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Úlcera gastroduodenal

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

Una úlcera gastroduodenal es una llaga circular u ovalada que aparece en el lugar donde se ha erosionado la mucosa gástrica o duodenal por la acción del ácido y los jugos digestivos del estómago.

  • Las úlceras gastroduodenales pueden producirse a causa de una infección por la bacteria Helicobacter pylori o por el uso de fármacos que debilitan la mucosa gástrica o duodenal.

  • El malestar causado por las úlceras tiende a ser intermitente.

  • El diagnóstico de la úlcera gastroduodenal se basa en los síntomas de dolor de estómago y en los resultados de la exploración del estómago con una sonda flexible de visualización (endoscopia alta).

  • Se administran antiácidos y otros fármacos para reducir el ácido gástrico y antibióticos para eliminar la bacteria Helicobacter pylori.

La úlcera penetra en la mucosa del estómago o del duodeno (la primera parte del intestino delgado). Las úlceras pueden variar en tamaño desde varios milímetros hasta varios centímetros. Las úlceras pueden aparecer a cualquier edad, incluso en la primera y segunda infancia, pero son más frecuentes entre los adultos de mediana edad. La gastritis puede evolucionar produciendo diversos tipos de úlceras.

Los nombres dados a úlceras específicas identifican su localización anatómica o las circunstancias bajo las cuales se desarrollan. Las úlceras duodenales, el tipo más frecuente de úlcera gastroduodenal, se producen en los primeros centímetros del duodeno. Las úlceras gástricas (estomacales), que son menos frecuentes, generalmente se sitúan en la curvatura menor gástrica. Cuando se ha extirpado parte del estómago quirúrgicamente, se pueden desarrollar úlceras de boca anastomótica en el punto donde el estómago restante ha sido reconectado al intestino. Las úlceras por estrés, como las formadas en la gastritis aguda por estrés, se pueden producir por el estrés derivado de enfermedades graves, quemaduras de la piel o lesiones. Las úlceras por estrés se producen en el estómago y el duodeno.

Causas

Las úlceras se desarrollan cuando las defensas y los mecanismos de reparación normales de la mucosa gástrica o duodenal se debilitan, haciendo más probable que sea dañada por el ácido gástrico.

Sin lugar a duda, las dos causas más frecuentes de las úlceras gastroduodenales son:

  • Infección del estómago por Helicobacter pylori

  • Uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

La infección por H. pylori está presente en el 50-70% de las personas con úlceras duodenales y en el 30-50% de las personas con úlceras gástricas. El uso de los AINE causa más del 50% de las úlceras gastroduodenales. Sin embargo, la mayoría de las personas que toman AINE no desarrollan úlceras gastroduodenales.

Las personas que fuman son más propensas a desarrollar úlcera gastroduodenal que las que no lo hacen, y además sus úlceras se curan más lentamente y es probable que reaparezcan. Aunque el alcohol aumenta la producción de ácido gástrico, beber cantidades moderadas de alcohol no parece causar úlceras ni retrasar su curación. Aunque el estrés psicológico puede incrementar la producción de ácido, no se ha encontrado correlación entre el estrés psicológico y las úlceras gastroduodenales.

Una causa poco frecuente de úlcera gastroduodenal es un tipo de cáncer que libera una hormona denominada gastrina, que ocasiona una producción excesiva de ácido (ver síndrome de Zollinger-Ellison: un cáncer estimulante del ácido). Los síntomas de úlceras cancerosas son muy similares a los de las úlceras no cancerosas. Sin embargo, las úlceras cancerosas normalmente no responden a los tratamientos que se utilizan para tratar las no cancerosas.

Aproximadamente entre el 50% y el 60% de los niños que sufren úlceras duodenales tienen antecedentes familiares de la enfermedad por úlcera gastroduodenal.

Síntomas

Los síntomas pueden variar según la localización de la úlcera y la edad del individuo. Por ejemplo, los niños y las personas de edad avanzada pueden no presentar los síntomas habituales o simplemente no presentar síntomas. En estas circunstancias, las úlceras se descubren únicamente cuando se desarrollan complicaciones.

El síntoma más frecuente de la úlcera gastroduodenal es un dolor entre leve y moderado. El dolor se describe típicamente como punzante, como una sensación de quemazón, dolor vago o molestias o, a veces, como una sensación de hambre, y por lo general se encuentra justo debajo del esternón. Suele aliviarse al ingerir alimentos o al tomar antiácidos. La úlcera típica tiende a cicatrizar y volver a aparecer. Por lo tanto, el dolor puede aparecer durante días o semanas, luego disminuir o desaparecer, y volver de nuevo cuando la úlcera reaparece. Sólo la mitad de las personas presentan síntomas característicos.

