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Derrame pleural

Por Richard W. Light, MD, Vanderbilt University Medical Center

El derrame pleural es la acumulación anómala de líquido en el espacio pleural (el área entre las dos capas de la fina membrana que recubre los pulmones, ver Introducción a los trastornos pleurales y del mediastino).

  • Se puede acumular líquido en el espacio pleural como consecuencia de un gran número de trastornos, como infecciones, tumores, traumatismos, insuficiencia cardíaca o hepática, coágulos de sangre en los vasos sanguíneos del pulmón (embolia pulmonar) o fármacos.

  • Los síntomas pueden incluir dificultad respiratoria y dolor torácico, especialmente al respirar y toser.

  • El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax, análisis del líquido en el laboratorio y, a menudo, angiografía con tomografía computarizada.

  • Mediante un tubo insertado en el tórax se evacuan grandes cantidades de líquido.

Normalmente, las dos capas de la pleura solo están separadas por una fina capa de líquido. Puede acumularse una cantidad excesiva de líquido por varios motivos, tales como insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, neumonía o cáncer.

Tipos de líquido

Dependiendo de la causa, el líquido puede ser:

  • Rico en proteínas (exudado)

  • Acuoso (trasudado)

Esta distinción permite al médico determinar la causa. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca (ver Insuficiencia cardíaca) y la cirrosis (ver Cirrosis del higado) son causas comunes de líquido acuoso en el espacio pleural. La neumonía (ver Introducción a la neumonía), el cáncer (ver Introducción al cáncer), y las infecciones víricas son causas comunes de derrame pleural con líquido exudativo.

La sangre en el espacio pleural (hemotórax) suele ser consecuencia de una herida en el tórax. En raras ocasiones, la ruptura de un vaso sanguíneo dentro del espacio pleural o una zona dilatada de la aorta (aneurisma aórtico) provocan la entrada de sangre en dicho espacio.

El pus en el espacio pleural (empiema) puede acumularse cuando una neumonía o absceso pulmonar se extienden hasta ese espacio. El empiema también puede complicar una infección debida a heridas en el tórax, cirugía de tórax, desgarro en el esófago o absceso en el abdomen.

El líquido linfático (lechoso) en la cavidad pleural (quilotórax) es producido por una lesión en el principal conducto linfático del tórax (conducto torácico) o por la obstrucción del conducto debida a un tumor.

La presencia de orina en el espacio pleural (urinotórax) es poco común y puede acumularse si los tubos que drenan la orina desde los riñones (uréteres) están bloqueados.

La presencia de un líquido con un alto contenido en colesterol en el espacio pleural es consecuencia de un derrame pleural de larga evolución, como el que se produce en la tuberculosis o la artritis reumatoide.

Síntomas

Muchas personas con derrame pleural no tienen ningún síntoma en absoluto. Los síntomas más frecuentes, independientemente del tipo de líquido en el espacio pleural o su causa, son la dificultad respiratoria y el dolor torácico. El dolor torácico es, por lo general, de un tipo llamado dolor pleural (también denominado pleuresía o pleuritis). Puede aparecer solo cuando la persona respira profundamente o tose, o puede sentirse continuamente y empeorar con la respiración profunda y la tos. El dolor se siente habitualmente en la pared torácica, justo sobre el lugar de la inflamación. Sin embargo, se puede referir dolor también (o solo) en la región superior del abdomen o el cuello y el hombro (ver figura ¿En qué consiste el dolor referido?). La pleuresía puede ser causada por otros trastornos, además del derrame pleural.

El dolor pleurítico debido a derrame pleural desaparece a medida que el líquido se acumula. Grandes cantidades de líquido causan dificultad en la expansión de uno o ambos pulmones al respirar, lo que provoca ahogo.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax

  • A veces los análisis de laboratorio de una muestra del líquido

  • Angiografía con tomografía computarizada (TC)

El primer paso para establecer el diagnóstico es la presencia de líquido en el espacio pleural, que puede determinarse mediante una radiografía de tórax. Sin embargo, es posible que en una radiografía de tórax no se detecten cantidades pequeñas de líquido.

La ecografía puede ayudar a los médicos a localizar una pequeña acumulación de líquido.

Los médicos pueden realizar una toracocentesis(ver Toracocentesis). En este procedimiento, se extrae, mediante una aguja, una muestra de líquido para su análisis. El aspecto del líquido puede ayudar a determinar la causa del derrame. Ciertas pruebas de laboratorio evalúan la composición del líquido y determinan la presencia de bacterias, incluida la bacteria causante de la tuberculosis. La muestra también sirve para establecer el número y tipo de células y la presencia de células cancerígenas.

Si estas pruebas no permiten identificar la causa del derrame, pueden realizarse otras.

