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Hipoglucemia

Por Preeti Kishore, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine

La hipoglucemia es la presencia de concentraciones muy bajas de azúcar (glucosa) en la sangre.

  • Puede estar causada por los fármacos que se toman para controlar la diabetes, por el ayuno, por algunas enfermedades graves, por las reacciones a los carbohidratos, por un tumor en el páncreas y por algunos tipos de cirugía gástrica.

  • Una disminución de los niveles de azúcar provoca síntomas tales como hambre, sudoración, temblores, fatiga, debilidad e incapacidad para pensar con claridad, mientras que la hipoglucemia grave ocasiona síntomas como confusión, convulsiones y coma.

  • El diagnóstico de diabetes se basa en el hallazgo de concentraciones bajas de azúcar en sangre al tiempo que se manifiestan los síntomas.

  • Estos síntomas se tratan mediante la ingestión de azúcar en cualquier forma.

  • Es necesario reducir la dosis de los fármacos que causan la hipoglucemia.

Por lo general, el organismo mantiene la glucemia (concentración de glucosa en sangre) en un intervalo de entre 70 mg/dL y 110 mg/dL de sangre. En la hipoglucemia, se produce un descenso notable del nivel de glucosa en sangre. En la diabetes mellitus, la glucemia aumenta de forma considerable, lo que se denomina hiperglucemia. Aunque la diabetes se caracteriza por concentraciones altas de glucosa en la sangre, se suele experimentar hipoglucemia a menudo debido a los efectos secundarios del tratamiento antidiabético. La hipoglucemia es poco frecuente cuando no se padece diabetes.

Estos valores bajos de glucosa en sangre afectan a la funcionalidad de muchos sistemas orgánicos. El cerebro es especialmente sensible a la hipoglucemia, porque la glucosa es su principal fuente de energía. Cuando la glucemia desciende por debajo de su nivel habitual, el cerebro responde estimulando a las glándulas suprarrenales para que liberen epinefrina (adrenalina) y cortisol, al páncreas para que libere glucagón y a la hipófisis para que segregue la hormona del crecimiento, lo cual, en conjunto, provoca que el hígado libere glucosa a la sangre.

Causas

Medicamentos

La mayoría de los casos de hipoglucemia ocurren en personas diabéticas y están causados por la insulina o por otros fármacos (por ejemplo, las sulfonilureas) que se toman para disminuir la concentración de glucosa en sangre. A veces, las personas diabéticas utilizan las expresiones «reacción a la insulina» o «estar temblorosos» para referirse a la hipoglucemia subsiguiente a la administración de insulina. Las reacciones a la ♦insulina♦ ocurren con más frecuencia cuanto más grande es el esfuerzo por mantener la glucemia en un nivel lo más normal posible. Si se padece diabetes y se reduce la ingestión de alimentos para adelgazar o se padece una insuficiencia renal, existe un riesgo mayor de presentar hipoglucemia. Las personas mayores muestran una tendencia mayor que los jóvenes a presentar hipoglucemia por la administración de sulfonilureas.

Si, después de tomar una dosis de un antidiabético, se ingiere una cantidad de alimento menor de lo habitual o aumenta la actividad física, el fármaco puede rebajar de manera excesiva la concentración de glucosa en sangre. Si se ha padecido diabetes grave crónica, existe una tendencia mucho mayor a sufrir una hipoglucemia en estas situaciones, debido a que no se producen suficiente glucagón ni epinefrina. Con frecuencia, la cantidad de glucagón y de epinefrina que se liberan son demasiado bajas para contrarrestar una concentración baja de glucosa en sangre.

Muchos fármacos distintos a los antidiabéticos pueden causar, en algunos casos, hipoglucemia, en particular la pentamidina, utilizada para tratar una forma de neumonía que ocurre con mayor frecuencia en los casos de SIDA, y la quinina, utilizada para tratar calambres musculares.

Existe un tipo poco frecuente de hipoglucemia relacionada con fármacos que ocurre a veces en personas que toman insulina u otros antidiabéticos a escondidas debido a un trastorno psicológico, como el síndrome de Münchhausen (ver Trastorno facticio impuesto a uno mismo).

Ayuno

En personas sanas, es poco probable que el ayuno prolongado (incluso de varios días) y el ejercicio intenso (incluso tras un periodo de ayuno) produzcan hipoglucemia.

