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Cáncer colorrectal

Por Elliot M. Livstone, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

  • Los antecedentes familiares y algunos factores de la dieta aumentan el riesgo de padecer cáncer colorrectal.

  • Los síntomas característicos incluyen hemorragia durante la deposición, fatiga y debilidad.

  • Es importante realizar pruebas de cribado en las personas mayores de 50 años.

  • Con frecuencia se utiliza la colonoscopia para hacer el diagnóstico.

  • El cáncer detectado en fases tempranas suele ser curable en la mayoría de los casos.

  • Generalmente se realiza cirugía para la extirpación del cáncer.

Casi todos los tumores malignos del intestino grueso y del recto (colorrectales) son adenocarcinomas, que se desarrollan a partir del revestimiento del intestino grueso (colon) y el recto. El cáncer colorrectal suele empezar como una inflamación en forma de botón en la superficie intestinal o rectal o sobre un pólipo. A medida que el cáncer crece, empieza a invadir la pared del intestino o del recto. También puede invadir los ganglios linfáticos cercanos. Dado que la sangre de la pared intestinal y en gran parte del recto circula hacia el hígado, el cáncer colorrectal normalmente se extiende (metastatiza) hacia el hígado rápidamente después de haber alcanzado los ganglios linfáticos.

En los países occidentales, el cáncer de intestino grueso y de recto es uno de los tipos más frecuentes y la segunda causa de muerte por cáncer. La incidencia de cáncer colorrectal aumenta a partir de los 40 años y llega a su punto máximo entre los 60 y los 75 años. Por ejemplo, cada año, unas 143 000 personas en los Estados Unidos desarrollan cáncer colorrectal y en torno a 51 000 mueren por esta causa. El cáncer de colon es más frecuente en mujeres, mientras que el de recto es más frecuente en varones. Alrededor del 5% de las personas con cáncer de colon o de recto tienen cáncer en dos o más lugares del colon y del recto sin que parezca que se trate de la extensión del cáncer de un sitio a otro.

Factores de riesgo

Las personas con antecedentes familiares de cáncer colorrectal presentan mayor riesgo de desarrollar este tipo de tumores. Los antecedentes familiares de pólipos (ver Pólipos de colon y recto) también aumentan el riesgo de cáncer colorrectal.

De igual modo, las personas con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn del colon tienen mayor riesgo. Este riesgo se relaciona con la edad de la persona en el momento en que aparece la enfermedad, la cantidad de intestino o recto afectados y el tiempo que hace que la persona padece la enfermedad.

Las personas con riesgo más alto tienden a consumir una dieta rica en grasas, proteínas animales, así como carbohidratos refinados y bajos en fibra. También influyen factores como una mayor exposición al aire y al agua contaminados, sobre todo con sustancias industriales que producen cáncer (carcinógenos).

Carcinoma colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP)

Este tipo de cáncer procede de una mutación genética hereditaria que lo provoca en el 70 u 80% de las personas que la poseen. Las personas con carcinoma colorrectal hereditario no polipósico suelen desarrollar cáncer colorrectal antes de los 50 años. Tienen también mayor riesgo de sufrir otros tipos de cáncer, sobre todo de endometrio y ovario, pero también de estómago, intestino delgado y de riñón.

Síntomas

El cáncer colorrectal crece lentamente y no causa síntomas durante mucho tiempo. Estos dependen del tipo de tumor, así como de su localización y extensión.

Los únicos síntomas del enfermo pueden ser cansancio y debilidad resultantes de una hemorragia oculta (hemorragia no visible a simple vista). Un tumor en el colon izquierdo (descendente) puede causar obstrucción en una fase más temprana, ya que el colon izquierdo tiene un diámetro menor y la deposición es semisólida. El cáncer tiende a rodear esta parte del colon, causando estreñimiento y diarrea de modo alterno, antes de provocar la obstrucción. La persona puede acudir al médico por sufrir retortijones o intensos dolores abdominales y estreñimiento. Un tumor en el colon derecho (ascendente) no causa una obstrucción hasta una etapa avanzada del cáncer, ya que el colon ascendente tiene un gran diámetro y el contenido que fluye por él es líquido. Por lo tanto, en el momento en que el tumor es descubierto, puede ser ya tan grande que el médico incluso lo palpa a través de la pared abdominal.

