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Hemorragia digestiva

Por Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

La hemorragia puede producirse en cualquier punto del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. La sangre puede verse fácilmente a simple vista (hemorragia manifiesta) o puede estar presente en cantidades demasiado pequeñas para ser visibles (hemorragia oculta). La hemorragia oculta solo se detecta mediante un análisis químico de una muestra de heces.

La sangre puede ser visible en el vómito (hematemesis), lo que indica que proviene del tubo digestivo alto, por lo general del estómago o la primera porción del intestino delgado. Cuando se vomita sangre, el vómito es de color rojo intenso si la hemorragia es activa y persistente. Por el contrario, la sangre vomitada puede tener la apariencia de posos de café si la hemorragia ha disminuido o se ha detenido, debido a la digestión parcial de la sangre por el ácido gástrico.

La sangre también puede salir por el recto, ya sea como heces de apariencia alquitranada (melena), como sangre de color rojo vivo (rectorragia o hematoquecia) o como heces de apariencia normal si la pérdida diaria de sangre es inferior al volumen de unas pocas cucharaditas. La melena es más probable cuando la hemorragia procede del esófago, el estómago o el intestino delgado. El color negro de la melena se debe a que la sangre ha estado expuesta durante varias horas al ácido y las enzimas del sistema digestivo, y a las bacterias que residen normalmente en el intestino grueso. La melena puede continuar durante varios días después de que la hemorragia se haya detenido. La rectorragia es más probable si la hemorragia procede del intestino grueso, aunque también puede deberse a una hemorragia muy activa procedente de la parte alta del tubo digestivo.

Las personas que solo pierden una pequeña cantidad de sangre pueden sentirse por lo demás bien. Sin embargo, una pérdida de sangre importante y repentina puede ir acompañada de pulso rápido, presión arterial baja y reducción del flujo urinario. La persona afectada puede tener también sensación de frío y de humedad en las manos y los pies. Una hemorragia grave conlleva una reducción de la irrigación cerebral, causando confusión, desorientación, somnolencia e incluso un descenso importante de la presión arterial (choque). La pérdida de sangre lenta y crónica puede causar síntomas y signos de anemia (como debilidad, cansancio con pequeños esfuerzos, palidez, dolor torácico y mareo). Las personas con una cardiopatía isquémica subyacente pueden desarrollar dolor torácico (angina de pecho) o infarto de miocardio, debido a una disminución del flujo sanguíneo al corazón.

Causas

Las causas se dividen según tres áreas: parte alta del tubo digestivo, parte baja del tubo digestivo e intestino delgado (ver Algunas causas y características de la hemorragia digestiva).

Las causas más frecuentes son difíciles de precisar porque varían según el área que está sangrando y la edad de la persona.

Sin embargo, en general, las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son:

  • Úlceras o erosiones esofágicas, gástricas o del duodeno

  • Agrandamiento de las venas en el esófago (varices esofágicas)

  • Desgarro en la mucosa esofágica después del vómito (síndrome de Mallory-Weiss)

Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva baja son:

  • Pólipos del intestino grueso

  • Enfermedad diverticular

  • Hemorroides

  • Enfermedad inflamatoria intestinal

  • Cáncer de colon

Otras causas de hemorragia digestiva baja son vasos sanguíneos anormales en el colon, una división en la piel del ano (fisura anal), colitis isquémica y la inflamación del intestino grueso debida a radiación o a falta de riego sanguíneo.

La hemorragia procedente del intestino delgado es muy poco frecuente, pero puede ser el resultado de anormalidades de los vasos sanguíneos, tumores o un divertículo de Meckel (ver Divertículo de Meckel).

