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Glaucoma

Por Douglas J. Rhee, MD, Chair, Department of Ophthalmology, University Hospitals/Case Western Reserve University

El glaucoma es una lesión progresiva del nervio óptico (a menudo, pero no siempre, asociada a un aumento de la presión ocular) que conduce a una pérdida irreversible de la visión.

  • Cuando la presión intraocular aumenta pueden producirse daños en el nervio óptico.

  • Por lo general, la pérdida de visión ocurre tan lentamente que puede pasar inadvertida durante mucho tiempo.

  • Las personas en situación de riesgo deben someterse a una exploración ocular completa, que incluye la medición de las presiones oculares y un examen de la visión lateral (periférica).

  • La presión ocular debe controlarse durante toda la vida, generalmente mediante colirios, pero a veces con cirugía ocular.

Casi tres millones de personas en Estados Unidos y 14 millones en todo el mundo sufren glaucoma. El glaucoma es la segunda causa de ceguera más frecuente en todo el mundo, y también en Estados Unidos, donde es la causa principal de ceguera en las personas de ascendencias africana y latinoamericana. Solo la mitad de las personas que tienen glaucoma lo saben. El glaucoma puede aparecer a cualquier edad, pero es seis veces más frecuente a partir de los 60 años.

Las personas con mayor riesgo son:

  • Las mayores de 40 años

  • Las de origen afroamericano

  • Aquellas con familiares que tengan (o hayan sufrido) la enfermedad

  • Las que tienen miopía (en el glaucoma de ángulo abierto) o hipermetropía (en el glaucoma de ángulo cerrado)

  • Las que padecen diabetes

  • Las que tienen hipertensión

  • Las que han usado corticoesteroides durante largo tiempo

  • Aquellas con una lesión ocular o cirugía previas

El glaucoma se produce cuando un desequilibrio entre la producción y la evacuación del líquido del ojo (humor acuoso) hace aumentar la presión ocular hasta niveles patológicos. Normalmente el humor acuoso, que nutre el ojo, se produce en el cuerpo ciliar que hay tras el iris (en la cámara posterior) y fluye a través de la pupila hacia la parte anterior del ojo (la cámara anterior), por donde sale a los canales de evacuación situados entre el iris y la córnea (el «ángulo»). Cuando funcionan adecuadamente, el sistema actúa como un grifo (cuerpo ciliar) y un desagüe (conductos de drenaje). El equilibrio entre la producción de líquido y la evacuación (como un grifo abierto y un desagüe adecuado) mantiene el líquido fluyendo libremente e impide que aumente la presión en el ojo.

Drenaje normal del fluido

El fluido se produce en el cuerpo ciliar detrás del iris (en la cámara posterior), pasa a la parte frontal del ojo (cámara anterior) y luego sale a través de los canales de drenaje.

En el glaucoma, los canales de evacuación o drenaje se atascan, se bloquean o se cierran. El fluido no puede salir del ojo aunque se esté produciendo nuevo líquido en la cámara posterior. En otras palabras, el desagüe no funciona y el grifo sigue abierto. Como el fluido del ojo no tiene por donde salir, la presión ocular aumenta. Cuando la presión se eleva más de lo que el nervio óptico puede tolerar, este resulta dañado, y tal daño es lo que se conoce como glaucoma. A veces la presión ocular aumenta en un intervalo de valores normal, pero aun así es demasiado alta para que el nervio óptico la tolere (es el llamado glaucoma de presión baja o glaucoma de presión normal). En Estados Unidos, alrededor de un tercio de las personas con glaucoma tienen glaucoma de presión baja. El glaucoma de presión baja es más habitual en las personas asiáticas.

En la mayoría de la gente no se conoce la causa del glaucoma, y entonces se denomina glaucoma primario. Cuando se conoce la causa, el trastorno recibe el nombre de glaucoma secundario. Las causas del glaucoma secundario incluyen infección, inflamación, tumores, cataratas grandes o cirugía de cataratas, fármacos y otras afecciones. Estas causas evitan el libre drenaje del fluido, lo que conduce a un aumento de la presión ocular y lesión del nervio óptico.

Hay muchas formas de glaucoma adulto e infantil. La mayoría de los glaucomas pueden incluirse en dos categorías: de ángulo abierto o de ángulo cerrado.

El glaucoma de ángulo abierto es más frecuente que el de ángulo cerrado. En el glaucoma de ángulo abierto, los canales de drenaje de los ojos se obstruyen gradualmente con minúsculos depósitos microscópicos, durante meses o años. Este tipo de glaucoma es «abierto» porque los canales no están bloqueados de forma visible (cuando se examinan con alta magnificación, como con una lámpara de hendidura), pero el drenaje a través de ellos es insuficiente. La presión ocular va aumentando lentamente porque el líquido se produce en cantidad normal pero se vacía con lentitud.

