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Pancreatitis aguda

Por Steven D. Freedman, MD, PhD, Professor of Medicine;Director, The Pancreas Center, and Chief, Division of Translational Research, Harvard Medical School;Beth Israel Deaconess Medical Center

La pancreatitis aguda es una inflamación súbita del páncreas que puede ser leve o potencialmente mortal, pero que en general remite.

  • Los cálculos biliares y el abuso de alcohol son las causas principales de pancreatitis aguda.

  • El síntoma predominante es un dolor abdominal intenso.

  • Los análisis de sangre y las pruebas de diagnóstico por la imagen, como la radiografía y la tomografía computarizada, ayudan al médico a hacer el diagnóstico.

  • La pancreatitis aguda suele requerir hospitalización, tanto si es leve como si es grave.

Los cálculos biliares (enfermedad de la vía biliar) y el constante abuso de alcohol son los causantes de casi el 80% de los ingresos hospitalarios por pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda producida por cálculos biliares es más frecuente en mujeres en una proporción de 1½ respecto a los hombres. Normalmente, el páncreas secreta jugo pancreático al duodeno a través del conducto pancreático. Este jugo pancreático contiene enzimas digestivas inactivas e inhibidores que inactivan cualquier enzima que se active en su camino hacia el duodeno. La obstrucción del conducto pancreático por un cálculo biliar atascado en el esfínter de Oddi interrumpe el flujo de jugo pancreático. Generalmente, la obstrucción es temporal y causa un daño limitado que se repara rápidamente. Pero si la obstrucción persiste, las enzimas activadas se acumulan en el páncreas, desbordan la capacidad de los inhibidores y comienzan a digerir las células del páncreas, provocando una inflamación grave.

La ingestión de más de 100 gr de alcohol al día (cantidad presente en una botella de vino, ocho botellines de cerveza o 300 mL de licor) durante más de 3 a 5 años puede ocasionar que los pequeños conductos del páncreas que drenan el conducto pancreático se obstruyan y acaben produciendo una pancreatitis aguda. Se puede desencadenar un cuadro de pancreatitis tras una ingestión excesiva de alcohol o después de una comida abundante. Hay muchos otros trastornos que pueden causar una pancreatitis aguda.

En algunas personas, la pancreatitis aguda es hereditaria. Se han identificado las mutaciones genéticas que predisponen a desarrollar una pancreatitis aguda. Las personas que tienen fibrosis quística o son portadoras de los genes de la fibrosis quística tienen un riesgo mayor de desarrollar pancreatitis, bien sea aguda o crónica.

Hay numerosos fármacos que pueden irritar el páncreas. Normalmente, la inflamación se resuelve cuando se interrumpen los fármacos. Los virus pueden causar pancreatitis, que generalmente es de corta duración.

Síntomas de pancreatitis aguda

Casi todas las personas con pancreatitis aguda tienen un intenso dolor en la parte superior del abdomen, debajo del esternón. En alrededor del 50% de las personas, el dolor atraviesa hasta la espalda. Rara vez comienza en la parte baja del abdomen. Cuando la pancreatitis aguda es causada por cálculos biliares, el dolor suele iniciarse súbitamente y alcanza su máxima intensidad en unos minutos. Cuando la causa de la pancreatitis es el alcoholismo, se desarrolla en unos pocos días. Posteriormente el dolor se mantiene constante e intenso, tiene un carácter penetrante y persiste durante días.

La tos, los movimientos bruscos y la respiración profunda empeoran el dolor. Sentarse derecho e inclinarse hacia delante produce cierto alivio. La mayoría de las personas sienten náuseas y tienen que vomitar, algunas veces hasta el punto de presentar arcadas secas (sin producir vómito alguno). A menudo el dolor no se alivia por completo ni siquiera con grandes dosis de un analgésico opiáceo inyectado.

Algunas personas, especialmente las que desarrollan pancreatitis aguda por abuso de alcohol, pueden no presentar más síntoma que un dolor moderado, mientras que otras se sienten muy mal, tienen aspecto enfermizo, están sudorosas y con el pulso acelerado (de 100 a 140 latidos por minuto) y presentan una respiración rápida y profunda. La respiración rápida puede ocurrir si la persona tiene inflamación de los pulmones, zonas de tejido pulmonar colapsadas (atelectasia) o acumulación de líquido en la cavidad torácica (derrame pleural). Estos trastornos disminuyen la cantidad de tejido pulmonar disponible para transferir el oxígeno desde el aire hasta la sangre.

