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Hipopituitarismo (insuficiencia hipofisaria)

Por Ian M. Chapman, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

El hipopituitarismo (insuficiencia hipofisaria) se debe a una menor actividad de la hipófisis que da lugar a la carencia de una o de más hormonas hipofisarias.

  • Este trastorno puede estar causado por diversos factores, incluidos ciertos trastornos inflamatorios, un tumor en la hipófisis o un aporte insuficiente de sangre a esta glándula.

  • Los síntomas dependen de la hormona que escasee e incluyen: baja estatura, infertilidad, intolerancia al frío, fatiga e incapacidad de producir leche materna.

  • El diagnóstico se basa en la medición de las concentraciones de las hormonas hipofisarias en la sangre y en los resultados de las pruebas de diagnóstico por la imagen realizadas en la hipófisis.

  • El tratamiento está dirigido a contrarrestar la carencia hormonal con sustancias sintéticas, pero puede requerir la extirpación quirúrgica de algún tumor hipofisario o la radioterapia.

El hipopituitarismo, un trastorno poco frecuente, es consecuencia de varios factores, como un tumor hipofisario o un aporte insuficiente de sangre a la hipófisis.

Síntomas y complicaciones

Aunque en ocasiones los síntomas comienzan de forma repentina y alarmante, por lo general son graduales y pasan inadvertidos durante mucho tiempo. Los síntomas dependen de las hormonas hipofisarias que escaseen. En algunos casos, disminuye la producción de una sola hormona hipofisaria, aunque lo habitual es que se reduzcan las concentraciones de varias hormonas al mismo tiempo (panhipopituitarismo o insuficiencia hipofisaria global). La producción de las hormonas del crecimiento, luteinizante y foliculoestimulante suele disminuir antes de que lo hagan las hormonas estimulante del tiroides y adrenocorticotrófica (hormona adrenocorticotropa o corticotropina).

Carencia de la hormona del crecimiento

En niños, la falta de la hormona del crecimiento (somatotropina) suele dar lugar a un crecimiento general inadecuado y a una estatura baja (enanismo). En los adultos, la carencia de esta hormona no afecta a la estatura porque los huesos ya han terminado de desarrollarse. Los adultos por lo general no tienen otros síntomas que no sean una energía a veces reducida.

Carencia de las gonadotropinas (hormonas foliculoestimulante y luteinizante)

En las mujeres premenopáusicas, la carencia de estas hormonas provoca la interrupción de los periodos menstruales (amenorrea), infertilidad, sequedad vaginal y pérdida de algunas características sexuales femeninas. En los hombres, este déficit da lugar a un menor tamaño (atrofia) de los testículos, a una disminución de la producción de espermatozoides con la consiguiente infertilidad, a disfunción eréctil y a la pérdida de algunas características sexuales masculinas. En los niños, las deficiencias de estas hormonas conducen a retraso en la pubertad. La carencia de ambas hormonas también puede aparecer en el síndrome de Kallmann; los afectados por dicha enfermedad también pueden sufrir labio leporino o fisura o hendidura en el paladar, daltonismo e incapacidad para percibir los olores.

Carencia de la hormona estimulante del tiroides (TSH o tirotropina)

La carencia de la hormona estimulante del tiroides (tirotropina) provoca una menor actividad de la glándula tiroidea (hipotiroidismo), lo que da lugar a algunos síntomas tales como confusión mental, intolerancia al frío, aumento de peso, estreñimiento y sequedad de la piel (ver Hipotiroidismo). Sin embargo, la mayoría de los casos de hipotiroidismo se deben a un problema originado en la propia glándula tiroidea y no a una menor concentración de las hormonas hipofisarias.

Carencia de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH)

La carencia de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) deriva en hipoactividad de la glándula suprarrenal (ver Enfermedad de Addison), lo que se manifiesta como fatiga, hipotensión arterial, bajos niveles de azúcar (glucosa) en la sangre y baja tolerancia al esfuerzo. Este trastorno constituye la deficiencia de hormona hipofisaria más grave. Si el organismo no es capaz de producir esta hormona (ACTH), puede acaecer la muerte.