Sin embargo, hay varias enfermedades o trastornos en los que el organismo no consigue mantener la concentración adecuada de glucosa en la sangre tras un periodo sin comer (hipoglucemia de ayuno). En las personas que abusan del alcohol sin comer, este puede bloquear la liberación de la glucosa que se encuentra en el hígado. Puede que el hígado no consiga almacenar suficiente glucosa en presencia de hepatopatías, como la hepatitis vírica, la cirrosis o el cáncer. Los bebés y los niños pequeños con una alteración en los sistemas enzimáticos que controlan la glucosa también pueden sufrir hipoglucemia de ayuno.

Una causa poco frecuente de hipoglucemia en ayunas es la producción de una gran cantidad de insulina por un tumor pancreático. En algunos casos, un trastorno autoinmunitario rebaja los niveles de glucosa en la sangre al cambiar la secreción de insulina o por otros mecanismos. Los trastornos por los cuales la hipófisis (glándula pituitaria) y las glándulas suprarrenales (en particular, la enfermedad de Addison) disminuyen la producción de hormonas también pueden causar hipoglucemia. Otras enfermedades graves, como la insuficiencia renal o cardíaca, el cáncer y el choque (shock), también causan hipoglucemia, sobre todo, si se recibe al mismo tiempo tratamiento antidiabético.

Reacción a los alimentos

Puede aparecer hipoglucemia al ingerir alimentos que contienen una gran cantidad de carbohidratos si, por alguna razón, el organismo produce más insulina de la necesaria. Sin embargo, este tipo de reacción es poco frecuente. En ocasiones, a pesar de presentar unos valores glucémicos normales, se experimentan síntomas que pueden confundirse con hipoglucemia.

Después de ciertos tipos de cirugía gástrica, como la resección de una parte del estómago, los azúcares se absorben muy rápidamente, lo cual estimula la producción excesiva de insulina, que puede así derivar en hipoglucemia. Los problemas con la digestión de algunos azúcares (fructosa y galactosa) y aminoácidos (leucina) también causan hipoglucemia si una persona afectada consume alimentos con dichas sustancias.

¿Sabías que...?

  • En ocasiones, al ver a una persona con hipoglucemia, se piensa erróneamente que se encuentra ebria.

Síntomas

Los síntomas de hipoglucemia no suelen manifestarse, salvo contadas excepciones, hasta que la glucemia desciende por debajo de 60 mg/dL. En ocasiones, los síntomas aparecen con concentraciones ligeramente más altas, sobre todo, cuando los niveles de glucosa en la sangre descienden rápidamente, y, en otros casos, no se observan síntomas hasta que la concentración de glucosa es mucho más baja.

En primer lugar, el organismo responde a un descenso de la glucemia liberando epinefrina de las glándulas suprarrenales. La epinefrina estimula la liberación de la glucosa contenida en las reservas del organismo, pero también causa síntomas similares a los de una crisis de ansiedad: sudoración, nerviosismo, temblores, desfallecimiento, palpitaciones y hambre. Si la hipoglucemia es más grave, disminuye el aporte de glucosa al cerebro, lo que da lugar a mareo, fatiga, debilidad, cefaleas, incapacidad para concentrarse, confusión, comportamiento inadecuado con apariencia de embriaguez, alteraciones del habla, visión borrosa, convulsiones y coma. La hipoglucemia grave y prolongada causa daños cerebrales irreversibles. Los síntomas comienzan de forma lenta o bien repentina y progresan en pocos minutos desde un malestar leve a una confusión grave o incluso pánico. A veces, si se ha padecido diabetes durante muchos años (sobre todo, si el control ha sido estricto) ya no se perciben como tales los síntomas iniciales de la hipoglucemia y es posible desmayarse o incluso entrar en coma sin ningún síntoma de alarma.

Si se tiene un tumor pancreático secretor de insulina, es más probable que los síntomas aparezcan a primera hora de la mañana en ayunas, sobre todo, si las reservas de glucosa de la sangre se han agotado por haber realizado ejercicio antes del desayuno. Al principio, en estos casos suelen ocurrir episodios ocasionales de hipoglucemia, pero con el paso de los meses o de los años los episodios se vuelven más frecuentes y graves.

