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Dificultad para tragar

(Disfagia)

Por Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

Algunas personas también tienen dificultad para tragar (disfagia). En caso de disfagia, los alimentos y/o los líquidos no se desplazan con normalidad desde la garganta (faringe) hacia el estómago. Se tiene la sensación de que la comida o los líquidos se quedan atascados en el tubo que conecta la garganta con el estómago (esófago). La disfagia no debe confundirse con un nudo en la garganta (sensación de globo, ver Nudo en la garganta), en la que se nota como si se tuviera un nudo en la garganta, pero sin dificultad para tragar.

Complicaciones

La disfagia puede provocar que la persona afectada inhale (aspire) secreciones bucales y/o material que coma o beba. La aspiración puede causar neumonía aguda. Si la aspiración se produce durante un largo periodo de tiempo, se puede llegar a desarrollar una enfermedad pulmonar crónica. Las personas que han sufrido disfagia durante mucho tiempo suelen estar insuficientemente alimentadas y pierden peso.

Causas

Aunque se suele pensar que el tragar (deglución) es un proceso simple, en realidad es un proceso complicado. Para que la deglución se produzca con normalidad, el cerebro debe coordinar de forma inconsciente la actividad de numerosos músculos de la garganta y el esófago. Estos músculos deben contraerse fuertemente y en la secuencia apropiada para empujar el alimento desde la boca hacia la parte posterior de la garganta (faringe) y luego hacia el esófago. Por último, la parte inferior del esófago debe relajarse para permitir que los alimentos entren en el estómago. En consecuencia, la dificultad para tragar puede tener las causas siguientes:

  • Trastornos cerebrales o neurológicos

  • Trastornos de los músculos en general

  • Trastornos del esófago (un bloqueo físico o un trastorno de la motilidad [movimiento])

Entre los trastornos cerebrales y neurológicos que causan dificultad para tragar se encuentran el accidente cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple y la esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig). Las personas con estos trastornos suelen tener otros síntomas además de la dificultad para tragar, y muchas de ellas ya han sido diagnosticadas.

Los trastornos musculares generales que causan dificultad para tragar son la miastenia grave, la dermatomiositis y la distrofia muscular.

El bloqueo físico puede deberse a un cáncer de esófago, anillos o membranas de tejido en el interior del esófago, y cicatrización causada por el reflujo ácido crónico o por la ingestión de un líquido cáustico. A veces el esófago está comprimido por un órgano o una estructura cercanos, como un engrosamiento de la glándula tiroidea, un abultamiento de la arteria aorta torácica (aneurisma aórtico) o un tumor en el centro del tórax.

Los trastornos de la motilidad esofágica incluyen la acalasia (en la cual las contracciones rítmicas del esófago se ven marcadamente reducidas y la parte inferior del músculo esofágico no se relaja normalmente para permitir el paso del alimento hacia el interior del estómago) y el espasmo esofágico. La esclerosis sistémica (esclerodermia) también puede causar un trastorno de la motilidad.

Valoración

No todos los episodios de disfagia requieren valoración médica inmediata. La siguiente información puede ser útil a la hora de decidir cuándo es necesaria la valoración por parte de un médico, así como para saber qué se puede esperar durante esta valoración.

Signos de alarma

En las personas con disfagia, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se encuentran:

  • Síntomas de una obstrucción física completa (por ejemplo, babeo o incapacidad para tragar nada en absoluto)

  • Disfagia que causa pérdida de peso

  • Dolor al tragar (odinofagia)

  • Aparición de un problema en los nervios, en la médula espinal o en la función cerebral, en especial cualquier debilidad

Cuándo acudir al médico

Cuando aparecen signos de alarma se debe acudir al médico de inmediato a menos que el único signo de alarma sea la pérdida de peso. En tal caso, se puede retrasar la visita al médico hasta 1 semana como máximo sin que sea perjudicial.

Las personas con disfagia sin signos de alarma deben acudir al médico en un plazo máximo de 1 semana aproximadamente. Sin embargo, si tosen o se ahogan cada vez que comen o beben, la valoración debe efectuarse antes.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico, y a continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la disfagia, así como las pruebas que deben realizarse (ver Algunas causas y características de la dificultad para tragar).

Durante la anamnesis, el médico pregunta sobre lo siguiente:

  • Si existe algún tipo de dificultad para tragar sólidos, líquidos o ambos

  • Si sale comida por la nariz

  • Si se produce babeo o se sale la comida de la boca

  • Si se produce tos o atragantamiento al comer

Las personas que presentan dificultad para tragar tanto líquidos como sólidos es probable que tengan un trastorno de la motilidad. Las que presentan un aumento gradual de la dificultad para tragar primero sólidos y luego líquidos pueden sufrir un empeoramiento de una obstrucción física, como un tumor. La salida involuntaria de alimento por la nariz o por la boca sugiere un problema neurológico o muscular, más que un problema esofágico.