Carencia de prolactina

La carencia de prolactina disminuye o inhibe la capacidad del organismo de producir leche después del parto. Una de las causas de este trastorno y de otras carencias de hormonas hipofisarias es el síndrome de Sheehan, una complicación del parto poco frecuente. Por lo general, el síndrome de Sheehan es el resultado de un sangrado excesivo y de un choque (shock) durante el parto, que dan lugar al deterioro parcial de la hipófisis. Los síntomas incluyen fatiga, pérdida del vello púbico y de las axilas e incapacidad para producir leche. No se conocen los efectos que produce la carencia de prolactina en los hombres.

Deficiencias del hipotálamo

Los tumores que afectan al hipotálamo pueden causar deficiencias de hormonas de la pituitaria. También pueden molestar a los centros que controlan el apetito, lo que lleva a la obesidad.

Apoplejía pituitaria

La apoplejía pituitaria es un grupo de síntomas que aparecen a causa de un bloqueo del flujo de sangre en la pituitaria, lo que resulta en una destrucción del tejido y hemorragia. Muy a menudo, la apoplejía pituitaria se produce en una persona que tiene un tumor hipofisario. Los síntomas incluyen dolor de cabeza agudo, rigidez de la nuca, fiebre, defectos del campo visual, y problemas con los movimientos oculares. La hemorragia causa inflamación de la glándula pituitaria, que presiona sobre el hipotálamo, provocando somnolencia o coma. La glándula pituitaria puede dejar de producir hormonas de repente, especialmente la ACTH, lo que da lugar a una presión arterial y niveles de glucosa en la sangre bajos. El médico utiliza la resonancia magnética nuclear para hacer el diagnóstico.

Diagnóstico

Puesto que la hipófisis estimula otras glándulas, la presencia de un déficit de hormonas hipofisarias suele dar lugar a que estas otras glándulas produzcan una menor cantidad de hormonas. Por esta razón, se debe considerar la posibilidad de una disfunción hipofisaria cuando se estudia una carencia en otra glándula, como la tiroidea o las suprarrenales. Cuando los síntomas indican una hipoactividad de varias glándulas, se sospecha hipopituitarismo (insuficiencia hipofisaria) o un síndrome de insuficiencia poliglandular (ver Síndromes de insuficiencia poliglandular).

Una evaluación generalmente comienza midiendo los niveles de las hormonas que la glándula pituitaria produce (normalmente, la hormona estimulante del tiroides, la prolactina, la hormona luteinizante y la hormona folículo estimulante) al mismo tiempo que mide los niveles de la hormona producida por los órganos diana (normalmente, la hormona tiroidea, testosterona en los hombres, y estrógenos en las mujeres).

Por ejemplo, cuando el hipotiroidismo se debe a una insuficiencia hipofisaria, la concentración de la hormona tiroidea es baja, al igual que también es menor, o inadecuadamente normal, la hormona estimulante del tiroides (tirotropina), producida por la hipófisis. Por el contrario, si el hipotiroidismo está causado por una insuficiencia de la propia glándula tiroidea, la hormona de esta glándula presenta una concentración baja, mientras que el nivel de la hormona estimulante del tiroides es alto. A veces, los médicos inyectan una versión sintética de una hormona liberadora de tirotropina; se trata de una hormona que estimula la liberación de la hormona estimulante del tiroides y la prolactina de la parte anterior de la hipófisis. La respuesta del cuerpo a esta inyección puede ayudar a los médicos a determinar si la glándula pituitaria u otra glándula es la causa de la deficiencia de la hormona.

