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Visión doble

(Diplopía)

Por Kathryn Colby, MD, PhD, Louis Block Professor and Chair, Department of Ophthalmology & Visual Science, University of Chicago School of Medicine

La visión doble consiste en ver dos imágenes de un solo objeto. Puede ocurrir cuando solo un ojo está abierto (diplopía monocular) o, con más frecuencia, cuando ambos ojos están abiertos (diplopía binocular). La doble visión binocular desaparece cuando uno de los dos ojos está cerrado. Pueden estar presentes otros síntomas, como dolor ocular, ojos saltones o debilidad muscular, dependiendo de la causa de la visión doble.

Causas

Puede aparecer visión doble monocular cuando se distorsiona la transmisión de luz a través del ojo hacia la retina (la estructura de detección de luz en la parte posterior del ojo). Puede haber más de dos imágenes. Una de las imágenes es de calidad normal (por ejemplo, en brillo, contraste y claridad), y la otra imagen o imágenes son de calidad inferior.

Las causas más habituales de visión doble monocular son:

  • Opacidad del cristalino (cataratas)

  • Problemas con la forma de la córnea (por ejemplo, queratocono, en el cual la córnea cambia de su forma redonda normal a una forma de cono)

  • Defecto de refracción no corregido, habitualmente astigmatismo

El error de refracción es el enfoque imperfecto de los rayos de luz en la retina. El astigmatismo es el error de refracción causado por una curvatura anómala de la córnea (la capa transparente en la parte frontal del iris y la pupila).

Otras causas de visión doble monocular incluyen cicatrices en la córnea y la dislocación del cristalino.

La visión doble binocular indica que los ojos no apuntan al mismo objeto. Normalmente, las personas ven un objeto como una sola imagen a pesar de que cada ojo recibe su propia imagen separada de ese objeto. Para percibir imágenes individuales, los ojos deben estar alineados de manera que ambos apunten al mismo objeto al mismo tiempo (lo que se denomina alineación conjugada). Cuando los ojos no están alineados correctamente, la persona ve dos imágenes, ambas de la misma calidad. A veces la visión doble binocular se hace evidente solo al mover los ojos hasta el máximo en una dirección determinada (por ejemplo, a la derecha o la izquierda, arriba o abajo).

Hay muchas causas posibles de visión doble binocular de las cuales las más frecuentes son:

  • Parálisis de uno de los nervios que controlan los músculos que mueven el ojo (conocidos como 3º, 4º y 6º nervios craneales)

  • Bloqueo mecánico del movimiento ocular

Por lo general, los ojos están desalineados debido a un trastorno que afecta a los nervios craneales que inervan los músculos encargados del movimiento ocular, denominados músculos extraoculares. La parálisis puede ser aislada y la causa puede ser desconocida. Las causas conocidas incluyen trastornos que normalmente interfieren con la capacidad de los nervios para controlar los músculos; por ejemplo, la miastenia grave, el botulismo y el síndrome de Guillain-Barré pueden afectar a los músculos de todo el cuerpo, incluyendo los que mueven los ojos.

Todo lo que interfiera mecánicamente con el movimiento ocular puede evitar la correcta alineación de los ojos y causar visión doble. Algunos ejemplos incluyen la compresión de un músculo ocular en una fractura de la órbita del ojo y la sedimentación de tejido anómalo en la cuenca del ojo, como puede ocurrir en la enfermedad de Graves (una forma de hipertiroidismo).

Valoración

Algunas causas de visión doble tienen poca importancia, pero otras pueden ser muy graves. La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la evaluación de un médico y a saber qué esperar durante esta evaluación.