La mayoría de tumores malignos de colon sangran, por lo general, lentamente. Las heces pueden estar manchadas o mezcladas con sangre, pero a menudo, la sangre no se ve y es necesario realizar una prueba de sangre oculta en las heces (ver Análisis para la determinación de hemorragia oculta en heces). El síntoma más frecuente de cáncer rectal es la hemorragia durante la deposición. Cuando hay una hemorragia a través del recto, incluso si se sabe que la persona tiene hemorroides o una enfermedad diverticular, el médico debe considerar el cáncer como parte del diagnóstico. Las evacuaciones dolorosas y la sensación de vaciamiento incompleto del recto después de evacuar, son otros síntomas del cáncer rectal. Puede ser doloroso sentarse, pero por lo demás la persona no suele sentir dolor por el cáncer en sí mismo a menos que se extienda a tejidos vecinos al recto.

Diagnóstico

Pruebas de cribado

El diagnóstico precoz depende de las pruebas de cribado de rutina que normalmente deben comenzar a los 50 años. Puede hacerse una prueba de detección de presencia de sangre en las heces, que no se ve a simple vista (sangre oculta). Habitualmente, esta prueba debe hacerse una vez al año. Para que los resultados sean precisos, el paciente debe ingerir una dieta rica en fibra, sin carnes rojas en los 3 días anteriores a la toma de la muestra de heces, aunque con algunas de las nuevas pruebas de detección de sangre oculta en heces no es necesario evitar la carne roja. El médico también puede obtener la muestra de heces durante un examen rectal digital, en el cual introduce su dedo enguantado en el recto de la persona. Si se detecta la presencia de sangre, se necesitan más pruebas.

Otro procedimiento diagnóstico realizado para el cribado es la sigmoidoscopia (examen de la porción inferior del intestino grueso con un tubo de visualización). A diferencia de la analítica de sangre oculta en heces, la sigmoidoscopia debe efectuarse solo cada 5 años. Algunos médicos usan la colonoscopia para la detección sistemática en todas las personas para poder examinar todo el intestino grueso. La frecuencia con la que debe efectuarse una colonoscopia es de cada 10 años. Las personas con alto riesgo de padecer cáncer se someten por lo general a una colonoscopia de cribado. En tales casos, la colonoscopia se realiza con mayor frecuencia. Mediante la introducción de instrumentos quirúrgicos a través del endoscopio, pueden extirparse algunas lesiones de aspecto canceroso (malignas). Otras lesiones deben extirparse con cirugía convencional.

La colonografía por tomografía computarizada (TC) (colonoscopia virtual) genera imágenes del colon tridimensionales mediante el empleo de una técnica especial de TC. La persona que se somete a esta prueba, ha de beber un medio de contraste y se le insufla aire en el colon mediante un tubo introducido en el recto. Las imágenes tridimensionales de alta resolución que se obtienen, simulan la apariencia de la endoscopia convencional, de ahí su nombre. La colonoscopia virtual puede ser una opción para las personas que no pueden o no desean someterse a una colonoscopia ordinaria, pero es menos sensible y depende en gran medida de la persona que la interprete. La colonoscopia virtual evita la necesidad de sedación pero requiere una completa preparación del intestino, y el gas puede resultar molesto. Además, a diferencia de la colonoscopia ordinaria, durante el procedimiento no es posible extirpar las lesiones para su examen microscópico (biopsia).

La cápsula endoscópica (ver Endoscopia con videocápsula) abre expectativas prometedoras para el futuro, pero actualmente tiene muchos problemas técnicos que limitan su eficacia en la exploración del colon.