Diagnóstico

Se sospecha hipoglucemia cuando un paciente diabético refiere los síntomas característicos. El diagnóstico se confirma al detectar hipoglucemia al tiempo que los síntomas se manifiestan.

Por otra parte, en individuos sanos que no padecen diabetes, el diagnóstico de hipoglucemia se basa en los síntomas, en la historia clínica, en una exploración física y en algunos análisis sencillos.

Primero, se mide la glucemia. El diagnóstico se confirma cuando se detecta una concentración baja de glucosa en la sangre al tiempo que se sienten los síntomas característicos de la hipoglucemia, sobre todo, si la relación entre un nivel bajo de glucosa en la sangre y los síntomas se comprueba más de una vez. El diagnóstico se reafirma si los síntomas mejoran cuando la concentración aumenta a los pocos minutos de haber tomado azúcar.

Cuando la relación entre los síntomas y la glucemia es poco clara en una persona que no padece diabetes, es necesario efectuar algunas pruebas complementarias. A menudo, el siguiente paso consiste en medir la glucemia después de una noche de ayuno en un hospital o en otro lugar estrechamente supervisado. También puede ser necesario realizar pruebas más exhaustivas.

Si se sospecha que la hipoglucemia resulta del uso de fármacos como la pentamidina o la quinina, debe suspenderse su administración y medirse la glucemia con el fin de determinar si aumentan sus concentraciones. Cuando la causa continúa siendo poco clara, se procede a realizar otras pruebas de laboratorio.

Si se sospecha la existencia de un tumor productor de insulina, es necesario medir la concentración de insulina en la sangre en ayunas (a veces puede ser necesario mantenerse hasta 72 horas sin comer). Si las mediciones de insulina indican la existencia de un tumor, se intenta localizarlo antes de iniciar el tratamiento.

Tratamiento

Si se tiene tendencia a sufrir hipoglucemia, se debe llevar o usar una identificación médica en la que se informe de la enfermedad a los profesionales de la salud.

Síntomas

Los síntomas de hipoglucemia mejoran pocos minutos después de haber ingerido azúcar en cualquiera de sus formas, ya sean caramelos, comprimidos de glucosa o bebidas dulces, como un vaso de zumo de frutas. Cuando los episodios de hipoglucemia son recurrentes, sobre todo, en presencia de diabetes, se suelen preferir los comprimidos de glucosa, ya que el efecto es rápido y aportan una cantidad suficiente de azúcar. Si se padece hipoglucemia, tanto con diabetes como sin ella, el estado de salud mejora tomando primero azúcar y luego un alimento que contenga carbohidratos de larga duración (como el pan o las galletas). Cuando la hipoglucemia es grave o prolongada y no es posible ingerir azúcar por vía oral, se administra rápidamente glucosa por vía intravenosa para evitar posibles daños cerebrales.

Se debe tener glucagón a mano para las urgencias, si existe el riesgo de sufrir episodios de hipoglucemia grave. La administración de glucagón estimula al hígado para que libere grandes cantidades de glucosa. El glucagón se administra mediante una inyección y, por lo general, normaliza la glucemia en unos 5 a 15 minutos. Los kits de glucagón son fáciles de usar y los familiares o personas que conviven con el enfermo pueden aprender cómo se administra.

Causa

Si la causa de la hipoglucemia es un fármaco, debe ajustarse la dosis o cambiarlo. Los tumores secretores de insulina deben extirparse quirúrgicamente. Sin embargo, debido a su pequeño tamaño y a la dificultad de localizarlos, la cirugía debe estar a cargo de un especialista. Antes de la intervención quirúrgica, se administra un fármaco como la octreotida o el diazóxido para controlar los síntomas. A veces, existe más de un tumor y, si el cirujano no los encuentra todos, es necesario realizar una segunda intervención.

Si no se padece diabetes, pero existe tendencia a sufrir hipoglucemia, las crisis se pueden evitar ingiriendo cantidades pequeñas de alimento varias veces al día en lugar de las tres comidas habituales.

Algunas veces se aconseja limitar el consumo de carbohidratos, sobre todo, de azúcares simples, para evitar la «hipoglucemia reactiva» (después de una comida), pero el beneficio de esta medida no es aún lo bastante claro.

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