frecuentes

En general, las causas más frecuentes son:

Causas menos frecuentes

Pueden aparecer sibilancias en otros trastornos que afectan a las vías respiratorias de pequeño calibre, incluyendo insuficiencia cardíaca, reacción alérgica grave (anafilaxia), e inhalación de una sustancia tóxica. La aparición de sibilancias causada por la insuficiencia cardíaca se llama asma cardíaca.

En ocasiones, personas por lo demás sanas presentan sibilancias durante un ataque de bronquitis aguda. En los niños, las sibilancias pueden estar producidas por bronquiolitis (infección de las vías respiratorias inferiores) o por la aspiración de un objeto extraño (ver Algunas causas y características de las sibilancias).

Valoración

Cuando un paciente sufre dificultad respiratoria grave (distrés respiratorio) la evaluación y el tratamiento se deben realizar al mismo tiempo.

La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la valoración de un médico y a saber qué esperar durante la evaluación.

Signos de alarma

En los pacientes con sibilancias, los siguientes síntomas son motivo de especial preocupación:

  • Dificultad para respirar, debilidad progresiva al realizar esfuerzos respiratorios, o disminución del nivel de consciencia

  • Hinchazón de la cara y la lengua

Cuándo acudir al médico

Los pacientes con signos de alarma o dificultad respiratoria deben acudir al servicio de urgencias del hospital de inmediato, en ambulancia si es necesario. Si las sibilancias son intermitentes, y el paciente no tiene sensación de falta de aire puede esperar generalmente un día o dos.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico y, a continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren una causa así como las pruebas complementarias que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de las sibilancias).

El médico determina si es la primera vez que el paciente presenta sibilancias o si ya las había tenido antes. Si el paciente ya ha tenido sibilancias previamente, evalúa si los síntomas actuales son diferentes en su naturaleza o gravedad.

Para el diagnóstico son factores importantes:

  • Si las sibilancias empezaron de repente o gradualmente

  • Si el cuadro es intermitente

  • Si alguna situación (como una infección respiratoria superior, la exposición a un alérgeno, determinadas estaciones del año, el aire frío, el ejercicio o la alimentación en los bebés) lo desencadenan o empeoran

Otros síntomas que pueden orientar el diagnóstico incluyen dificultad respiratoria, fiebre, tos y producción de esputos. El médico pregunta sobre los antecedentes de tabaquismo activo o pasivo.

Durante la exploración física, se registran la temperatura y la frecuencia cardíaca y respiratoria. Así mismo se observa si existen signos de dificultad respiratoria y se examinan los pulmones, en concreto la entrada y salida del aire, y si las sibilancias afectan a la totalidad de los pulmones o solo a alguna parte. Habitualmente la auscultación con un fonendoscopio permite al médico detectar las sibilancias. Las sibilancias intensas se pueden oír fácilmente incluso sin fonendoscopio. Para escuchar las sibilancias débiles, puede ser necesario que el paciente espire de manera forzada mientras el médico ausculta con el fonendoscopio. En los fumadores, la persistencia de sibilancias en una zona localizada puede deberse a un cáncer de pulmón. También se explora el corazón, la nariz y la garganta, las extremidades, las manos, los pies y la piel.

Algunas causas y características de las sibilancias

Causas

Características comunes*

Pruebas

Tos

En ocasiones síntomas de una infección del tracto respiratorio superior (como congestión nasal)

Habitualmente no existen antecedentes de un trastorno pulmonar

Exploración por un médico

Reacciones alérgicas

Sibilancias que comienzan repentinamente, por lo general en los primeros 30 minutos tras la exposición a un alérgeno conocido o potencial, como el polen

A menudo, nariz congestionada, urticaria, picor en los ojos y estornudos

Exploración por un médico

Por lo general, antecedentes de asma

Sibilancias que se inician de forma espontánea o después de la exposición a estímulos específicos (como el polen u otro alérgeno, una infección del tracto respiratorio superior, el frío o el ejercicio)

Exploración por un médico

En ocasiones una o más de las siguientes pruebas:

  • Pruebas para evaluar cómo funcionan los pulmones (pruebas de función pulmonar)

  • Medición del flujo-pico respiratorio (la rapidez con que se puede expulsar el aire)

  • Medición de la función pulmonar antes y después del ejercicio o de la administración de metacolina (un fármaco que estrecha las vías respiratorias)

  • A veces, administración de broncodilatadores (medicamentos que dilatan las vías respiratorias) para ver si los síntomas desaparecen

Bronquiolitis (infección del tracto respiratorio inferior)

En niños menores de 18 meses de edad

Habitualmente de noviembre a abril en el hemisferio norte

Generalmente síntomas de una infección del tracto respiratorio superior (como congestión nasal y fiebre) y respiración rápida

Exploración por un médico

Reagudización de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

En personas de mediana edad o mayores

Pacientes que ya padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Habitualmente antecedentes de tabaquismo intenso

Dificultad para respirar

Radiografía de tórax

Pruebas de función pulmonar

Fármacos (como los inhibidores de la ECA, betabloqueantes, ácido acetilsalicílico y otros AINEs)

En personas que han comenzado recientemente a utilizar un medicamento nuevo, con mayor frecuencia en aquellos con antecedentes de obstrucción de las vías respiratorias (como ocurre en el asma)