Al principio, la temperatura corporal puede ser normal, pero aumenta en unas horas hasta 37,7 °C a 38,3 °C. La presión arterial puede ser alta o baja, pero tiende a disminuir cuando la persona se pone de pie, provocando desvanecimientos. A medida que la pancreatitis progresa, las personas tienden a estar cada vez menos conscientes de su entorno y algunas están casi inconscientes. En ocasiones, el blanco de los ojos (esclerótica) se vuelve amarillento.

Complicaciones de la pancreatitis aguda

El daño infligido al páncreas puede hacer que las enzimas activadas y las toxinas, como las citocinas, entren en el torrente sanguíneo y causen un descenso de la presión arterial y daños en órganos situados fuera de la cavidad abdominal, como los pulmones y los riñones. La parte del páncreas que produce hormonas, especialmente la insulina, no suele afectarse ni dañarse.

Un 20% de las personas con pancreatitis aguda presentan alguna distensión en la parte superior del abdomen. Esta hinchazón puede deberse a que el estómago se ha distendido o ha sido desplazado fuera de su sitio por una masa en el páncreas que causa hinchazón, o porque el movimiento del estómago y el contenido intestinal se ha detenido (un trastorno denominado íleo).

En la pancreatitis aguda grave se destruyen partes del páncreas (pancreatitis necrosante) y la sangre y el jugo pancreático pueden pasar a la cavidad abdominal, lo que disminuye el volumen sanguíneo y produce un gran descenso de la presión arterial, con posibilidad de causar un choque (ver Choque (shock)). La pancreatitis aguda grave puede ser mortal.

Existe riesgo de infección del páncreas inflamado, en particular después de la primera semana de enfermedad. Algunas veces el médico sospecha la presencia de una infección porque la situación del paciente empeora y porque aparecen fiebre y un aumento en el número de glóbulos blancos (leucocitos) cuando otros síntomas comienzan a remitir.

A veces se forman conglomerados de enzimas pancreáticas, líquido y restos de tejido en el páncreas y su alrededor. Este conglomerado recibe el nombre de pseudoquiste pancreático. En cerca de la mitad de las personas el pseudoquiste desaparece espontáneamente, y en otras puede infectarse. Si crece rápidamente y causa dolor u otros síntomas, el médico lo drena.

Diagnóstico de la pancreatitis aguda

Un dolor abdominal característico hace sospechar al médico de la existencia de una pancreatitis aguda, en especial en las personas que presentan enfermedades de la vesícula biliar o que son alcohólicas. Durante la exploración física, el médico a menudo percibe que los músculos de la pared abdominal están rígidos. Al auscultar el abdomen con un estetoscopio pueden oírse pocos sonidos intestinales o ninguno.

No existe un único análisis de sangre que diagnostique la pancreatitis aguda, pero ciertas pruebas sugieren el diagnóstico. Las concentraciones sanguíneas de dos enzimas producidas por el páncreas, la amilasa y la lipasa, por lo general aumentan el primer día de la enfermedad, pero vuelven a la normalidad en 3 a 7 días. Sin embargo, si la persona ha tenido otros episodios (crisis) de pancreatitis es posible que no aumenten las concentraciones de estas enzimas, debido a que puede haberse destruido tanta parte del páncreas que queden pocas células para liberar las enzimas. El número de glóbulos blancos (leucocitos) por lo general aumenta.

Las radiografías de abdomen pueden mostrar asas del intestino dilatadas o, rara vez, uno o más cálculos biliares. Las radiografías de tórax pueden revelar zonas de tejido pulmonar colapsado o una acumulación de líquido en la cavidad torácica. La ecografía puede mostrar cálculos biliares en la vesícula, o algunas veces en el colédoco, y también puede detectar inflamación del páncreas.

La tomografía computarizada (TC) es particularmente útil para detectar inflamación del páncreas y se utiliza en personas con pancreatitis aguda grave o que presentan complicaciones, como una presión arterial extremadamente baja. Las imágenes de TC son tan claras que ayudan al médico a establecer un diagnóstico preciso.

