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Cáncer de pulmón

Por Anne S. Tsao, MD, Director, Mesothelioma Program; Director, Thoracic Chemo-radiation Program, Department of Thoracic/Head & Neck Medical Oncology, Division of Cancer Medicine, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center

  • El hábito de fumar cigarrillos es la causa más frecuente de cáncer de pulmón.

  • La tos persistente o un cambio en las características de una tos crónica son síntomas comunes.

  • Las radiografías de tórax pueden detectar la mayoría de los cánceres de pulmón, pero son necesarias otras pruebas de diagnóstico por la imagen y biopsias.

  • Para tratar el cáncer de pulmón pueden utilizarse cirugía, quimioterapia, agentes dirigidos a dianas específicas y radioterapia.

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer tanto en hombres como en mujeres. Se produce con mayor frecuencia entre los 45 y los 70 años de edad, y se ha hecho más prevalente en mujeres en las últimas décadas debido a su creciente incorporación al hábito de fumar cigarrillos en los últimos años.

El cáncer que se origina a partir de células pulmonares se denomina cáncer pulmonar primario. El cáncer pulmonar primario puede iniciarse en las vías respiratorias que se ramifican a partir de la tráquea para ventilar los pulmones (bronquios) o en los pequeños sacos aéreos del pulmón (alvéolos). El cáncer puede también extenderse (metastatizar) al pulmón desde otras partes del organismo (con mayor frecuencia desde las mamas, el colon, la próstata, los riñones, la glándula tiroidea, el estómago, el cuello del útero, el recto, los testículos, los huesos o la piel).

Hay 2 categorías principales de cáncer de pulmón primario:

  • Carcinoma pulmonar no microcítico: Alrededor de un 85 a 87% de los cánceres de pulmón se encuentran en esta categoría. Este cáncer, a veces denominado, por influencia del inglés, carcinoma pulmonar de células no pequeñas, crece más lentamente que el carcinoma pulmonar microcítico (o de células pequeñas). Sin embargo, aproximadamente el 40% de las personas diagnosticadas presentan un cáncer que ya se ha diseminado a otras partes del organismo, fuera del tórax. Los tipos más frecuentes de carcinoma pulmonar no microcítico son el carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide), el adenocarcinoma y el carcinoma macrocítico (o de células grandes).

  • Carcinoma pulmonar microcítico: Este cáncer, a veces también denominado carcinoma de células en avena, representa entre un 13% y un 15% de todos los cánceres pulmonares. Es muy agresivo y se extiende rápidamente. La mayoría de las personas, en el momento en que son diagnosticadas, presentan ya un cáncer que ha metastatizado a otras partes del organismo.

Los cánceres de pulmón poco comunes incluyen:

  • Tumores carcinoides bronquiales, que pueden ser cancerosos o no cancerosos

  • Carcinomas de las glándulas bronquiales

  • Linfomas (cánceres del sistema linfático)

Muerte por cáncer de pulmón

Entre los cánceres, el cáncer de pulmón es la causa más común de muerte tanto en hombres como en mujeres. El número de muertes por cáncer de pulmón ha ido disminuyendo en hombres, mientras que en mujeres parece estabilizarse o disminuir, después de haber ido en aumento durante varias décadas. Estas tendencias reflejan una disminución en el número de fumadores en los últimos 30 años. En 2013, se estima que más de 159 480 personas habrán muerto de cáncer de pulmón, unos 87 260 hombres y 72 220 mujeres. Esta cifra representa aproximadamente el 28% del total de muertes por cáncer.

Causas

Fumar cigarrillos es la principal causa de cáncer, y representa aproximadamente el 85% de todos los casos de cáncer de pulmón. Alrededor del 10% del total de fumadores (incluidos los ex-fumadores) acaban desarrollando cáncer de pulmón, y tanto el número de cigarrillos fumados como el número de años fumando parecen estar correlacionados con el incremento del riesgo. En las personas que dejan de fumar, el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón disminuye, pero los ex-fumadores tendrán siempre un riesgo más alto de desarrollar cáncer de pulmón que las personas que nunca han fumado.