La angiografía por tomografía computarizada (TC) muestra más claramente el pulmón y el líquido y puede revelar la presencia de una neumonía, una embolia pulmonar, una masa en el mediastino, un absceso pulmonar o un tumor que podrían ser la causa de la acumulación de fluido. Para hacer una angiografía por TC es necesario que la persona aguante la respiración durante 24 segundos.

Si todavía parece posible un diagnóstico grave, los médicos pueden introducir un tubo de observación en el tórax (lo que se denomina toracoscopia). En ciertas ocasiones, los médicos necesitan obtener una muestra de la pleura y/o del pulmón. En alrededor del 20% de las personas con derrame pleural, la causa no se encuentra después de realizar las pruebas preliminares, y en algunas no se descubre jamás, ni siquiera después de numerosas pruebas.

Tratamiento

  • Tratamiento del trastorno que causa el derrame pleural

  • Drenaje de grandes derrames pleurales

Puede que un derrame pleural leve no requiera tratamiento, aunque debe tratarse el trastorno subyacente. A veces se administran analgésicos a la persona afectada hasta que se le realiza un drenaje o el líquido o se drena por sí solo.

Los derrames pleurales más extensos, especialmente aquellos que producen dificultad respiratoria, pueden requerir un drenaje. Por lo general, el drenaje alivia el ahogo de forma espectacular. A menudo, el líquido se extrae mediante toracocentesis. Se anestesia la zona de piel situada entre las dos costillas inferiores y luego se introduce suavemente una pequeña aguja a la profundidad necesaria para alcanzar el líquido. A través de la aguja se dirige un catéter fino hasta llegar al líquido, con lo que se minimiza la posibilidad de perforar el pulmón y producir un neumotórax. Aunque la toracocentesis se practica a efectos diagnósticos, los médicos pueden extraer sin peligro hasta 1,5 L de líquido de una vez mediante esta técnica.

Cuando se necesita extraer una gran cantidad de líquido, se introduce un tubo (sonda torácica) a través de la pared del tórax. Tras insensibilizar la zona con anestesia local, los médicos introducen un tubo de plástico en el interior del tórax, entre dos costillas. A continuación, se conecta el tubo a un sistema de drenaje sellado que impide el paso de aire al espacio pleural. Después se realiza una radiografía de tórax para controlar la posición del tubo. El drenaje se puede obstruir si el tubo torácico no se coloca correctamente o se dobla. Cuando el líquido es muy espeso o está lleno de coágulos, el procedimiento puede resultar ineficaz.

Derrames causados por neumonía

Cuando la acumulación de líquido se debe a neumonía, se necesitan antibióticos intravenosos. Los médicos también suelen tomar una muestra de líquido para examinar. Si el fluido analizado es pus o presenta ciertas características, será necesario drenarlo, generalmente con un tubo torácico. El drenaje es más difícil si el líquido se encuentra en compartimientos separados por las cicatrices que se han desarrollado en el espacio pleural. A veces, los fármacos denominados fibrinolíticos, juntamente con otro fármaco, la dornasa alfa, que ayuda a disminuir el espesor de los derrames densos, se instilan en el espacio pleural para ayudar al drenaje, lo cual puede evitar la necesidad de intervención quirúrgica. (Para ser eficaces, se deben utilizar los dos fármacos fibrinolíticos y la alfa dornasa.)

Si se requiere cirugía, puede llevarse a cabo mediante el uso de un procedimiento denominado desbridamiento toracoscópico asistido por video, o mediante una incisión en la pared torácica (toracotomía). Durante la cirugía, cualquier excrecencia gruesa de material fibroso sobre la superficie pulmonar es extraída para permitir al pulmón expandirse con normalidad.

Derrames causados por cáncer

La acumulación de líquido causada por cáncer de pleura puede ser difícil de tratar, ya que a menudo el líquido se acumula de nuevo rápidamente. El drenaje y la administración de fármacos que impiden el crecimiento tumoral evitan, a veces, la acumulación ulterior de líquido. Se deja instalado en el tórax un pequeño tubo para que el líquido pueda ser evacuado periódicamente a botellas de vacío. Pero si el líquido se sigue acumulando, puede ser necesario sellar el espacio pleural (pleurodesis). Para la pleurodesis, se evacúa todo el líquido mediante un tubo, que se utiliza con posterioridad para introducir en dicho espacio un irritante pleural, como, por ejemplo, una solución de doxiciclina, bleomicina o una mezcla de talco. La sustancia irritante sella las dos capas de la pleura, de modo que no queda espacio para que se siga acumulando el líquido. La pleurodesis también puede llevarse a cabo mediante toracoscopia.

Quilotórax

El tratamiento del quilotórax está dirigido a la eliminación de fugas o escapes del conducto linfático. Dicho tratamiento consiste en cirugía, quimioterapia o radioterapia contra el tumor que esté obstruyendo el flujo linfático.

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