Exploración por un médico

Sibilancias al inspirar y espirar, especialmente en personas con factores de riesgo o signos de cáncer (por ejemplo, antecedentes de tabaquismo, sudoración nocturna, pérdida de peso y tos con sangre)

Radiografía de tórax o TC pulmonar

Aspiración de un cuerpo extraño

Sibilancias o tos de tono agudo que comienzan de repente (por lo general en bebés o niños pequeños) sin ningún síntoma de una infección del tracto respiratorio superior, fiebre u otros síntomas de enfermedad

Radiografía de tórax o TC pulmonar

Broncoscopia

ERGE con reflujo repetido del contenido del estómago hacia los pulmones (aspiración crónica)

Sibilancias crónicas o recurrentes

A menudo, dolor ardiente en el pecho (ardor) o el abdomen que tiende a empeorar después de comer ciertos alimentos, durante el ejercicio, o cuando se está acostado

Un sabor amargo, sobre todo al despertar

Ronquera

Tos que se produce a mitad de la noche o por la mañana temprano

Ausencia de síntomas de infección respiratoria o alergia

A veces, solo la exploración médica

En ocasiones administración de medicamentos que suprimen el ácido, como los antihistamínicos (H2) o inhibidores de la bomba de protones, para ver si los síntomas desaparecen

A veces, se introduce un tubo flexible de visualización en el esófago y el estómago (endoscopia)

En ocasiones, se coloca un sensor en el esófago para controlar la acidez (pH) durante 24 horas

Por lo general, hinchazón (edema) en las piernas

Dificultad respiratoria que empeora cuando se está acostado o que aparece 1 a 2 horas después de quedarse dormido

Auscultación pulmonar que sugiere la presencia de líquido en los pulmones

Radiografía de tórax

A veces un análisis de sangre para medir una sustancia que se produce cuando hay sobrecarga del corazón llamada péptido natriurético cerebral (BNP)

En ocasiones, ecocardiografía

Inhalación de sustancias irritantes

Sibilancias que comienzan repentinamente después de la exposición a sustancias irritantes en el trabajo (exposición ocupacional) o tras el uso inadecuado de productos de limpieza

Exploración por un médico

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Se suele medir el nivel de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría). A menos que los síntomas sean claramente un brote de una enfermedad crónica ya diagnosticada, se realiza una radiografía de tórax.

ECA = enzima convertidora de la angiotensina; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; TC = tomografía computarizada; ERGE = enfermedad por reflujo gastroesofágico; AINEs = fármacos anti-inflamatorios no esteroideos.

Pruebas complementarias

Las pruebas se realizan para evaluar la gravedad, determinar el diagnóstico e identificar complicaciones. Generalmente incluyen las siguientes:

  • Medición de los niveles de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría)

  • Radiografía de tórax (si el diagnóstico no está claro)

  • En ocasiones medición de los gases (oxígeno y dióxido de carbono) y de la acidez (pH) de la sangre procedente de una arteria (gasometría arterial)

  • En ocasiones pruebas para evaluar qué tal funcionan los pulmones (pruebas de función pulmonar)

Si es la primera vez que el paciente tiene sibilancias, la radiografía de tórax puede ayudar al diagnóstico. En pacientes con episodios de sibilancias persistentes, repetidos, o no diagnosticados puede ser necesario realizar pruebas de función pulmonar para ayudar a medir el grado de estrechamiento de la vía aérea y para evaluar los beneficios del tratamiento. Si el médico considera que la causa podría ser asma pero esto no se confirma con las pruebas de función pulmonar, puede pedir al paciente que realice ejercicio o puede administrarle un fármaco que ocasiona sibilancias en personas con asma. Si se produce una obstrucción de las vías respiratorias, se puede confirmar el diagnóstico de asma.

Si se sospecha que hay un tumor o un cuerpo extraño alojado en las vías respiratorias, se puede introducir un tubo flexible de visualización (broncoscopio) en su interior para identificar el problema y, en caso de que haya un objeto, extraerlo.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento es la resolución del trastorno subyacente.

Los broncodilatadores (que ensanchan las vías respiratorias), como el salbutamol (albuterol) inhalado, pueden aliviar las sibilancias. Los corticoesteroides orales administrados durante 1 o 2 semanas, ayudan a aliviar las crisis agudas de sibilancias si éstas se deben al asma o a una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El control a largo plazo de las sibilancias persistentes causadas por asma puede requerir corticoesteroides inhalados, estabilizadores de los mastocitos y antagonistas del receptor de leucotrienos (ver Fármacos de uso común en el tratamiento del asma).

Los afectados con una reacción alérgica grave se tratan con antihistamínicos (como difenhidramina) por vía intravenosa, corticoesteroides (como la metilprednisolona), salbutamol (albuterol) nebulizado, y epinefrina inyectada bajo la piel (vía subcutánea).

Conceptos clave

  • El asma es la causa más común, aunque no todos los cuadros de respiración sibilante están causados por el asma.

  • Las sibilancias que comienzan repentinamente en personas sin un trastorno pulmonar pueden ser debidas a la aspiración de un cuerpo extraño o una sustancia tóxica, a una reacción alérgica, o a insuficiencia cardíaca.

  • Las pruebas de función pulmonar pueden identificar y cuantificar el estrechamiento de las vías respiratorias.

  • Los broncodilatadores inhalados pueden ayudar a aliviar las sibilancias, pero también se debe tratar el trastorno que causa las sibilancias.

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