En las personas con enfermedad hepática crónica (por alcoholismo o por hepatitis crónica), trastornos de la coagulación sanguínea hereditarios o que están tomando determinados fármacos, la probabilidad de hemorragia por cualquier causa es mayor y potencialmente más grave. Los medicamentos que pueden causar o empeorar la hemorragia incluyen los anticoagulantes (como la heparina y la warfarina), los que afectan la función plaquetaria (como la aspirina [ácido acetilsalicílico], ciertos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el clopidogrel) y los que afectan a la barrera protectora del estómago contra el ácido (como los AINE).

Valoración

La hemorragia digestiva requiere valoración médica. La siguiente información puede ser útil a la hora de decidir cuándo es necesaria la valoración por parte de un médico, así como para saber qué puede esperarse durante esta valoración.

Signos de alarma

En las personas con hemorragia digestiva, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Desmayo (síncope)

  • Sudoración (diaforesis)

  • Taquicardia (más de 100 latidos por minuto)

  • Pérdida de más de 250 mililitros de sangre (el contenido de una taza)

Cuándo acudir al médico

Las personas con hemorragia digestiva deben acudir al médico de inmediato, a menos que el único signo de hemorragia sean heces de color negro o sangre en el papel higiénico después de una evacuación intestinal. Si no presentan signos de alarma y se sienten por lo demás bien, un retraso de 1 o 2 días no es perjudicial.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico, y a continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la hemorragia digestiva y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de la hemorragia digestiva).

Las preguntas de la anamnesis se centran en determinar la procedencia exacta de la hemorragia, su velocidad y la causa que la produce. El médico necesita saber la cantidad de sangre que se está perdiendo (por ejemplo, un par de cucharaditas o varios coágulos) y con qué frecuencia. El médico pregunta a la persona con hematemesis si la sangre apareció la primera vez que vomitó o después de haber vomitado unas cuantas veces sin sangre.

Se pregunta a la persona con rectorragia si la sangre que sale es limpia, si está mezclada con heces, pus o mucosidad, o si la sangre simplemente recubría las heces. A las personas con diarrea sanguinolenta se les pregunta si han viajado recientemente o si se han expuesto a otros agentes que puedan causar enfermedades del tubo digestivo (por ejemplo, intoxicación alimentaria).

Después el médico pregunta sobre la existencia de síntomas como malestar abdominal, pérdida de peso, hemorragia o moratones de fácil aparición y síntomas de anemia (como debilidad, cansancio fácil [fatiga] y mareos).

El médico necesita conocer la existencia de cualquier hemorragia digestiva actual o previa, así como los resultados de cualquier colonoscopia previa (examen de todo el intestino grueso, el recto y el ano con un tubo flexible de visualización). La persona debe informar al médico sobre si sufre enfermedad inflamatoria intestinal, tendencia al sangrado o enfermedad hepática, así como si está tomando fármacos o sustancias que aumentan la probabilidad de sangrado o de enfermedad hepática crónica (como el alcohol).

La exploración física se centra en los signos vitales (constantes vitales) de la persona (como el pulso, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la temperatura) y otros indicadores de choque, de una disminución del volumen de sangre circulante (hipovolemia, con taquicardia, respiración rápida, palidez, sudoración, poca producción de orina y confusión) y de anemia.

El médico también busca manchas en la piel, pequeñas y de color púrpura (petequias) o similares a hematomas (equimosis), que son signos de trastornos hemorrágicos. También busca signos de enfermedad hepática crónica (como arañas vasculares, líquido en la cavidad abdominal [ascitis] y palmas de las manos rojas) y de hipertensión portal (como un agrandamiento del bazo [esplenomegalia] y dilatación de las venas de la pared abdominal).

Realiza un tacto rectal para determinar el color de las heces, la existencia de masas o fisuras, y la presencia de sangre en las heces. También explora el ano para ver si hay hemorroides.