Los síntomas de úlcera duodenal tienden a seguir un patrón. El dolor está generalmente ausente cuando la persona se despierta, pero aparece a media mañana. El dolor suele aliviarse al tomar leche o comer (lo cual neutraliza el ácido en el estómago) o tomando antiácidos, pero por lo general vuelve a aparecer al cabo de 2 o 3 horas. Es frecuente que el dolor despierte a la persona durante la noche. Con frecuencia, el dolor aparece una o más veces al día a lo largo de un periodo de una a varias semanas y luego puede desaparecer sin tratamiento. Sin embargo, generalmente el dolor vuelve, a menudo durante los primeros 2 años y en ocasiones después de varios años. Es habitual que las personas afectadas sufran cada vez los mismos síntomas y, a menudo, por experiencia, saben cuándo es probable la reaparición del dolor (habitualmente en primavera y en otoño y también durante periodos de tensión).

Los síntomas de las úlceras gástricas, las úlceras de boca anastomótica y las úlceras por estrés no siguen ningún patrón, a diferencia de los de las úlceras duodenales. Comer puede aliviar el dolor temporalmente o puede causar dolor en vez de aliviarlo. Las úlceras gástricas algunas veces causan fibrosis e hinchazón (edema) de los tejidos que conectan con el intestino delgado, lo que puede impedir que la comida salga del estómago con facilidad. Esto último causa distensión, náuseas o vómitos después de comer.

Las complicaciones de las úlceras gastroduodenales, como la hemorragia o la perforación, se acompañan de síntomas de tensión arterial baja, como mareo y desmayo.

Complicaciones

La mayoría de las úlceras gastroduodenales pueden curarse sin complicaciones. Sin embargo, en algunos casos, las úlceras gastroduodenales pueden ocasionar complicaciones que comprometen la vida del paciente, como por ejemplo:

  • Penetración

  • Perforación

  • Hemorragia (sangrado)

  • Obstrucción (bloqueo)

  • Neoplasias

Penetración

Una úlcera puede traspasar (penetrar) la pared muscular del estómago o del duodeno (el primer segmento del intestino delgado) y continuar hacia un órgano adyacente, como el hígado o el páncreas. Esta penetración causa un dolor intenso, punzante y persistente, que puede notarse en otra zona del cuerpo distinta de la zona afectada. Por ejemplo, la espalda puede doler cuando una úlcera duodenal penetra en el páncreas. El dolor puede acentuarse cuando la persona cambia de postura. Los médicos indican pruebas de diagnóstico por la imagen como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) para diagnosticar penetraciones. Si los fármacos no cicatrizan la úlcera, puede ser necesaria la cirugía.

Perforación

Las úlceras de la cara anterior del duodeno o, menos frecuentemente, del estómago, pueden traspasar la pared muscular, creando una abertura (perforación) hacia el espacio libre en la cavidad abdominal. El dolor resultante es repentino, intenso y constante. El dolor irradia rápidamente a todo el abdomen. La persona puede sentir dolor en uno o ambos hombros. Las inspiraciones profundas y los cambios de postura empeoran el dolor, por lo que, con frecuencia, la persona intenta quedarse muy quieta. El abdomen es doloroso a la palpación, y el dolor empeora cuando el médico presiona profundamente y luego, de repente, libera la presión. (Los médicos lo denominan «dolor de rebote»).

Los síntomas pueden ser de menor intensidad en las personas de mayor edad, en quienes toman corticoesteroides o inmunosupresores o en individuos muy enfermos. La fiebre indica una infección en la cavidad abdominal. Si el trastorno no se trata, puede producirse un choque. Se realizan radiografías o TC para ayudar a realizar el diagnóstico. Esta situación urgente (denominada abdomen agudo) requiere cirugía inmediata y antibióticos por vía intravenosa.

Hemorragia

La pérdida de sangre (hemorragia) es una complicación frecuente de las úlceras incluso cuando no son dolorosas. Los síntomas de una úlcera hemorrágica pueden ser un vómito de sangre de color rojo brillante o con restos de sangre de color pardo rojizos, parcialmente digeridos, que parecen posos de café (hematemesis), y la presencia de heces negras alquitranosas (melena) o bien heces con evidente presencia de sangre (hematoquecia o rectorragia). La pérdida de sangre también puede causar debilidad, una disminución en la presión arterial cuando la persona se pone de pie, sudoración, sed y desmayo. Sin embargo, si la cantidad de sangre en las heces es pequeña, puede no ser evidente; si persiste, puede provocar anemia.