El glaucoma de ángulo cerrado es menos frecuente que el de ángulo abierto. En el glaucoma de ángulo cerrado, los canales de evacuación del ojo se obstruyen o se cierran porque el ángulo entre el iris y la córnea es demasiado estrecho. Este tipo de glaucoma es «cerrado» porque los canales están bloqueados de forma visible. El bloqueo puede ocurrir de manera repentina (glaucoma de ángulo cerrado agudo) o progresiva (glaucoma de ángulo cerrado crónico). Si la obstrucción se produce repentinamente, la presión del ojo aumenta muy rápido. Si el bloqueo es progresivo, la presión en el ojo aumenta despacio, como en el glaucoma de ángulo abierto.

Síntomas

Glaucoma de ángulo abierto

El glaucoma de ángulo abierto es indoloro y no causa síntomas iniciales. Por lo general, ambos ojos se ven afectados, pero habitualmente no de igual manera. El síntoma principal del glaucoma de ángulo abierto es el desarrollo de manchas ciegas, o parches donde se pierde la visión, a lo largo de meses o años. Las manchas ciegas crecen lentamente hasta unirse. Por lo general, la visión periférica es la primera que se pierde. Los afectados pueden tropezar en las escaleras, darse cuenta de que se pierden partes de palabras al leer, o tener dificultades al conducir. La pérdida de visión se produce de forma tan gradual que no suele notarse hasta que ya se ha perdido en gran parte. Dado que la visión central suele ser la última en perderse, muchas personas desarrollan visión en túnel: de frente ven perfectamente, pero están ciegos en todas las demás direcciones. Si el glaucoma no se trata, al final se pierde incluso la visión en túnel y la persona queda ciega por completo.

Glaucoma de ángulo cerrado

En el glaucoma de ángulo cerrado agudo, la presión ocular aumenta rápidamente y suele notarse un dolor ocular agudo, cefalea intensa, enrojecimiento, visión borrosa, halos de colores irisados alrededor de las luces y pérdida repentina de la visión. También pueden aparecer náuseas y vómitos como respuesta al incremento de la presión ocular. El glaucoma de ángulo cerrado agudo se considera una urgencia médica porque, si no se trata, los afectados pueden perder la vista en las 2 o 3 horas siguientes a la aparición de los síntomas.

En el glaucoma de ángulo cerrado crónico, la presión del ojo aumenta poco a poco y los síntomas suelen comenzar como en el glaucoma de ángulo abierto. Algunas personas pueden tener un enrojecimiento de los ojos, malestar, visión borrosa o dolor de cabeza que disminuye al dormir. La presión del ojo puede ser normal, pero por lo general es más alta en el ojo afectado.

Los individuos que han tenido glaucoma en un ojo, sea de ángulo abierto o de ángulo cerrado, tienen muchas probabilidades de desarrollarlo en el otro.

Cribado y diagnóstico

Puesto que los tipos más frecuentes de glaucoma causan una pérdida lenta y silenciosa de la visión durante años, la detección precoz de la enfermedad es sumamente importante. Todas las personas con alto riesgo de glaucoma (, ver Glaucoma) deben hacerse una exploración ocular cada 1 o 2 años.

La exploración exhaustiva para el glaucoma consta de cinco partes. El médico mide la presión ocular, un procedimiento indoloro que se realiza con un instrumento denominado tonómetro (ver Exploración de los ojos : Tonometría). La presión normal dentro del ojo se encuentra en un intervalo de 11 a 21 mm de mercurio (mm Hg). En general, una presión ocular por encima de 21 mm Hg se considera más alta de lo normal.

Pero no basta con medir la presión, ya que un tercio o más de las personas con glaucoma tienen la presión ocular en los valores promedio. Por tanto, los médicos también utilizan un oftalmoscopio (ver ¿Qué es un oftalmoscopio?), y a veces otros instrumentos, para observar los posibles cambios en el nervio óptico que puedan ser indicativos de una lesión causada por el glaucoma.

Además, las pruebas de campo visual (visión periférica) permiten detectar puntos ciegos. Con frecuencia, las pruebas de campo visual se realizan con un instrumento que determina la capacidad de la persona para ver pequeños puntos de luz en todas las áreas del campo visual (ver Exploración de los ojos : Pruebas del campo visual).

Finalmente, el médico utiliza unas lentes especiales para explorar los canales de drenaje del ojo (gonioscopia). El gonioscopio permite al médico determinar si el glaucoma es de ángulo abierto o de ángulo cerrado.

Por último, se mide el espesor de las córneas. Si las córneas son delgadas, es más probable que se desarrolle glaucoma. Sin embargo, una córnea delgada no indica la presencia de glaucoma.