Entre un 15% y un 20% de las personas que desarrollan cáncer de pulmón nunca han fumado o han fumado muy poco. En estas personas, se desconoce la razón por la que desarrollan cáncer de pulmón, pero podría ser debido a ciertas mutaciones genéticas. Otros posibles factores de riesgo son la contaminación atmosférica, la exposición al humo de cigarro, la exposición pasiva al humo de cigarrillos y la exposición a carcinógenos, como asbesto, radiación, radón, arsénico, cromatos, níquel, éteres clorometílicos, hidrocarburos policíclicos aromáticos, gas mostaza, emisiones de estufas de carbón: la exposición a dichas fuentes puede darse en el puesto de trabajo. Otro factor de riesgo es la utilización exclusiva de chimeneas para cocinar o como método de calefacción. El riesgo de contraer cáncer de pulmón es mayor en las personas que están expuestas a estas sustancias y, además, fuman cigarrillos.

En raras ocasiones se desarrollan cánceres de pulmón, especialmente adenocarcinoma y carcinoma bronquioloalveolar (un tipo de adenocarcinoma), en personas cuyos pulmones presentan cicatrices causadas por otros trastornos pulmonares, como la tuberculosis.

Además, los fumadores que toman suplementos de beta-caroteno pueden tener un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón.

¿Sabías que...?

  • Aunque fumar causa la mayoría de los casos, las personas que nunca han fumado también pueden padecer cáncer de pulmón.

Síntomas

Los síntomas del cáncer de pulmón dependen de su tipo, de su localización y de la manera como se extiende. Uno de los síntomas más frecuentes es una tos persistente o, en personas que tienen tos crónica, un cambio en las características de la tos. Algunas personas expectoran sangre o esputo manchado con sangre (hemoptisis, ver Tos con sangre (hemoptisis)). En raras ocasiones, el cáncer de pulmón crece en un vaso sanguíneo subyacente y causa una hemorragia grave. Otros síntomas adicionales no específicos de cáncer de pulmón son pérdida de apetito, pérdida de peso, cansancio, dolor torácico y debilidad.

Complicaciones

El cáncer de pulmón puede provocar sibilancias debido al estrechamiento de la vía respiratoria afectada. La obstrucción de una vía respiratoria por un tumor puede dar lugar al colapso de la parte del pulmón ventilada por esa vía, afección denominada atelectasia (ver Atelectasia). Otras consecuencias de la obstrucción de una vía respiratoria son dificultad respiratoria (disnea) y neumonía, que puede evolucionar con tos, fiebre y dolor torácico. Cuando el tumor crece en el interior de la pared torácica, puede causar un dolor torácico persistente que no logra aliviarse. En el espacio entre el pulmón y la pared torácica puede acumularse líquido que contiene células cancerosas (derrame pleural, ver Derrame pleural); la acumulación de una cantidad importante de líquido produce dificultad respiratoria. Si el cáncer se extiende por los pulmones, las concentraciones de oxígeno en la sangre disminuyen, lo que provoca dificultad respiratoria y, finalmente, hipertrofia del lado derecho del corazón con posible insuficiencia cardíaca (cor pulmonale, ver Cor pulmonale: un tipo de insuficiencia cardíaca causado por trastornos pulmonares).

El cáncer de pulmón puede afectar a ciertos nervios del cuello, haciendo que un párpado quede semiabierto, la pupila se contraiga y la transpiración en un lado de la cara quede reducida. Estos síntomas, en conjunto, se conocen como síndrome de Horner (ver Síndrome de Horner). El cáncer en la parte alta del pulmón puede afectar a los nervios que controlan el brazo, produciendo dolor, entumecimiento y pérdida de fuerza en el brazo o el hombro. Los tumores con esta localización suelen denominarse tumores de Pancoast. Si el tumor crece en los nervios de la zona central del tórax, puede resultar dañado el nervio de la laringe, lo que produce una voz ronca.

