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Reflujo gastroesofágico (ERGE)

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

En el reflujo gastroesofágico (enfermedad por reflujo gastroesofágico), el ácido gástrico y las enzimas refluyen desde el estómago al esófago, causando inflamación y dolor en el mismo.

  • El reflujo se produce cuando no funciona correctamente el músculo en forma de anillo (esfínter esofágico inferior) que normalmente evita que los contenidos del estómago asciendan hacia el esófago.

  • El síntoma más característico es el ardor de estómago o acidez (una sensación de quemazón detrás del esternón).

  • El diagnóstico se basa en los síntomas.

  • El tratamiento consiste en evitar las sustancias que lo provocan (como el alcohol y los alimentos grasos) y el consumo de algún medicamento que reduzca el ácido gástrico.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente. Afecta a un porcentaje de entre el 10 y el 20% de los adultos. También se presenta con frecuencia en los niños y por lo general comienza en el nacimiento (ver Reflujo gastroesofágico en niños).

La mucosa gástrica protege al estómago de los efectos de su propio ácido. Dado que el esófago carece de un revestimiento protector similar, los ácidos gástricos y las enzimas que refluyen hacia el esófago suelen causar síntomas y, en algunos casos, lesiones.

El ácido y las enzimas refluyen cuando no funciona adecuadamente el esfínter esofágico inferior, el músculo en forma de anillo que normalmente evita que el contenido del estómago retroceda hacia el esófago. Cuando una persona está de pie o sentada, la gravedad ayuda a evitar el reflujo del contenido del estómago hacia el esófago, lo que explica por qué puede empeorar el reflujo cuando una persona está acostada. También es más probable que el reflujo aparezca poco después de acabar de comer, cuando el volumen y la acidez del contenido del estómago son más elevados y es menos probable que el esfínter funcione correctamente. Los factores que contribuyen al reflujo son el aumento de peso, los alimentos grasos, las bebidas con cafeína o carbonatadas, el alcohol, el tabaquismo y ciertos fármacos. Entre los fármacos que alteran la funcionalidad del esfínter esofágico inferior se encuentran los que tienen efectos anticolinérgicos (como muchos antihistamínicos y algunos antidepresivos), los bloqueantes de los canales del calcio, la progesterona y los nitratos. El alcohol y el café también contribuyen a estimular la producción de ácido. El reflujo también puede empeorar si existe un vaciamiento gástrico retardado (por ejemplo, debido a diabetes o al uso de opiáceos).

Síntomas

El ardor de estómago o acidez (una sensación de quemazón detrás del esternón) es el síntoma más evidente de reflujo gastroesofágico. El ardor de estómago o acidez puede ir acompañado de regurgitación, en cuyo caso el contenido del estómago alcanza la boca. Si el contenido del estómago llega a la boca, a veces provoca dolor de garganta, ronquera, tos o una sensación como de nudo en la garganta (sensación de globo, ver Nudo en la garganta). A veces, el contenido del estómago se filtra en los pulmones, causando tos y/o sibilancias.

Complicaciones

La irritación prolongada de la parte inferior del esófago debida al reflujo repetido puede causar:

  • Inflamación del esófago (esofagitis)

  • Úlceras esofágicas

  • Estrechamiento del esófago (constricción esofágica)

  • Células esofágicas anómalas que se pueden convertir en cancerosas.

La inflamación del esófago (esofagitis) puede causar dolor al tragar (odinofagia) Algunas personas presentan hemorragia por lo general leve, pero que puede ser masiva. La sangre puede ser vomitada o puede pasar a través del tubo digestivo, dando lugar a deposiciones oscuras alquitranadas (melena), o con sangre de color rojo brillante si la hemorragia es lo suficientemente intensa.

Las úlceras esofágicas son llagas abiertas en el revestimiento esofágico. Estas úlceras pueden causar dolor torácico, que generalmente se localiza detrás del esternón o justo por debajo de este, en una localización similar a la del ardor de estómago o acidez.

El estrechamiento (estenosis) del esófago causado por reflujo dificulta progresivamente la deglución de comidas sólidas.

La irritación prolongada provoca cambios en las células que recubren el esófago, lo que produce un trastorno llamado esófago de Barrett. Los cambios pueden ocurrir incluso sin síntomas. Estas células anómalas son precancerosas y acaban siendo cancerosas en algunas personas.

Diagnóstico

Cuando los síntomas sugieren el diagnóstico de ERGE, puede iniciarse el tratamiento sin pruebas. Las pruebas suelen reservarse para situaciones en las que el diagnóstico no está claro, si el tratamiento no ha controlado los síntomas o si dichos síntomas han estado presentes durante largo tiempo.