La hemorragia también puede deberse a otros trastornos digestivos, pero los médicos suelen comenzar buscando el origen de la hemorragia en el estómago y el duodeno. A menos que la hemorragia sea masiva, el médico emplea una sonda flexible de visualización (endoscopio) para hacer una endoscopia digestiva alta. Si se detecta una úlcera hemorrágica, puede utilizarse el propio endoscopio para cauterizarla (quemarla con calor). El médico también puede usar el endoscopio para inyectar una sustancia que coagula la hemorragia.

Si no se encuentra el origen y la hemorragia no es grave, los tratamientos consisten en la toma de fármacos que inhiben la producción de ácido, como bloqueantes de la histamina-2 (H2) o inhibidores de la bomba de protones. La persona también recibe líquidos por vía intravenosa y permanece en ayunas, para mantener el tubo digestivo en reposo. Si fallan estas medidas, es necesaria la cirugía.

Obstrucción

La inflamación de los tejidos alrededor de una úlcera o la cicatrización de brotes ulcerosos previos pueden estrechar la salida del estómago o el duodeno. Una persona con este tipo de obstrucción vomita de forma repetida y a menudo regurgita grandes cantidades de alimentos ingeridos varias horas antes. La sensación de saciedad excesiva después de comer, la hinchazón y la inapetencia son síntomas de obstrucción. Con el tiempo, los vómitos pueden producir pérdida de peso, deshidratación y desequilibrio de sustancias químicas corporales (electrólitos). Los médicos basan el diagnóstico en los resultados de las radiografías. El tratamiento de las úlceras y la hinchazón alivia la obstrucción en la mayoría de los casos, pero las obstrucciones graves causadas por la cicatrización pueden requerir endoscopia o cirugía.

Neoplasias

Las personas con úlceras causadas por Helicobacter pylori tienen de 3 a 6 veces más probabilidades de desarrollar cáncer de estómago al cabo de los años. No existe riesgo aumentado de padecer cáncer si la causa de las úlceras es otra.

Diagnóstico

  • Endoscopia digestiva alta

  • A veces, análisis de sangre

El médico sospecha la existencia de una úlcera cuando una persona manifiesta un dolor gástrico característico. Algunas veces, se inicia el tratamiento de la úlcera para ver si los síntomas mejoran (lo que se denomina tratamiento empírico). Si los síntomas desaparecen, lo más probable es que la persona tenga una úlcera.

Puede ser necesario realizar pruebas para confirmar el diagnóstico, especialmente cuando los síntomas no se resuelven al cabo de unas pocas semanas de tratamiento, o cuando aparecen por primera vez en una persona de más de 45 años o que presenta otros síntomas como pérdida de peso, porque el cáncer de estómago puede causar síntomas similares. De igual modo, cuando se trata de úlceras graves resistentes al tratamiento (en especial si la persona tiene varias úlceras o si se localizan en zonas poco corrientes), el médico puede sospechar la existencia de un trastorno subyacente que causa una producción excesiva de ácido gástrico.

Para ayudar a establecer el diagnóstico de las úlceras y determinar su causa, el médico realiza una endoscopia alta (un procedimiento que se realiza mediante una sonda flexible de visualización denominada endoscopio).

Durante una endoscopia, el médico puede realizar una biopsia (extracción de una muestra de tejido para su examen al microscopio) con el fin de determinar si una úlcera gástrica es cancerosa y para ayudar a identificar la presencia de la bacteria H. pylori. También se puede utilizar el endoscopio para detener una hemorragia activa y disminuir la probabilidad de recidiva de hemorragia de una úlcera.

En personas que pueden tener el síndrome de Zollinger-Ellison se realizan análisis de sangre para medir los niveles de gastrina.

Pronóstico

Si la infección por Helicobacter pylori se trata con éxito, la úlcera gastroduodenal recidiva en menos del 10% de los casos. Sin embargo, la úlcera gastroduodenal recidiva en más del 50% de las personas infectadas que son tratadas únicamente con fármacos que inhiben la producción de ácido.