Si el médico sospecha que el páncreas está infectado, puede obtener una muestra de material infectado insertando una aguja a través de la piel hasta el interior del páncreas. También puede hacerse una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), una prueba especial de imagen por resonancia magnética (RMN).

Pronóstico de la pancreatitis aguda

En la pancreatitis aguda grave, la TC ayuda a determinar el pronóstico. Si las imágenes muestran que el páncreas está solo ligeramente inflamado, el pronóstico es excelente; si muestran grandes áreas de páncreas destruido, el pronóstico es malo.

Cuando la pancreatitis aguda es leve, el índice de mortalidad es del 5% o menos. Sin embargo, en la pancreatitis con lesión grave y hemorragia, o cuando la inflamación no está confinada al páncreas, el índice de mortalidad puede ser tan alto como del 10 al 50%. La muerte que se produce durante los primeros días de la pancreatitis aguda está causada normalmente por insuficiencia cardíaca, respiratoria o renal. Después de la primera semana, por lo general la muerte se produce por una infección pancreática o un pseudoquiste que sangra o se rompe.

Tratamiento de la pancreatitis aguda

El tratamiento de la pancreatitis leve suele consistir en una corta estancia en el hospital, donde se administran analgésicos para aliviar el dolor y la persona permanece en ayunas para que el páncreas repose. En general, la alimentación normal puede reanudarse después de 2 o 3 días sin más tratamiento.

Las personas con pancreatitis moderada o grave necesitan ser hospitalizadas. Inicialmente deben evitar la ingestión de comida y líquidos, porque comer y beber estimulan el páncreas. El ayuno puede durar desde unos pocos días, en la pancreatitis leve, hasta varias semanas. Los síntomas, como el dolor y las náuseas, se controlan con fármacos por vía intravenosa. Además, se administran líquidos intravenosos. Las personas con pancreatitis aguda grave son ingresadas en una unidad de cuidados intensivos, donde sus signos vitales (pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria) y su producción de orina pueden ser controlados de manera continua. Se extraen muestras de sangre de forma repetida para controlar varios componentes de la sangre, incluyendo hematócrito, niveles de azúcar (glucosa), niveles de electrólitos, número de glóbulos blancos (leucocitos) y la concentración de amilasa y lipasa. Se puede introducir una sonda por la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica) para aspirar el líquido y el aire, particularmente si persisten las náuseas y los vómitos y si existe íleo gastrointestinal. La nutrición se administra por vía intravenosa, mediante una sonda nasogástrica o por ambos métodos.

Los médicos también administran antihistamínicos (H2) o inhibidores de la bomba de protones, que son fármacos que reducen o previenen la producción de ácido del estómago.

En las personas con descenso de la presión arterial o que están en choque, el volumen sanguíneo (volemia) se mantiene cuidadosamente con líquidos por vía intravenosa y se monitoriza atentamente la función cardíaca. Algunas personas necesitan suplementos de oxígeno y las más gravemente enfermas requieren un respirador.

La infección se trata con antibióticos y puede ser necesaria la extirpación quirúrgica del tejido infectado y necrosado.

Dependiendo de su localización, el pseudoquiste se drena mediante un procedimiento quirúrgico o la inserción de un catéter. El catéter se inserta a través de la piel o mediante un endoscopio (tubo flexible de visualización) que se introduce por la boca hasta el estómago o el intestino. El catéter permite el drenaje del pseudoquiste durante varias semanas.

Cuando la pancreatitis está causada por una herida grave, contusa o penetrante, o una septicemia biliar incontrolada, los médicos llevan a cabo la cirugía en los primeros días.

Cuando la pancreatitis aguda se debe a cálculos biliares, el tratamiento depende de su gravedad. Si la pancreatitis es leve, generalmente puede demorarse la extirpación de la vesícula biliar hasta que remitan los síntomas. La pancreatitis grave causada por cálculos biliares puede tratarse mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE; ver figura). Aunque en más del 80% de las personas con pancreatitis de origen biliar el cálculo sale espontáneamente, en las personas que no mejoran en las primeras 24 horas de hospitalización suele ser necesaria la extracción del cálculo mediante CPRE.

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