Algunas causas y características de la hemorragia digestiva

Causa*

Características comunes

Pruebas

Tubo digestivo alto (indicado por vómito con sangre o materia de color marrón oscuro)

Úlceras o erosiones en el esófago, el estómago o la parte alta del intestino delgado (duodeno)

Dolor que:

  • Es constante y leve o moderadamente intenso

  • Por lo general se localiza justo debajo del esternón

  • Puede despertar a la persona durante la noche y/o se alivia al comer

Endoscopia digestiva alta (exploración del esófago, el estómago y el duodeno mediante un tubo flexible de visualización llamado endoscopio)

A veces angiografía (radiografía realizada después de inyectar una sustancia radiopaca en una arteria a través de un catéter)

Varices esofágicas (venas agrandadas en el esófago)

Por lo general la hemorragia es muy fuerte

A menudo en personas con enfermedad hepática crónica, como la cirrosis

A veces signos de enfermedad hepática crónica, como una coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia) y abdomen hinchado

Endoscopia digestiva alta

Desgarro de Mallory-Weiss (desgarro esofágico causado por vómito, ver Desgarro esofágico (síndrome de Mallory-Weiss))

En personas que han vomitado más de una vez antes de empezar a vomitar sangre

A veces dolor en la parte baja del tórax durante el vómito

Endoscopia digestiva alta

Crecimientos anormales en los vasos sanguíneos (como los angiomas)

A veces manchas de color rosa, rojo, morado o marrón-rojizo en la piel del interior o de los alrededores de la boca.

Endoscopia digestiva alta

Conexiones anómalas entre las arterias y las venas intestinales (malformaciones arteriovenosas)

En general, no hay otros síntomas

Endoscopia digestiva alta

Tubo digestivo bajo (indicado por la presencia de sangre en las heces)

Fisuras anales

Dolor durante la defecación

Sangre roja brillante solo en el papel higiénico o en la superficie de las heces formadas

Fisura observada durante la exploración clínica

Exploración por un médico

Vasos sanguíneos intestinales anormales (angiodisplasia)

Indolora, sangre roja brillante que sale por el recto (rectorragia o hematoquecia)

Colonoscopia (exploración de todo el intestino grueso, el recto y el ano mediante un endoscopio)

Inflamación del intestino grueso debida a radioterapia, infección o interrupción de la irrigación sanguínea (como ocurre en la colitis isquémica)

Diarrea sanguinolienta, fiebre y dolor abdominal

Colonoscopia

Cáncer de colon

A veces cansancio, debilidad y/o sensación de hinchazón

Por lo general en personas de mediana edad o ancianas

Colonoscopia y biopsia (examen de muestras de tejido de la mucosa intestinal)

Pólipos colónicos

No suele haber otros síntomas

Colonoscopia

Enfermedad diverticular (como la diverticulosis)

Rectorragia indolora

A veces en personas con enfermedad diverticular conocida

Colonoscopia

Enfermedad inflamatoria intestinal (como la proctitis ulcerosa, la colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn)

Diarrea sanguinolienta, fiebre, dolor abdominal y cólicos

A veces en personas que han tenido varios episodios de rectorragia

Colonoscopia y biopsia

Hemorroides internas

Sangre roja brillante solo en el papel higiénico o en la superficie de las heces formadas

Anoscopia (exploración del ano y el recto con un tubo corto y rígido) o sigmoidoscopia

*Las causas se mencionan en orden de más a menos frecuentes.

Las características incluyen los síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

GI = gastrointestinal.

Pruebas complementarias

La necesidad de realizar pruebas complementarias depende de los antecedentes clínicos y la exploración física, en particular si hay signos de alarma.