Cuando se necesitan pruebas diagnósticas, la primera prueba suele ser la exploración del esófago con una sonda flexible de visualización (endoscopia, ver Endoscopia). Durante la endoscopia, los médicos a veces extirpan un fragmento de tejido para examinarlo al microscopio (biopsia). La biopsia puede ser la única manera de detectar el esófago de Barrett o el cáncer de esófago.

Si los síntomas sugieren la presencia de una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) pero los resultados de la endoscopia y de la biopsia son normales, el médico suele indicar pruebas del pH esofágico (ver Monitorización con sonda). En esta prueba, se introduce una sonda fina y flexible con un sensor en el extremo a través de la nariz hacia la parte inferior del esófago. La sonda permanece en su posición durante 24 horas. El otro extremo de la sonda se conecta a un monitor que la persona lleva puesto. El monitor registra los niveles de ácido en el esófago, generalmente durante 24 horas. Además de determinar cuánto reflujo se produce, esta prueba permite identificar la relación entre los síntomas y el reflujo. Esta prueba también es útil para las personas que presentan síntomas que no son típicos de reflujo. La pHmetría esofágica se recomienda en todos los casos en los que se está valorando una intervención quirúrgica para corregir el reflujo gastroesofágico. A las personas que no pueden tolerar una sonda en la nariz se les puede adherir una cápsula de pH de pequeño tamaño a la parte inferior del esófago (ver Monitorización inalámbrica).

Las medidas de la presión (ver Manometría) del esfínter esofágico inferior indican la funcionalidad del esfínter y pueden ayudar a distinguir un esfínter normal de otro que no funciona bien. La información obtenida con estas pruebas ayuda a decidir si la cirugía es el tratamiento apropiado.

Prevención

Se pueden adoptar algunas medidas para aliviar el reflujo gastroesofágico. Elevar la cabecera de la cama unos 15 cm puede ayudar a prevenir el reflujo de ácido hacia el esófago mientras la persona duerme. Deben evitarse los fármacos que provoquen síntomas, así como el tabaquismo. También deben evitarse el café, el alcohol, los alimentos con alto contenido graso, las bebidas ácidas como el zumo de naranja, las bebidas de cola y los aderezos de ensalada a base de vinagre, así como otras sustancias que estimulan la producción de ácido por parte del estómago o que retrasan el vaciamiento de este. Las personas con sobrepeso y las que han ganado peso recientemente deben bajar de peso.

Tratamiento

Los inhibidores de la bomba de protones, los fármacos que reducen de forma más potente la producción de ácido gástrico, suelen ser el tratamiento más efectivo del reflujo gastroesofágico. Para la cicatrización de estas úlceras suele requerirse la administración de los fármacos durante un periodo de 4 a 12 semanas. Estos fármacos se pueden seguir tomando a largo plazo pero, en este caso, los médicos tratan de indicar una dosis menor. Los fármacos alternativos a los inhibidores de la bomba de protones incluyen los antihistamínicos (H2) y los fármacos estimulan la movilidad de los contenidos a través del esófago, el estómago y los intestinos (denominados fármacos procinéticos). Sin embargo, estos fármacos no son tan eficaces como los inhibidores de la bomba de protones.

El estrechamiento del esófago se trata mediante la dilatación sucesiva de la zona estrechada utilizando globos. Si la dilatación es efectiva, el estrechamiento no limita significativamente lo que una persona puede comer.

El esófago de Barrett rara vez desaparece después del uso de un inhibidor de la bomba de protones. Otros tratamientos incluyen métodos que destruyen el tejido anómalo mediante ondas de radio (ablación por radiofrecuencia), el frío extremo (crioterapia) o un haz de luz láser (ablación por láser). Sin embargo, las células anómalas pueden permanecer incluso después de que el tratamiento alivie los síntomas. Por lo tanto, a las personas con esófago de Barrett se les prescribe una endoscopia cada 1-2 años para asegurarse de que la enfermedad no está progresando hacia un cáncer.

La cirugía es una opción en las personas cuyos síntomas no se alivian con el tratamiento farmacológico o en aquellos casos en los que las úlceras, las hemorragias o la esofagitis persisten incluso después del alivio de los síntomas. Además, la cirugía puede preferirse al tratamiento farmacológico en personas a las que no les gusta la idea de tener que seguir tomando medicamentos durante muchos años. Existe un procedimiento mínimamente invasivo (fundoplicatura) que se lleva a cabo utilizando un laparoscopio. Sin embargo, entre el 20 y el 30% de las personas que se someten a este procedimiento presentan efectos adversos, frecuentemente dificultad para deglutir y sensación de hinchazón o malestar abdominal después de comer.

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