Signos de alarma

En las personas con visión doble, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación, entre ellos:

  • Cualquier síntoma, aparte de la visión doble, que pudiera indicar una disfunción del sistema nervioso (por ejemplo, debilidad o parálisis, entumecimiento, problemas del habla o del lenguaje, dificultad para tragar o para caminar, vértigo, cefalea, incontinencia o torpeza)

  • Dolor ocular

  • Ojos saltones (proptosis)

  • Lesión reciente en el ojo o en la cabeza

  • Visión doble binocular

Cuándo acudir al médico

La visión doble siempre debe ser evaluada por un médico, incluso si es temporal. Las personas con signos de alarma deben ser evaluadas por un médico de inmediato, por lo general en un servicio de urgencias. Todas las personas con visión doble, incluso si se ha resuelto, deben ver a un médico tan pronto como sea conveniente, por lo general en unos días.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico, y a continuación realiza una exploración física. Los hallazgos de la anamnesis y de la exploración física sugieren la causa de la visión doble y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas de visión doble cuando ambos ojos están abiertos).

El médico pregunta si la visión doble afecta a uno o ambos ojos, y si es permanente o va y viene. También pregunta si las imágenes están una al lado de otra o una sobre otra, y si el trastorno tiende a ocurrir solo cuando la persona está mirando en una dirección concreta. El médico pregunta acerca de cualquier dolor, entumecimiento de la frente o las mejillas, debilidad facial, vértigo y problemas en la deglución o el habla, ya que estos síntomas pueden indicar un problema del nervio craneal. También hace preguntas acerca de síntomas de otros problemas del sistema nervioso y de síntomas de otros trastornos.

La parte más importante de la exploración física es la exploración de los ojos; se comprueba la visión de la persona, y también se observa meticulosamente si uno o ambos ojos protruyen, si el párpado está caído y cómo responden las pupilas a la luz. El médico revisa los movimientos de los ojos pidiendo a la persona que siga su dedo al moverse arriba y abajo, hacia el extremo derecho y hacia el extremo izquierdo. Posteriormente el médico utiliza una lámpara de hendidura (un instrumento que permite ver el ojo a gran aumento) y un oftalmoscopio para explorar las estructuras oculares internas.

Los síntomas y los hallazgos de la exploración física pueden proporcionar información útil sobre las causas más probables del trastorno. Por ejemplo, si la visión doble va y viene y hay otros síntomas de posible disfunción del sistema nervioso, la miastenia grave y la esclerosis múltiple son algunas de las causas más probables. Si los ojos no apuntan en la misma dirección, la dirección de la mirada en que se produce la visión doble a veces indica cuál de los nervios craneales es disfuncional.

Algunas causas de visión doble cuando ambos ojos están abiertos

Causa

Características comunes*

Pruebas

Trastornos que afectan el control de los músculos oculares por parte del sistema nervioso

A menudo en personas mayores y en personas con factores de riesgo para estos trastornos (como hipertensión arterial, ateroesclerosis y diabetes)

A veces hablar arrastrando las palabras, debilidad y/o dificultad para caminar

RMN o TC

Una masa que presiona un nervio, como un bulto en una arteria (aneurisma) o un tumor

A menudo dolor (repentino si es causado por un aneurisma) y con frecuencia otros síntomas de disfunción del sistema nervioso (como debilidad muscular, pérdida de la coordinación y sensaciones anómalas en la piel)

RMN o TC cerebral (realizada de inmediato)

Inflamación o infección del ojo o de las estructuras adyacentes (por ejemplo, abscesos, sinusitis y, en raras ocasiones, un coágulo sanguíneo en el seno cavernoso en la base del cráneo)

Dolor constante

En ocasiones, fiebre, escalofríos, fatiga, pérdida de la sensibilidad en la cara y/o ojos saltones

TC o RMN

Por lo general periodos de relativamente buena salud alternando con episodios de empeoramiento de los síntomas

Debilidad que va y viene de un día a otro

Sensaciones anómalas como hormigueo, entumecimiento, dolor, ardor y prurito

Torpeza

Las personas pierden fuerza o destreza en una pierna o una mano, que se torna rígida

A medida que el trastorno progresa, temblores, parálisis parcial o completa, y contracciones musculares involuntarias (espasticidad), que a veces causan calambres dolorosos