Es difícil evaluar la producción de la hormona de crecimiento por la hipófisis dado que no existe una prueba capaz de medirla con exactitud. El organismo produce la hormona del crecimiento (somatotropina) en varias ráfagas a lo largo del día y la utiliza con rapidez. Por esta razón, la concentración sanguínea en un momento dado no es indicativo de que la producción sea normal durante todo el día. En su lugar, se miden las concentraciones del factor de crecimiento insulinoide de tipo 1 (IGF-1) en la sangre. La producción del IGF-1 está regulada por la hormona del crecimiento y su concentración cambia lentamente en proporción a la cantidad total de la hormona del crecimiento secretada por la hipófisis. En los bebés y en los niños pequeños, se mide la concentración de una sustancia similar, la proteína de tipo 3 ligada al factor de crecimiento insulinoide (IGFBP-3, por sus siglas en inglés).

Dado que las concentraciones de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante fluctúan a lo largo del ciclo menstrual, es difícil interpretar los resultados en las mujeres. Sin embargo, si no se sigue ningún tratamiento con estrógenos después de la menopausia, es normal que los valores de estas hormonas sean altos.

La producción de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH) se determina midiendo la respuesta a los estímulos de la hormona sobre la que influye (el cortisol), como puede ser una inyección de ACTH sintética o un valor bajo de azúcar en sangre después de inyectar insulina. Si la concentración en sangre del cortisol no se modifica y la de la ACTH es normal o baja, se confirma la existencia de una producción inadecuada de la ACTH.

Una vez confirmado el hipopituitarismo en los análisis de sangre, la hipófisis se examina mediante una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN), con el fin de detectar posibles anomalías estructurales. La TC o la RMN permiten observar determinadas zonas (localizadas) de crecimiento anómalo de tejido, así como un aumento o una reducción del tamaño de la hipófisis. Los vasos sanguíneos que irrigan la hipófisis pueden analizarse mediante angiografía cerebral (ver Angiografía).

Tratamiento

El tratamiento va dirigido a combatir la causa de la hipoactividad pituitaria, siempre que sea posible, y a compensar la deficiencia hormonal.

Cuando la causa de la deficiencia de la hormona pituitaria es un tumor, su extirpación quirúrgica se considera a menudo el primer tratamiento más adecuado. La extirpación del tumor también reduce cualquier síntoma de compresión y los problemas de visión causados por el tumor. Generalmente todos, excepto los tumores más grandes, pueden extirparse por medios quirúrgicos a través de la nariz (vía transesfenoidal).

También se puede irradiar la hipófisis mediante supervoltaje o haces de protones para destruir el tumor. Puede que la intervención quirúrgica no sea suficiente para eliminar los tumores grandes y los que se extienden más allá de la estructura ósea situada en la base del encéfalo donde se sitúa la hipófisis (la silla turca). Si se da este caso, se utiliza radiación de supervoltaje después de la intervención con el fin de eliminar las células tumorales residuales. A la larga, la irradiación de la hipófisis puede causar una disfunción, parcial o completa, de esta glándula. Por lo tanto, la actividad de las glándulas diana se suele evaluar cada 3 o 6 meses durante el primer año y, posteriormente, una vez al año, durante por lo menos 10 años desde la finalización del tratamiento. Los tumores que producen prolactina se tratan con fármacos que actúan como la dopamina, como, por ejemplo, la bromocriptina o la cabergolina. Estos fármacos reducen el tamaño del tumor a la vez que disminuyen la concentración de prolactina.

El tratamiento también se centra en la sustitución de las hormonas deficientes, por lo general, mediante la sustitución de las hormonas diana. Por ejemplo, si existe carencia de la hormona estimulante del tiroides (tirotropina), se administra hormona tiroidea. Si el déficit es de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH), se administran hormonas corticosuprarrenales, como la hidrocortisona. Pero, si las hormonas que faltan son la luteinizante y la foliculoestimulante, se administran estrógenos, progesterona o testosterona.

La única hormona hipofisaria que puede administrarse es la hormona del crecimiento (somatotropina), lo que se hace mediante inyección. Cuando se administra a niños con carencia antes de que se cierren los cartílagos de crecimiento de los huesos, se logra que no tengan una estatura excepcionalmente baja. En la actualidad, la hormona del crecimiento también se utiliza para tratar a ciertos adultos con déficit de esta hormona, con el fin de mejorar la composición corporal, aumentar la densidad ósea y mejorar la calidad de vida.

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