El cáncer de pulmón puede crecer en el esófago o cerca de él, haciendo difícil o dolorosa la deglución.

También puede crecer hacia el corazón o la región torácica media (mediastínica), lo que da lugar a anomalías en el ritmo cardíaco, obstrucción del flujo sanguíneo a través del corazón o aparición de líquido en el saco que envuelve el corazón (saco pericárdico).

El cáncer puede crecer hacia el interior de una de las grandes venas del tórax (la vena cava superior) o comprimirla; este trastorno se denomina síndrome de la vena cava superior. La obstrucción de la vena cava superior provoca reflujo sanguíneo en las otras venas de la parte superior del cuerpo. Las venas de la pared del tórax se agrandan. La cara, el cuello y la parte superior del tórax, incluidas las mamas, se inflaman y se enrojecen, causando dolor. La enfermedad también produce dificultad respiratoria, dolor de cabeza, visión borrosa, mareo y somnolencia. Estos síntomas suelen empeorar cuando la persona se inclina hacia adelante o se acuesta.

El cáncer de pulmón también puede propagarse por el torrente sanguíneo hacia otras partes del organismo, con mayor frecuencia hacia el hígado, el cerebro, las glándulas suprarrenales, la médula espinal o los huesos. La extensión del cáncer pulmonar puede ocurrir en la primera fase de la enfermedad, especialmente si se trata del cáncer pulmonar microcítico o de células pequeñas. Algunos síntomas, como dolor de cabeza, confusión, convulsiones y dolores óseos, pueden producirse antes de que cualquier otra anomalía pulmonar sea evidente, lo cual complica un diagnóstico precoz.

Los síndromes paraneoplásicos (ver Síndromes paraneoplásicos) son efectos causados por el cáncer que aparecen en sitios alejados del mismo, como nervios y músculos. Estos síndromes no tienen relación con el tamaño o la localización del cáncer pulmonar y no indican necesariamente que este se haya propagado más allá del tórax. La causa de estos síndromes está en las sustancias segregadas por el cáncer (como hormonas, citocinas y otras proteínas diversas).

Diagnóstico

Los médicos valoran la posibilidad de un cáncer de pulmón cuando el individuo, especialmente si es fumador, tiene accesos de tos persistente que empeoran, otros síntomas pulmonares (como dificultad respiratoria o expectoración de esputo teñido de sangre) o pérdida de peso. Generalmente, la primera prueba es un radiografía de tórax, que puede detectar la mayoría de los tumores pulmonares, aunque los más pequeños pueden pasar desapercibidos. A veces, una sombra detectada en una radiografía de tórax hecha con otra finalidad (como, por ejemplo, un estudio preoperatorio) proporciona el primer indicio, aunque este tipo de sombras no constituyen una prueba inequívoca de cáncer.

A continuación se puede realizar tomografía computarizada (TC). La TC puede mostrar patrones característicos que ayudan a realizar el diagnóstico. Pueden además mostrar pequeños tumores que no son visibles en las radiografías y revelar si los ganglios linfáticos del interior del tórax han aumentado de tamaño. Las técnicas más nuevas, como la tomografía por emisión de positrones (PET, ver Radiografías de tórax) y un cierto tipo de TC denominado TC helicoidal (espiral), están mejorando la capacidad de detectar pequeños cánceres. Los oncólogos (médicos especializados en el tratamiento de personas con cáncer) utilizan con frecuencia estudios de PET-TC, que combinan las tecnologías PET y TC en una sola máquina, para evaluar pacientes en los que se sospecha cáncer. También se puede utilizar la resonancia magnética nuclear (RMN) si las imágenes de TC o PET-TC no aportan suficiente información a los médicos.