¿Sabías que...?

  • Las personas de edad avanzada, antes de tomar un medicamento con efectos anticolinérgicos (por ejemplo fármacos para la alergia o el resfriado, o somníferos, que contengan un antihistamínico) que pueda dilatar las pupilas, deben someterse a una revisión ocular para comprobar si es probable que desarrollen glaucoma de ángulo cerrado.

Tratamiento

Cuando una persona pierde visión a causa del glaucoma, la pérdida es permanente. Sin embargo, si se detecta el glaucoma, con un tratamiento adecuado puede evitarse una mayor pérdida de visión. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento del glaucoma es prevenir mayores daños en el nervio óptico y la pérdida de visión mediante la disminución de la presión ocular.

El tratamiento del glaucoma es para toda la vida, e implica disminuir la presión ocular aumentando el drenaje de líquido hacia el exterior del globo ocular, o reduciendo la cantidad de fluido producido en el interior del ojo. Algunas personas con hipertensión ocular y sin signos de lesión en el nervio óptico (los casos considerados «sospechosos» de glaucoma) pueden someterse a un estricto seguimiento sin tratamiento.

Los fármacos, por lo general en forma de colirios, y la cirugía son los principales tratamientos para el glaucoma. El tipo de glaucoma y su gravedad determinan el tratamiento apropiado.

Fármacos

Los colirios que contienen betabloqueantes (como el timolol), compuestos similares a las prostaglandinas, agonistas alfa-adrenérgicos o inhibidores de la anhidrasa carbónica son los que más se utilizan para tratar el glaucoma. Los fármacos colinérgicos (como la pilocarpina) se utilizaron en el pasado, pero ya no se utilizan de manera habitual. La mayoría de las personas con glaucoma de ángulo abierto responden bien a estos fármacos. También se usan dichos fármacos en personas con glaucoma de ángulo cerrado, aunque el tratamiento principal en este caso es la cirugía, no los colirios. Los colirios para el tratamiento del glaucoma suelen ser seguros, pero pueden tener una gran variedad de efectos secundarios. Es necesario usarlos de por vida y, por lo tanto, hay que someterse a revisiones periódicas para monitorizar la presión ocular, los nervios ópticos y los campos visuales. Por lo general, al principio los medicamentos se utilizan solo en un ojo. Si se nota mejoría en el ojo tratado después de 1 a 4 semanas, se tratan ambos ojos. Los fármacos colinérgicos se utilizaron en el pasado, pero ahora su uso no es habitual.

El glaucoma de ángulo cerrado agudo es una urgencia médica, y los médicos pueden utilizar una combinación de fármacos muy potentes y de acción rápida que reduzcan rápidamente la presión ocular. Se administran varios medicamentos a la vez, empezando con colirios (como timolol o pilocarpina). Luego se administran comprimidos de acetazolamida y diuréticos como la glicerina o la isosorbida (por vía oral), o el manitol (por vía intravenosa), si se cree que el ojo es vulnerable a la presión alta. Se lleva a cabo cirugía con láser de urgencia en ambos ojos tan pronto como sea posible. Se tratan ambos ojos, ya que es muy probable que el ojo no afectado acabe estándolo si no recibe tratamiento.

Fármacos utilizados para tratar el glaucoma

Fármaco

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Betabloqueantes

Betaxolol

Carteolol

Levobetaxalol

Levobunolol

Metipranolol

Timolol

Disnea en personas asmáticas o con otros trastornos pulmonares que causen sibilancias

Lentitud del ritmo cardíaco

Insomnio

Fatiga

Depresión

Confusión

Disfunción sexual

Ver también ver Fármacos antihipertensores

Modo de acción: disminución de la producción de humor acuoso

Forma de administración: colirios

Otros comentarios: estas gotas no alteran el tamaño de la pupila. Algunos efectos secundarios son peores en las personas con cardiopatía o vasculopatía.

Algunos efectos secundarios pueden aparecer lentamente y ser atribuidos de forma errónea a la edad o a otro proceso orgánico.

Compuestos similares a las prostaglandinas

Bimatoprost

Latanoprost

Tafluprost

Travoprost

Unoprostona

Aumento de la pigmentación en los ojos y en la piel

Pestañas engrosadas y alargadas

Dolor de espalda, muscular y articular

Erupción (exantema)

Posible empeoramiento del trastorno en personas con inflamación en el interior de la parte frontal del ojo (uveítis)

Modo de acción: aumento del drenaje de humor acuoso

Forma de administración: colirios

Otros comentarios: estas gotas tienen pocos efectos secundarios sistémicos graves.