Hay cuatro grandes tipos de pruebas que pueden realizarse en caso de hemorragia digestiva:

  • Análisis de sangre y otras pruebas de laboratorio

  • Endoscopia digestiva alta, cuando se sospecha una hemorragia del tubo digestivo alto

  • Colonoscopia en caso de hemorragia del tubo digestivo bajo (salvo que la causa sea, sin ningún género de duda, hemorroides)

  • Angiografía si la hemorragia es rápida o grave

El hemograma indica la cantidad de sangre que ha perdido la persona. Si el hemograma muestra un número bajo de plaquetas, es un factor de riesgo de sangrado. Otros análisis de sangre incluyen el tiempo de protrombina (TP), el tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y pruebas de función hepática; todos estos indicadores permiten detectar alteraciones de la coagulación de la sangre. Es frecuente que no se realicen análisis de sangre en caso de hemorragia leve causada por hemorroides.

Si la persona ha vomitado sangre o un contenido oscuro (que sugiere la posibilidad de que sea sangre parcialmente digerida), a veces el médico introduce por la nariz del paciente una pequeña sonda de plástico y la hace llegar hasta el estómago (sonda nasogástrica, ver Intubación del tubo digestivo), y luego aspira a través de ella el contenido del estómago. La presencia de contenido sanguinoliento o rosado indica una hemorragia activa del tubo digestivo alto, mientras que el contenido oscuro o parecido a los posos de café indica que la hemorragia es lenta o que ya ha cesado. Algunas veces no hay signos de sangre aunque la persona haya tenido una hemorragia recientemente. A aquellas que, sin haber vomitado, han expulsado por vía rectal una cierta cantidad de sangre (si no se debe inequívocamente a hemorroides) se les puede insertar una sonda nasogástrica, ya que esta sangre puede proceder del tubo digestivo alto.

Si la sonda revela síntomas de hemorragia activa, o si los síntomas del paciente sugieren claramente que la hemorragia tiene su origen en el tubo digestivo alto, el médico suele indicar una endoscopica digestiva alta. Esta prueba consiste en una exploración visual del esófago, el estómago y la primera porción del intestino delgado (duodeno) que se lleva a cabo mediante un tubo flexible denominado endoscopio. La endoscopia digestiva alta permite al médico observar el origen de la hemorragia, y a menudo tratarla; con frecuencia se lleva a cabo sin introducción de una sonda nasogástrica.

Las personas con síntomas típicos de hemorroides pueden requerir solo una sigmoidoscopia (exploración de la parte inferior del intestino grueso, el recto y el ano usando un endoscopio). En todos los demás casos de rectorragia debe practicarse una colonoscopia (exploración de la totalidad del intestino grueso, el recto y el ano mediante un endoscopio).

Es posible, aunque muy poco frecuente, que la endoscopia (tanto alta como baja) y la colonoscopia no muestren la causa de la hemorragia, pero aún quedan otras opciones para encontrar la fuente del sangrado. Puede hacerse un tránsito del intestino delgado, consistente en una serie de radiografías detalladas del intestino delgado. También puede realizarse una endoscopia del intestino delgado (enteroscopia). Si la hemorragia es rápida o grave, el médico puede indicar una angiografía, en la cual se utiliza un catéter para inyectar una sustancia radiopaca en las arterias que puede verse con rayos X. La angiografía ayuda al médico a diagnosticar la hemorragia digestiva alta y permite llevar a cabo determinados tratamientos (como la embolización y la infusión intravenosa (venoclisis) de vasoconstrictores, ver Detención de la hemorragia). También pueden inyectarse glóbulos rojos (eritrocitos) marcados con un marcador radiactivo (gammagrafía, ver Gammagrafía). Mediante el empleo de una cámara de barrido, a veces el marcador radiactivo puede mostrar la localización aproximada de la hemorragia.

Otra opción es la enteroscopia con videocápsula (ver Endoscopia con videocápsula), en la cual la persona se traga una pequeña cámara que toma imágenes a medida que pasa por los intestinos. La enteroscopia con videocápsula es especialmente útil para la exploración del intestino delgado, pero no lo es tanto para explorar el colon o el estómago, porque estos órganos son demasiado grandes para obtener buenas imágenes de su revestimiento interior.