Por lo general, se necesita un examen microscópico de tejido pulmonar procedente de la zona que puede ser cancerosa para confirmar el diagnóstico. A veces, una muestra de esputo expectorado puede proporcionar suficiente material para un examen (lo que se denomina citología de esputo). Si el cáncer ha causado un derrame pleural, la retirada y análisis del líquido puede ser suficiente. Por lo general, sin embargo, los médicos necesitan obtener una muestra de tejido directamente del tumor. Una manera frecuente de obtenerla es mediante broncoscopia. La vía aérea de la persona se observa directamente y se pueden obtener muestras del tumor (ver Broncoscopia). Si el cáncer está demasiado lejos de las vías respiratorias principales para ser alcanzado con un broncoscopio, normalmente se puede obtener una muestra insertando un instrumento a través de la piel. Este procedimiento se denomina biopsia percutánea. Algunas veces, solo se puede obtener una muestra mediante un procedimiento quirúrgico denominado toracotomía (ver La toracotomía). También se puede realizar una mediastinoscopia, en la cual se toman y examinan muestras de ganglios linfáticos del centro del tórax que han aumentado de tamaño (biopsia) para determinar si el aumento de tamaño se debe a una inflamación o a un cáncer.

Los médicos llevan a cabo pruebas genéticas en la muestra de tejido para ver si la causa del cáncer es una mutación cuyos efectos se puedan tratar con fármacos específicos.

Una vez que se ha identificado el cáncer con ayuda del microscopio, generalmente se realizan pruebas para determinar si se ha extendido. Se pueden realizar PET-TC y técnicas de imagen de la cabeza (TC o RMN cerebral) para determinar si el cáncer pulmonar se ha extendido, especialmente al hígado, las glándulas suprarrenales o el cerebro. Si no está disponible una PET-TC, se realiza TC de tórax, de abdomen y de pelvis y una gammagrafía ósea. Esta última puede mostrar que el cáncer se ha extendido a los huesos.

Los cánceres se clasifican por categorías en función del tamaño del tumor, si se ha extendido a los ganglios linfáticos cercanos o si se ha extendido a órganos distantes. Las diferentes categorías se utilizan para determinar el estadio del cáncer (ver Diagnóstico de cáncer: Estadificación). El estadio de un cáncer sugiere el tratamiento más adecuado y permite a los médicos estimar el pronóstico.

Cribado

Se están llevando a cabo ensayos clínicos para determinar el valor de las pruebas de cribado de detección del cáncer de pulmón en personas que no presentan ningún síntoma. Dichos ensayos utilizan radiografías de tórax, TC, análisis de esputo o todos estos métodos para intentar detectar el cáncer cuando aún se halla en un estadio temprano.

El cribado de toda la población no ha demostrado mejorar la supervivencia al cáncer de pulmón, y por ello no se recomienda la identificación sistemática en personas que no tienen factores de riesgo. Las pruebas pueden ser caras y causar una preocupación injustificada si producen resultados falsos positivos que determinan de forma errónea la presencia de un cáncer. También puede darse el caso contrario: una prueba de cribado que da un resultado negativo cuando existe realmente un cáncer.

El cribado de la población de alto riesgo, sin embargo, puede ser eficaz. Por esta razón, es importante intentar determinar con precisión el riesgo de una persona de sufrir un determinado cáncer antes de realizar pruebas de cribado (ver Diagnóstico de cáncer : Cribado). Las personas de mediana edad y de edad avanzada que fuman mucho o lo han hecho durante muchos años pueden beneficiarse del cribado. La TC anual con una técnica que utiliza cantidades de radiación inferiores a las habituales parece encontrar bastantes tipos de cáncer que se pueden curar y salvar vidas.

Prevención y tratamiento

La prevención del cáncer de pulmón incluye dejar de fumar (Fumar) y evitar la exposición a sustancias potencialmente cancerígenas (carcinógenas).