Tratamiento

  • Antibióticos

  • Medicamentos que reducen la producción de ácido

  • Antiácidos

  • A veces, intervención quirúrgica

Dado que la infección por la bacteria H. pylori es la causa principal de las úlceras, frecuentemente se utilizan antibióticos para su tratamiento. Algunas veces se utiliza subsalicilato de bismuto en combinación con los antibióticos. La neutralización o reducción de la acidez gástrica por medio de fármacos que inhiben directamente la producción de ácido del estómago favorece la curación de las úlceras gastroduodenales con independencia de cuál sea su causa (ver Fármacos utilizados en el tratamiento de las úlceras gastroduodenales). En la mayoría de los casos, el tratamiento se prolonga durante un periodo de 4 a 8 semanas. Aunque la dieta suave puede ayudar a reducir el ácido, no hay pruebas de que este tipo de dietas aceleren la curación o eviten la recidiva de las úlceras. Sin embargo, es recomendable evitar los alimentos que parecen causar dolor y que empeoran la hinchazón. También es importante eliminar posibles irritantes del estómago, tales como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el alcohol y la nicotina.

Medicamentos que reducen la producción de ácido

Los inhibidores de la bomba de protones son los fármacos más potentes para reducir la producción de ácido. Este tipo de medicamentos favorecen la curación de úlceras en un porcentaje mayor de casos y en un tiempo más breve que los bloqueantes de la histamina (H2). También son muy eficaces en el tratamiento de trastornos que producen una secreción excesiva de ácido gástrico, como el síndrome de Zollinger-Ellison.

Los bloqueantes de la histamina (H2), como la cimetidina, la famotidina, la nizatidina y la ranitidina, alivian los síntomas y favorecen la curación de las úlceras al reducir la producción de ácido gástrico. Estos fármacos, altamente efectivos, se toman solo 1 o 2 veces al día. Los bloqueantes de la histamina (H2) normalmente no causan reacciones adversas graves. Sin embargo, todos los bloqueantes de la histamina (H2) pueden causar diarrea, erupción cutánea, fiebre, dolores musculares y confusión. La cimetidina puede causar aumento de las mamas y disfunción eréctil en los hombres. Además, la cimetidina, y en menor grado los otros bloqueantes (H2), pueden afectar a la eliminación de ciertos fármacos por parte del organismo, como el antiasmático teofilina, el anticoagulante warfarina y el anticonvulsivo fenitoína.

Antiácidos

Los antiácidos no curan las úlceras, pero sí alivian sus síntomas, porque neutralizan el ácido gástrico y con ello elevan su pH. La efectividad de los antiácidos varía según la dosis que tome la persona y la cantidad de ácido que produzca. Casi todos los antiácidos pueden adquirirse sin prescripción médica y están disponibles en forma de comprimidos o líquidos. Sin embargo, los antiácidos pueden interferir en la absorción de muchos fármacos diferentes, por lo que antes de tomarlos es conveniente preguntar al farmacéutico sobre las posibles interacciones entre fármacos.

El bicarbonato sódico y el carbonato de calcio, los antiácidos más potentes, se pueden tomar en algunos casos para obtener un rápido alivio a corto plazo. Sin embargo, dado que son absorbidos por el torrente sanguíneo, el uso constante de estos fármacos puede volver la sangre demasiado alcalina (alcalosis) y producir náuseas, dolor de cabeza y debilidad. Por lo tanto, estos antiácidos no deben tomarse en grandes cantidades más que durante unos pocos días. Estos productos también contienen bastante sal y no deben ser utilizados por personas que necesitan seguir una dieta baja en sodio o que sufren insuficiencia cardíaca o hipertensión arterial.

El hidróxido de aluminio es un antiácido de uso frecuente y relativamente inocuo. Sin embargo, el aluminio se puede unir con el fosfato en el tubo gastrointestinal reduciendo el calcio corporal y los valores de fosfato en sangre y provocando debilidad y pérdida de apetito. El riesgo de estas reacciones adversas es mayor en personas que padecen alcoholismo, en las que están desnutridas y en personas con enfermedad renal, incluidas las que siguen tratamiento con diálisis. El hidróxido de aluminio también puede causar estreñimiento.

El hidróxido de magnesio es un antiácido más eficaz que el hidróxido de aluminio. Además, actúa de forma rápida y neutraliza eficazmente los ácidos. Por lo general, las deposiciones se mantienen regulares si solo se toman unas pocas cucharadas al día. Más de 4 dosis al día pueden causar diarrea. Dado que se absorben pequeñas cantidades de magnesio en el torrente sanguíneo, las personas con afecciones renales deben tomar hidróxido de magnesio solo en pequeñas dosis. Para limitar la diarrea, muchos antiácidos contienen tanto hidróxido de magnesio como hidróxido de aluminio.

Las personas con cardiopatía, hipertensión o un trastorno renal deben consultar con su médico antes de elegir y tomar un antiácido.