Agonistas beta-adrenérgicos

Apraclonidina

Brimonidina

Dipivefrina

Epinefrina (preparación farmacéutica de adrenalina)

Aumento de la presión arterial o de la frecuencia cardíaca

Arritmias

Posible dilatación excesiva de la pupila

Apraclonidina: alta incidencia de reacciones alérgicas y respuesta limitada si se administra durante cierto tiempo, de modo que se requieren dosis cada vez mayores para conseguir el mismo efecto (taquifilaxia)

Brimonidina: puede causar sequedad de boca, tiene una menor tasa de reacciones alérgicas que los otros fármacos, y puede ser mortal en niños menores de 2 años

Dipivefrina y epinefrina (preparación farmacéutica de adrenalina): pueden ser menos fiables y causar más reacciones alérgicas, arritmias e incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca que la apraclonidina y la brimonidina

Modo de acción: disminución en la producción de humor acuoso y aumento del drenaje de este

Forma de administración: colirios

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Acetazolamida

Brinzolamida

Dorzolamida

Metazolamida

Acetazolamida y metazolamida:

Fatiga

Alteración del sentido del gusto

Inapetencia

Depresión

Cálculos renales

Anomalías en las sales orgánicas (electrólitos)

Entumecimiento u hormigueo

Incremento o disminución de células sanguíneas (discrasias sanguíneas)

Pérdida de peso

Náuseas

Diarrea

Brinzolamida y dorzolamida:

Mal sabor de boca

Modo de acción: disminución de la producción de humor acuoso

Administración: Para la acetazolamida: por vía oral o intravenosa

Metazolamida: por vía oral

Brinzolamida y dorzolamida: colirios

Diuréticos osmóticos

Glicerina

Manitol

Aumentan la producción de orina

Pueden tener efectos secundarios graves en algunas personas (por ejemplo, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca o disfunción encefálica) por alteración de las concentraciones de sales orgánicas (electrólitos) en el organismo, o causar deshidratación

Modo de acción: aumentan la concentración de sales en la sangre, lo cual, por ósmosis, provoca el drenaje del líquido intraocular

Forma de administración: glicerina: vía oral

Manitol: vía intravenosa

Otros comentarios: estos fármacos se usan para tratar el glaucoma de ángulo cerrado agudo.

Cirugía

La cirugía puede ser necesaria en las personas cuya presión ocular sea extremadamente alta, en las que no pueda controlarse eficazmente con colirios o no puedan recibirlos, en las que desarrollen efectos secundarios intolerables a los colirios, y las que ya sufren graves daños del campo visual cuando acuden al médico por primera vez. La cirugía con láser se utiliza para incrementar el drenaje (trabeculoplastia con láser) en personas con glaucoma de ángulo abierto, o para practicar una abertura en el iris (iridotomía periférica con láser) en personas con glaucoma de ángulo cerrado. La cirugía se realiza en el consultorio del médico o en un centro hospitalario. Para evitar el dolor se utilizan colirios anestésicos. La persona que se ha sometido a la intervención suele volver a casa el mismo día.

La cirugía filtrante (o cirugía de filtración) es la otra clase de cirugía empleada en el tratamiento del glaucoma. En la cirugía filtrante tradicional del glaucoma el médico crea manualmente un sistema de evacuación (trabeculectomía o derivación) para permitir al líquido evitar los conductos de drenaje atascados o bloqueados y filtrarse hacia el exterior del ojo. La cirugía filtrante para el glaucoma suele realizarse en el hospital. Los nuevos procedimientos de filtración (viscocanalostomía, esclerotomía profunda y canaloplastia) solo eliminan parte del drenaje para facilitar la salida del líquido. La persona que se ha sometido a la intervención suele volver a casa el mismo día.

La complicación más frecuente de la cirugía con láser para el glaucoma es el aumento temporal de la presión ocular, que se trata con colirios para el glaucoma. En raras ocasiones, el láser puede quemar la córnea durante la cirugía, pero estas quemaduras suelen curarse rápidamente. El procedimiento de filtración de trabeculectomía puede provocar, muy pocas veces, una infección grave en el ojo (endoftalmitis, ver Endoftalmitis). La cirugía filtrante para el glaucoma puede causar una aceleración del crecimiento de las cataratas, presiones oculares demasiado bajas o hinchazón.

Glaucoma secundario

El tratamiento del glaucoma provocado por otros trastornos depende de la causa. Las infecciones o la inflamación pueden curarse con colirios que contengan antibióticos, antivirales o corticoesteroides. En caso de existir un tumor que obstruya el drenaje del fluido, o una catarata lo bastante extensa para elevar la presión del ojo, deben tratarse. La presión ocular elevada que aparece como resultado de una operación de cataratas se trata con colirios para el glaucoma, que reducen la presión en el ojo. Si las gotas no son eficaces, se procede a la cirugía filtrante para el glaucoma.

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