Tratamiento

Hay dos objetivos en el tratamiento de la hemorragia digestiva:

  • Reponer la sangre perdida con líquido administrado por vía intravenosa o a veces mediante transfusión de sangre.

  • Detener cualquier hemorragia en curso

La hematemesis, la rectorragia y la melena deben considerarse urgencias. Las personas con hemorragia digestiva grave deben ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos y ser vistas por un gastroenterólogo y un cirujano.

Reposición de líquidos

Las personas con hemorragia súbita y grave requieren la administración de líquidos por vía intravenosa y a veces una transfusión urgente de sangre para estabilizar su estado general. Las personas con anomalías en la coagulación pueden necesitar transfusión de plaquetas, plasma fresco congelado, factores de coagulación sanguínea o inyecciones de vitamina K.

Detención de la hemorragia

La mayoría de las hemorragias digestivas se detienen sin tratamiento, pero a veces no ocurre así. El médico decide el tratamiento según el tipo de hemorragia y su localización. Por ejemplo, a menudo se puede detener una hemorragia por una úlcera gastroduodenal durante la endoscopia mediante un dispositivo que utiliza corriente eléctrica para producir calor (electrocauterización), sondas térmicas, láser o inyecciones de determinadas soluciones (escleroterapia). Si no se puede detener la hemorragia mientras se realiza la endoscopia, se requiere cirugía.

El médico también puede detener la hemorragia de las venas varicosas mediante cerclaje endoscópico con bandas elásticas, escleroterapia o un procedimiento denominado derivación transyugular intrahepática portosistémica (TIPS, por sus siglas en inglés, ver Hipertensión portal: Tratamiento).

A veces se puede controlar una hemorragia digestiva baja en curso e intensa causada por divertículos o angiomas durante la colonoscopia mediante electrocauterización, coagulación con una sonda térmica o inyección de epinefrina (preparación farmacéutica de adrenalina). Los pólipos pueden extirparse con unas pinzas de agarre de alambre o un electrocauterio. Si los métodos anteriores no funcionan o son imposibles de llevar a cabo, el médico practica una angiografía (ver Pruebas complementarias), que consiste en la inserción de un catéter en el vaso sangrante y la posterior inyección a través de él de una sustancia química, fragmentos de una esponja de gelatina o una espiral de alambre para bloquear el vaso sanguíneo y con ello detener la hemorragia (embolización); también se puede inyectar vasopresina para reducir el flujo sanguíneo que llega al vaso sangrante. Las personas con hemorragia continua pueden necesitar cirugía, de modo que es importante conocer la localización exacta del sangrado.

La hemorragia por hemorroides internas se detiene espontáneamente en la mayoría de los casos. Cuando no ocurre así, se realiza una anoscopia y pueden colocarse bandas elásticas alrededor de las hemorroides (cerclaje) o inyectar una solución con sustancias que detengan la hemorragia, practicar una electrocauterización o intervenir quirúrgicamente.

Aspectos esenciales para las personas mayores

En las personas mayores, las hemorroides y el cáncer colorrectal son las causas más frecuentes de hemorragia menor. Las úlceras gastroduodenales, la enfermedad diverticular (diverticulitis) y los vasos sanguíneos anormales (angiodisplasia) son las causas más frecuentes de hemorragia mayor. En las personas mayores, la hemorragia de las venas agrandadas en el esófago (varices esofágicas) es menos frecuente que en las personas más jóvenes.

Los ancianos toleran peor una hemorragia gastrointestinal masiva. El médico debe establecer el diagnóstico en las personas mayores de forma rápida e iniciar el tratamiento antes que en las más jóvenes, que pueden tolerar mejor los episodios repetidos de hemorragia.

Conceptos clave

  • La rectorragia puede deberse a una hemorragia digestiva alta o baja.

  • La mayoría de las personas dejan de sangrar de forma espontánea.

  • La endoscopia es generalmente la primera opción cuando la hemorragia no se detiene sin tratamiento.

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