Las personas con carcinoma colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP) requieren un cribado para otros tipos de cáncer. Tal detección incluye una ecografía de los órganos femeninos (hecho a través de la vagina), el examen de las células extraídas del endometrio con un dispositivo de succión y analíticas de sangre y orina. Los familiares cercanos de personas con CCHNP deben hacerse una colonoscopia cada 1-2 años a partir de los 20 años y las mujeres deben someterse a un examen para posible detección de cáncer de endometrio y de ovario.

Pruebas diagnósticas

Las personas con sangre en las heces requieren una colonoscopia, al igual que aquellas a quienes se detecta alguna anomalía durante una sigmoidoscopia o en alguna prueba de diagnóstico por la imagen. Cualquier lesión que se visualice debe extirparse completamente durante la colonoscopia.

Una vez diagnosticado el cáncer, los médicos suelen realizar una TC abdominal, una radiografía de tórax y las analíticas habituales a fin de valorar si el cáncer se ha extendido, si el número de glóbulos rojos es baja (anemia) y valorar el estado general de la persona.

Los análisis de sangre no se utilizan para diagnosticar el cáncer colorrectal, pero pueden ayudar al médico a controlar la efectividad del tratamiento después de la extirpación de un tumor. Por ejemplo, si los valores del antígeno carcinoembrionario (CEA) son altos antes de la cirugía de extirpación del cáncer pero bajan después de la misma, el control de la aparición de nuevos incrementos del valor del CEA ayuda a detectar una recidiva temprana del cáncer. El CA 199 y el CA 125, otros dos marcadores tumorales, son similares al CEA y a veces presentan valores elevados en el cáncer colorrectal.

Las personas con CCHNP se someten a pruebas genéticas.

Pronóstico

El cáncer de colon tiene más probabilidad de cura si se extirpa precozmente, antes de que se extienda. El cáncer que crece en profundidad o a través de la pared del colon con frecuencia se ha diseminado y en ocasiones no puede detectarse. La tasa de supervivencia a los 10 años es aproximadamente del 90% cuando el cáncer se encuentra solo en el revestimiento de la pared intestinal, alrededor del 70 al 80% cuando el cáncer se extiende a través de la pared intestinal, solo alrededor del 30 al 50% cuando el cáncer se ha propagado a la los ganglios linfáticos en el abdomen y menos del 20% cuando el cáncer ha hecho metástasis.

Tratamiento

En la mayoría de los casos de cáncer de colon se extirpa quirúrgicamente el segmento canceroso del intestino, junto con los ganglios linfáticos cercanos y se unen los dos extremos del intestino que quedan libres. Cuando las personas tienen un cáncer de colon que ha penetrado la pared del intestino grueso y que se ha extendido a un número muy limitado de ganglios linfáticos cercanos, la quimioterapia, después de la extirpación quirúrgica de todo el cáncer visible, puede alargar el tiempo de supervivencia, aunque los efectos de estos tratamientos son frecuentemente modestos.

En el caso del cáncer de recto, el tipo de cirugía depende de la distancia entre el cáncer y el ano y la profundidad que el tumor alcanza en la pared rectal. La extirpación completa del recto y del ano obliga a la persona a vivir con una colostomía permanente, que es una abertura entre el intestino grueso y la pared abdominal creada mediante un procedimiento quirúrgico. El contenido del intestino grueso se evacúa a través de la pared abdominal en una bolsa de colostomía. Cuando es posible, se extirpa únicamente una parte del recto, dejando un muñón rectal y el ano intacto. En este caso, el muñón rectal se puede volver a unir al extremo final del intestino grueso.

Qué es la colostomía

En una colostomía, se corta el intestino grueso (colon). La parte que permanece conectada al colon se lleva a la superficie de la piel hasta un orificio formado previamente. A continuación se sutura el colon a la piel. Las heces salen a través del orificio hasta una bolsa desechable.