Otros fármacos

El sucralfato puede actuar formando una capa protectora en la base de la úlcera para favorecer la cicatrización. Funciona bien en las úlceras gastroduodenales y es una alternativa razonable a los antiácidos. El sucralfato se toma de 2 a 4 veces al día y no se absorbe al torrente sanguíneo, así que causa pocas reacciones adversas. Sin embargo, puede provocar estreñimiento y, en algunos casos, reducir la efectividad de otros fármacos.

El misoprostol puede utilizarse para reducir la probabilidad de desarrollar úlceras gastroduodenales causadas por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El misoprostol puede actuar reduciendo la producción de ácido gástrico y haciendo que la mucosa gástrica sea más resistente al ácido. Las personas de edad avanzada, las que toman corticoesteroides o las personas con antecedentes de úlceras o de complicaciones causadas por úlceras tienen un riesgo más alto de desarrollar una úlcera cuando toman AINE. En estos casos pueden tomar misoprostol con la comida y su AINE. Sin embargo, el misoprostol causa diarrea y otros problemas digestivos en el 30% de las personas que lo toman. Además, este fármaco puede causar abortos espontáneos en mujeres embarazadas. Existen alternativas al misoprostol para las personas que toman aspirina (ácido acetilsalicílico), AINE o corticoesteroides. Estos tratamientos alternativos, como los inhibidores de la bomba de protones, son igualmente efectivos para reducir la probabilidad de desarrollar una úlcera y además causan menos reacciones adversas.

Fármacos utilizados en el tratamiento de las úlceras gastroduodenales

Tipo de fármacos

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Antiácidos

  • Hidróxido de aluminio

  • Carbonato de calcio

  • Hidróxido de magnesio

  • Bicarbonato sódico

Hidróxido de aluminio: náuseas, cefalea, debilidad, inapetencia y estreñimiento

Hidróxido de magnesio: diarrea

Estos fármacos se usan principalmente para aliviar los síntomas, no para curarlos.

Bloqueantes de la histamina (H2)

  • Cimetidina

  • Famotidina

  • Nizatidina

  • Ranitidina

Erupción, fiebre, diarrea, dolores musculares y confusión

Cimetidina: puede producir aumento de tamaño de las mamas y disfunción eréctil en los hombres, y también puede afectar a la eliminación de ciertos fármacos

La dosis diaria se toma por la mañana o a la hora de acostarse. Las dosis tomadas por la mañana son menos eficaces.

Inhibidores de la bomba de protones

  • Esomeprazol

    Lansoprazol

  • Omeprazol

  • Pantoprazol

  • Rabeprazol

Diarrea, estreñimiento y dolor de cabeza

Por lo general, estos fármacos se toleran bien y representan el medio más eficaz para reducir la acidez gástrica.

Antibióticos

  • Amoxicilina

  • Claritromicina

  • Metronidazol

  • Tetraciclina

Alteración del gusto y náuseas

Amoxicilina, claritromicina o tetraciclina: diarrea

Estos fármacos son eficaces para tratar úlceras gastroduodenales causadas por infección por Helicobacter pylori

Diverso

  • Subsalicilato de bismuto

  • Misoprostol

  • Sucralfato

Diarrea

Subsalicilato de bismuto: oscurecimiento de la lengua y las heces, estreñimiento

Misoprostol: calambres abdominales, aborto espontáneo

Sucralfato: puede reducir la absorción de otros fármacos, estreñimiento

El subsalicilato de bismuto se utiliza en combinación con antibióticos para curar la infección por H. pylori.

Cirugía

En la actualidad, la cirugía solo es necesaria en raras ocasiones para tratar las úlceras dado que los fármacos son muy efectivos para cicatrizar las úlceras gastroduodenales y la endoscopia detiene muy eficazmente la hemorragia activa. La cirugía se utiliza principalmente para hacer frente a las complicaciones de una úlcera gastroduodenal, como:

  • Una perforación

  • Una obstrucción que no responde a la terapia con fármacos o que se repite

  • Dos o más episodios graves de úlceras hemorrágicas

  • Una úlcera gástrica sospechosa de ser cancerosa

  • Recurrencias graves y frecuentes de las úlceras gastroduodenales

Existen diversos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de estas complicaciones. La cirugía también está indicada para reducir la producción de ácido y asegurar que el estómago pueda drenar correctamente. Sin embargo, las úlceras pueden recidivar tras la cirugía, y cada procedimiento quirúrgico por sí mismo puede causar problemas, como pérdida de peso, mala digestión, deposiciones frecuentes (síndrome de dumping) y anemia.

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