Los médicos utilizan diversos tratamientos, tanto para el cáncer de pulmón microcítico como para el no microcítico. Se puede emplear cirugía, quimioterapia y radioterapia, de forma individual o conjuntamente. La combinación precisa de tratamientos depende del tipo, localización y gravedad del cáncer, de si se ha extendido y del estado general de salud de la persona. Por ejemplo, en algunas personas con cáncer de pulmón no microcítico avanzado, el tratamiento incluye quimioterapia y radioterapia antes, después o en lugar de extirpación quirúrgica. Algunas personas con cáncer de pulmón no microcítico sobreviven significativamente más tiempo cuando son tratadas con quimioterapia, radioterapia o algunas de las terapias dirigidas más nuevas. Las terapias dirigidas incluyen fármacos, como ciertos agentes biológicos que atacan específicamente a los tumores pulmonares. Estudios recientes han identificado proteínas dentro de las células cancerosas y los vasos sanguíneos que nutren estas células. Estas proteínas pueden estar implicadas en la regulación y promoción del crecimiento y metástasis del cáncer. Se han diseñado fármacos que afectan específicamente a la expresión proteica anómala y potencialmente matan las células cancerígenas o inhiben su crecimiento. Los fármacos que se dirigen a estas anomalías incluyen bevacizumab, gefitinib, erlotinib, crizotinib, vemurafenib y dabrafenib. Estos fármacos se pueden usar en lugar de los medicamentos quimioterápicos habituales, en combinación con ellos o después de un tratamiento con fármacos antineoplásicos convencionales que no haya funcionado.

A veces se utiliza una terapia con láser, en la cual se emplea un láser para eliminar o reducir el tamaño de los tumores pulmonares. En algunas ocasiones puede utilizarse una corriente de alta energía (ablación por radiofrecuencia) o frío (crioablación) para destruir las células tumorales en personas que tienen tumores pequeños o no pueden someterse a cirugía.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento de elección para el cáncer pulmonar que no se ha diseminado más allá del pulmón (estadio temprano de la enfermedad). En general, la cirugía no se utiliza en la fase precoz del cáncer pulmonar microcítico, porque este cáncer agresivo requiere quimioterapia y radioterapia. La cirugía probablemente no será posible si el cáncer se ha propagado más allá de los pulmones, si está demasiado cerca de la tráquea o si el paciente presenta otras enfermedades graves (por ejemplo, enfermedades cardíacas o pulmonares).

Antes de la cirugía, se hacen pruebas de función pulmonar (ver Pruebas funcionales respiratorias (PFR)) para determinar si la cantidad de pulmón preservada será capaz, después de la intervención, de proporcionar una cantidad de oxígeno suficiente y mantener la función respiratoria. La cirugía no es posible cuando los resultados de la prueba confirman que la extirpación del tejido canceroso conlleva una inadecuada función respiratoria. La porción de pulmón que hay que extirpar la decide el cirujano y varía desde una pequeña parte de un lóbulo pulmonar hasta todo un pulmón.

A pesar de que los cánceres pulmonares microcíticos pueden extirparse quirúrgicamente, el resultado no siempre es la curación. La quimioterapia complementaria (coadyuvante) después de la cirugía puede aumentar la tasa de supervivencia. Se aplica en todo tipo de cánceres, excepto los pequeños.

En el caso de que un cáncer originado en otro lugar del organismo (por ejemplo, en el colon) se propague a los pulmones, la extirpación del tumor original se realiza antes de extirpar la lesión en el pulmón. Este procedimiento solo se recomienda en contadas ocasiones, y las pruebas deben mostrar que el cáncer no se ha propagado fuera de los pulmones.

Radioterapia

La radioterapia se utiliza tanto en los cánceres microcíticos como en los cánceres no microcíticos. Puede administrarse a personas que no quieren pasar por quirófano, no pueden ser sometidas a una intervención quirúrgica por presentar otros trastornos (como una enfermedad coronaria grave) o cuyo cáncer se ha propagado a estructuras cercanas como los ganglios linfáticos. Aunque la radioterapia se utiliza para tratar el cáncer, en algunas personas solo puede reducir parcialmente el tamaño del mismo o retrasar su crecimiento. La combinación de quimioterapia con radioterapia mejora aún más la supervivencia. En las personas con un cáncer de pulmón pequeño y que han respondido bien a la quimioterapia puede ser aconsejable la radioterapia craneal para evitar que el cáncer se propague al cerebro. Si el cáncer ya se ha diseminado al cerebro, la radioterapia cerebral suele utilizarse frecuentemente para reducir síntomas como cefalea, confusión y convulsiones. La radioterapia también es un procedimiento útil para controlar las complicaciones del cáncer de pulmón, como expectoración con sangre, dolor óseo, síndrome de la vena cava superior o compresión de la médula espinal.