Hablar lento y arrastrando las palabras

Problemas con la micción y/o la función intestinal

RMN del encéfalo y de la médula espinal

Visión doble que va y viene

Dificultad para hablar o tragar

Debilidad

Músculos que se debilitan cuando se utilizan repetidamente

Prueba de resistencia tras inyectar un fármaco que alivia los síntomas de la miastenia grave (prueba del edrofonio)

Antecedentes de alcoholismo de larga duración

Torpeza, mala coordinación y confusión

Exploración por un médico

Trastornos que bloquean el movimiento del ojo

La enfermedad de Graves (engrosamiento de los músculos y los tejidos alrededor del ojo, llamada oftalmopatía infiltrativa, que se presenta con mayor frecuencia en personas que también tienen una glándula tiroidea hiperactiva y rara vez se presenta en personas con una glándula tiroidea normal)

Abultamiento de los ojos, a menudo dolor o irritación ocular, lagrimeo, sensibilidad a la luz, glándula tiroidea mayor de lo normal (bocio) y engrosamiento de la piel en las espinillas de las piernas

Análisis de sangre para evaluar la función tiroidea

Lesión, como una fractura de la órbita ocular o una acumulación de sangre (hematoma)

Dolor

En personas que evidentemente hayan sufrido una lesión ocular reciente

TC o RMN

Tumores (cerca de la base del cráneo, los senos paranasales o la cuenca del ojo, denominados tumores orbitales)

A menudo dolor no relacionado con el movimiento ocular, abultamiento de un ojo, y a veces otros síntomas de disfunción del sistema nervioso

RMN o TC

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

La presencia de dolor varía según la causa.

TC = tomografía computarizada; ECG = electrocardiografía; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

Las personas con visión doble en un ojo por lo general se derivan a un oftalmólogo (un médico especialista en la evaluación y el tratamiento, quirúrgico y no quirúrgico, de los trastornos oculares). No es necesario realizar pruebas antes de la derivación al oftalmólogo. Este explora meticulosamente los ojos de la persona para detectar posibles trastornos oculares.

En las personas con visión doble que afecta a ambos ojos suelen ser necesarias más pruebas, ya que muchos trastornos pueden causar visión doble binocular. Las pruebas dependen de los antecedentes clínicos y la exploración física.

La mayoría de las personas requieren una resonancia magnética (RMN) o una tomografía computarizada (TC) para detectar anomalías en la órbita ocular, el cráneo, el encéfalo o la médula espinal. Pueden ser necesarias pruebas de diagnóstico por la imagen de urgencia si los médicos creen que la causa de la visión doble puede ser una infección, un aneurisma o un derrame cerebral.

En las personas con síntomas de enfermedad de Graves (como abultamiento de los ojos, dolor ocular, lagrimeo y una glándula tiroidea aumentada de tamaño) se realizan análisis tiroideos (concentración en suero de tiroxina (T4) y de hormona estimulante del tiroides, TSH). Puede ser necesario realizar pruebas para la miastenia grave y la esclerosis múltiple, en especial si la visión doble va y viene.

No todas las personas requieren pruebas adicionales. Algunos casos de visión doble desaparecen sin tratamiento. Si los síntomas y los hallazgos de la exploración no sugieren una causa grave, los médicos pueden recomendar realizar revisiones oculares regulares durante algunas semanas para comprobar si la visión vuelve a la normalidad antes de recomendar cualquier prueba.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

La mejor manera de tratar la visión doble es tratar el trastorno subyacente.

Conceptos clave

  • Las personas con visión doble y dolor repentino o intenso, lesiones o síntomas de disfunción del sistema nervioso, por lo general deben acudir a un servicio de urgencias.

  • La visión doble puede desaparecer por sí sola, pero aun así hay que acudir al médico.

  • La parte más importante de la exploración física es la exploración de los ojos, pero habitualmente son necesarias pruebas de diagnóstico por la imagen.

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