Cuando el cáncer rectal penetra en la pared rectal y se ha extendido a un número muy limitado de ganglios linfáticos cercanos, la administración de quimioterapia más radioterapia después de la extirpación quirúrgica de todo el cáncer visible puede aumentar el tiempo de supervivencia. Algunos médicos administran quimioterapia y radioterapia antes de la cirugía.

Cuando el cáncer se ha diseminado a ganglios linfáticos alejados del colon o del recto, al revestimiento de la cavidad abdominal o hacia otros órganos, el cáncer no puede curarse solo con cirugía. Sin embargo, a veces se lleva a cabo la intervención quirúrgica para aliviar cualquier obstrucción intestinal y los síntomas. La supervivencia es aproximadamente de solo 7 meses. La quimioterapia con un solo fármaco o combinación de fármacos puede reducir el cáncer y prolongar la vida durante varios meses. El médico suele comentar lo referente a cuidados terminales con el enfermo, sus familiares y otros profesionales de la salud (ver Introducción a la muerte y la agonía).

Estadiaje del cáncer de colon

  • ESTADIO 0: El cáncer está limitado a la capa interna (revestimiento) del intestino grueso (colon) que cubre el pólipo. Más del 95% de las personas con cáncer en este estadio sobreviven al menos 5 años.

  • ESTADIO 1: El cáncer se extiende al espacio entre la capa interna y la capa muscular del intestino grueso. (Este espacio contiene vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos.) Más del 90% de las personas con cáncer en este estadio sobreviven al menos 5 años.

  • ESTADIO 2: El cáncer invade la capa muscular y la capa externa del colon. Entre el 55 y el 85% de los individuos con cáncer en este estadio sobreviven al menos 5 años.

  • ESTADIO 3: El cáncer se extiende por la capa externa del colon hasta los ganglios linfáticos cercanos. Entre el 20 y el 55% de las personas con cáncer en este estadio sobreviven al menos 5 años.

  • ESTADIO 4 (no mostrado): El cáncer se disemina hasta otros órganos, como el hígado, los pulmones o los ovarios, o al revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo). Menos del 1% de las personas con cáncer en este estadio sobreviven al menos 5 años.

Cuando el cáncer se ha extendido solo al hígado y hay 3 o menos tumores (metástasis), en ocasiones los médicos eliminan estos tumores quirúrgicamente. Como alternativa, pueden inyectar medicamentos de quimioterapia directamente en la arteria que irriga el hígado. Una pequeña bomba colocada quirúrgicamente debajo de la piel o una bomba externa sujetada con un cinturón permiten que la persona pueda desplazarse libremente durante el tratamiento. Este tratamiento proporciona más beneficios que la quimioterapia habitual, aunque debe realizarse más investigación sobre él. Cuando el cáncer se ha extendido más allá del hígado, este tratamiento no ofrece ventajas.

Si el cáncer está obstruyendo el colon en una persona que no puede tolerar la cirugía debido a la mala salud, los médicos pueden tratar de aliviar los síntomas de otras maneras. Un tratamiento consiste en la reducción del tumor con una sonda que aplica una corriente eléctrica (electrocauterización) o con un láser, o bien, los médicos pueden utilizar un tubo de malla de alambre expansible para mantener abierta el área obstruida. Todos estos tratamientos pueden realizarse a través de un colonoscopio. Aunque la persona suele encontrarse mejor durante un tiempo, estos tratamientos no alargan su supervivencia.

Después de la intervención quirúrgica

Después de la cirugía, la colonoscopia se debe hacer cada año durante 5 años y después, cada 3 años si no se encuentran pólipos ni tumores. Los médicos también hacen análisis de sangre, como un hemograma completo y pruebas funcionales hepáticas de forma periódica después de la cirugía. Las pruebas de diagnóstico por la imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética son útiles principalmente cuando los médicos encuentran anomalías durante la exploración o resultados alterados en los análisis de sangre.

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