Los médicos buscan síntomas que sugieren enfermedades neuromusculares, gastrointestinales y del tejido conjuntivo. Los principales síntomas neuromusculares incluyen: debilidad, ya sea debilidad constante en una parte del cuerpo (por ejemplo, un brazo o una pierna) o debilidad intermitente que se produce durante la actividad y se alivia con el reposo; problemas al andar (marcha) o en el equilibrio; movimientos involuntarios, rítmicos y de sacudida (temblores), y dificultad al hablar. También es necesario saber si la persona tiene una enfermedad conocida que causa disfagia (ver Algunas causas y características de la dificultad para tragar).

A continuación, realiza una exploración física centrada en el examen neurológico, pero también se presta atención a la situación nutricional y a cualquier anormalidad de la piel y/o los músculos. Durante la exploración física, el médico observa lo siguiente:

  • Presencia de temblores mientras la persona permanece en reposo

  • Fuerza muscular (incluyendo los músculos de los ojos, la boca y la cara)

  • Rendimiento ante una acción repetitiva (como parpadear o contar en voz alta) para aquellas personas que se debilitan con la actividad (con el fin de determinar la rapidez con que empeora su rendimiento)

  • Forma de caminar y equilibrio

  • La piel, para detectar erupciones y engrosamiento o cambios en la textura, en particular en las puntas de los dedos de las manos.

  • Los músculos, para ver si alguno está debilitado o presenta fasciculaciones visibles bajo la piel (fasciculaciones) o dolor a la palpación

  • El cuello, para detectar una glándula tiroidea hiperactiva u otra masa

Algunas causas y características de la dificultad para tragar

Causa

Características comunes*

Pruebas

Enfermedades neurológicas

Accidente cerebrovascular (ictus)

Por lo general, un diagnóstico previo de accidente cerebrovascular

Debilidad o parálisis en un lado del cuerpo, dificultad para hablar, dificultad para caminar o una combinación de los síntomas anteriores

TC o RMN del cerebro

Enfermedad de Parkinson

Rigidez muscular y menos movimientos voluntarios de lo normal

Movimientos involuntarios, rítmicos, temblorosos (temblores), incoordinación (ataxia) y alteraciones del equilibrio

Exploración por un médico

A veces, TC o RMN

Esclerosis múltiple

Los síntomas intermitentes afectan varias partes del cuerpo, e incluyen problemas de visión, debilidad muscular y/o sensaciones anormales

A veces movimientos torpes y débiles

RMN

A menudo punción lumbar

Algunos trastornos de las neuronas motoras, tales como:

  • Esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig)

  • Parálisis bulbar progresiva

  • Parálisis pseudobulbar

Fasciculaciones, atrofia muscular y debilidad

Dificultad progresiva para la masticación, la deglución y el habla

Pruebas electrodiagnósticas (como la electromiografía, que consiste en estimular los músculos para registrar su actividad eléctrica)

Pruebas de laboratorio

RMN del encéfalo

Trastornos musculares

Miastenia grave

Párpados caídos y débiles, y debilidad de los músculos oculares

Debilidad excesiva de los músculos después de su uso

Uso de un medicamento (administrado por vía intravenosa) que mejora temporalmente la fuerza, si la causa es la miastenia

Electromiografía

Análisis de sangre

Dermatomiositis

Debilidad muscular

Fiebre, cansancio y pérdida de peso

Dolor y/o hinchazón articular

A veces una erupción roja y oscura

Análisis de sangre

Electromiografía

Biopsia muscular

Distrofia muscular

Debilidad muscular que comienza en la infancia

Biopsia muscular

Prueba genética

Trastornos de la motilidad (movimiento) del esófago

Acalasia (las contracciones rítmicas del esófago se ven muy reducidas y la parte inferior del músculo esofágico no se relaja normalmente)

Dificultad para tragar sólidos y líquidos (disfagia) que empeora en meses o años

A veces regurgitación de comida no digerida mientras se duerme

Molestias en el tórax

Sensación de plenitud después de ingerir una pequeña cantidad de comida (saciedad precoz), náuseas, vómitos, distensión abdominal y síntomas que se agravan al ingerir alimentos

Papilla baritada (ver Pruebas complementarias)

Mediciones de la presión durante las contracciones del esófago (manometría esofágica)

Espasmo esofágico difuso

Dolor torácico

Dificultad intermitente para tragar

Papilla baritada

Manometría esofágica

Esclerosis sistémica (esclerodermia)

Fenómeno de Raynaud

Dolor y/o hinchazón articular

Hinchazón, engrosamiento y endurecimiento de la piel de los dedos de las manos, y a veces de la cara y otras zonas

En ocasiones ardor de estómago, dificultad para tragar y dificultad respiratoria

Exploración por un médico

Normalmente análisis de sangre

Bloqueo físico del esófago

Estrechamiento a causa de tejido cicatricial producido por la exposición al ácido gástrico (estenosis péptica)

Antecedentes de síntomas de reflujo gastrointestinal (como ardor de estómago)