Quimioterapia

La quimioterapia se utiliza tanto en el cáncer de pulmón no microcítico como en el microcítico. En el cáncer de pulmón microcítico, el tratamiento principal es la quimioterapia, en ocasiones asociada a radioterapia. Se prefiere este enfoque debido a que el cáncer de pulmón microcítico es agresivo y con frecuencia se ha extendido a partes distantes del organismo en el momento del diagnóstico. La quimioterapia puede prolongar la supervivencia en personas en quienes la enfermedad se encuentra en fase avanzada. Sin tratamiento, la supervivencia media es de solo 6 a 12 semanas.

En el cáncer pulmonar no microcítico, por lo general la quimioterapia también prolonga la supervivencia y trata los síntomas. En personas en las que se ha extendido a otras partes del organismo, la supervivencia media se incrementa a 9 meses con tratamiento. Las terapias dirigidas también pueden mejorar la supervivencia de pacientes con cáncer.

Otros tratamientos

Las personas con cáncer de pulmón a menudo necesitan tratamientos adicionales. Muchos de estos tratamientos, denominados tratamientos paliativos, tienen como objetivo mitigar los síntomas, más que curar el cáncer.

Dado que muchas personas afectadas de cáncer de pulmón sufren una disminución sustancial de la función pulmonar, estén o no bajo tratamiento, la oxigenoterapia (ver Tratamiento con oxígeno (oxigenoterapia)) y los broncodilatadores (fármacos que ensanchan las vías respiratorias) ayudan a respirar.

El dolor a menudo requiere tratamiento. Los opiáceos se utilizan a menudo para aliviar el dolor, pero pueden causar efectos secundarios, como estreñimiento, que también requieren tratamiento.

Pronóstico

El cáncer de pulmón tiene un mal pronóstico. En promedio, las personas con cáncer pulmonar no microcítico avanzado que no han recibido tratamiento sobreviven 6 meses. Incluso con tratamiento, las personas con cáncer de pulmón microcítico extendido o cáncer de pulmón no microcítico avanzado tienen un pronóstico especialmente malo, con una tasa de supervivencia de 5 años inferior al 1%. El diagnóstico precoz mejora la supervivencia. Las personas con cáncer pulmonar no microcítico temprano tienen una supervivencia de 5 años del 60 al 70%. Sin embargo, las personas que son tratadas de un cáncer de pulmón en estadio temprano y sobreviven, pero continúan fumando, tienen un alto riesgo de desarrollar otro cáncer de pulmón.

Los supervivientes deben hacerse revisiones regulares que incluyen radiografías de tórax y TC periódicas para asegurarse de que el cáncer no se ha reproducido. Por lo general, si el cáncer se reproduce, lo hace dentro de los 2 primeros años. Sin embargo, se recomiendan revisiones frecuentes durante los 5 años posteriores al tratamiento contra el cáncer de pulmón y realizar controles anuales durante el resto de la vida.

Dado que muchas personas fallecen por cáncer de pulmón, es necesario prever la atención de la enfermedad terminal. Los avances en el tratamiento del enfermo terminal, en especial, reconocer que es frecuente la presencia de ansiedad y dolor en personas con cáncer incurable de pulmón y que estos síntomas pueden aliviarse con fármacos adecuados, ha permitido a un número cada vez mayor de personas morir confortablemente en su propio domicilio, con prestación de servicios de cuidados paliativos o sin ellos (ver Decisiones que hay que tomar antes de la muerte).

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