Endoscopia (exploración visual de las estructuras internas mediante un tubo flexible)

Cáncer de esófago

Dificultad constante para tragar sólidos y líquidos que empeora rápidamente

Pérdida de peso

Dolor torácico

Endoscopia

Biopsia

Anillos en la parte baja del esófago

Dificultad intermitente para tragar

Papilla baritada

Compresión del esófago, como la causada por:

  • Un abultamiento en la arteria aorta torácica (aneurisma aórtico)

  • Una glándula tiroidea agrandada

  • Un tumor torácico

A veces una glándula tiroidea agrandada

Papilla baritada

Se obtienen radiografías después de haber inyectado un contraste radiopaco (visible en la radiografía) en una arteria (arteriografía)

Si se sospecha de aneurisma aórtico o un tumor, TC

Ingestión de sustancias cáusticas, como ácidos y álcalis fuertes

La dificultad para tragar se produce semanas o meses después de una ingestión conocida

Endoscopia

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

TC = tomografía computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

Entre las pruebas que pueden realizarse se encuentran:

  • Endoscopia digestiva alta

  • Papilla baritada

En caso de síntomas de bloqueo completo o casi completo se realiza de inmediato una exploración del esófago con una sonda flexible (endoscopia digestiva alta).

Si los síntomas no indican un bloqueo completo suelen hacerse radiografías mientras la persona traga un líquido con bario (que se ve en la radiografía). Por lo general, primero se traga el líquido con bario solo y a continuación mezclado con algo de sólido, como una galleta. Si la papilla baritada indica la presencia de un bloqueo, normalmente se hace una endoscopia digestiva alta para detectar la causa (en particular para descartar un tumor). Si la prueba de bario es negativa o indica un trastorno de la motilidad, se realizan pruebas de motilidad esofágica, en las cuales se introduce por vía oral una sonda delgada que contiene varios sensores de presión, y a medida que la persona traga, estos sensores muestran si el esófago se está contrayendo normalmente y si la parte inferior del esófago se relaja con normalidad.

Tratamiento

La mejor manera de tratar la disfagia es tratar la causa específica.

Para aliviar los síntomas, los médicos suelen aconsejar comer tomando bocados pequeños y procurando masticar muy bien la comida.

Si la causa de la disfagia es un accidente cerebrovascular, puede resultar beneficioso el tratamiento proporcionado por un especialista en rehabilitación. Las medidas de rehabilitación pueden consistir en un cambio de la postura de la cabeza mientras se come, un reentrenamiento de los músculos de la deglución, la realización de ejercicios que mejoran la capacidad para dar cabida a un trozo de comida en la boca, o la realización de ejercicios de fuerza y coordinación de la lengua.

Las personas que no pueden tragar sin un alto riesgo de asfixia pueden tener que dejar de comer y ser alimentadas mediante una sonda de alimentación que se inserta a través de la pared abdominal y que llega hasta el estómago o el intestino delgado.

Aspectos esenciales para las personas mayores

Masticar, tragar, saborear y comunicar requiere una funcionalidad neurológica y muscular intacta, y coordinada entre la boca, la cara y el cuello. La función motora oral, en particular, sufre una disminución mensurable con la edad, incluso en las personas sanas. Esta disminución puede producirse de diversas maneras:

  • Con la edad, los músculos implicados en la masticación sufren una disminución de la fuerza y la coordinación, en especial cuando la persona lleva una prótesis dental parcial o completa. Esta disminución puede conducir a una mayor tendencia a ingerir partículas de alimentos más grandes, que pueden aumentar el riesgo de atragantamiento o aspiración.

  • Con la edad, se necesita más tiempo para desplazar la comida desde la boca hasta la garganta, lo que aumenta la probabilidad de aspiración.

Después de los cambios relacionados con la edad, las causas más frecuentes de alteraciones motoras orales son los trastornos neuromusculares (como las neuropatías craneales causadas por la diabetes, un accidente cerebrovascular, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica [ELA] o la esclerosis múltiple). A veces, los tratamientos pueden contribuir a estos trastornos motores. Por ejemplo, algunos fármacos (como los anticolinérgicos y los diuréticos), la radioterapia de cabeza y cuello, y la quimioterapia, pueden reducir en gran medida la producción de saliva (hiposalivación), lo cual es una causa importante de deglución retardada y alterada.

Las personas con trastornos motores orales o con disfunción, además de las visitas regulares a su médico de cabecera también son tratadas por especialistas en prótesis dentales, rehabilitación médica, foniatría, otorrinolaringología y gastroenterología.

Conceptos clave

  • A las personas con disfagia habitualmente se les realiza una endoscopia digestiva alta o una prueba con papilla baritada.

  • Si la endoscopia y la prueba de deglución de bario son normales, o si sugieren un trastorno de la motilidad, los médicos hacen pruebas de la motilidad esofágica.

  • El tratamiento se dirige a controlar la causa.

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