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Cirugía para los errores de refracción

Por Deepinder K. Dhaliwal, MD, L.Ac, Professor, Department of Ophthalmology, University of Pittsburgh School of Medicine

Para corregir los errores de refracción conocidos como miopía, hipermetropía y astigmatismo pueden utilizarse ciertos procedimientos quirúrgicos y con láser (cirugía refractiva). Estos procedimientos se utilizan con frecuencia para dar nueva forma a la córnea de modo que pueda enfocar mejor la luz sobre la retina. Otro tipo de cirugía refractiva para personas con miopía grave implica la inserción de una lente delgada en el ojo.

El objetivo de la cirugía refractiva es disminuir la dependencia de las gafas y las lentes de contacto. Antes de optar por un procedimiento de este tipo, se debe hablar detalladamente del tema con un oftalmólogo (un médico especializado en la evaluación y el tratamiento [quirúrgico y no-quirúrgico] de los trastornos oculares) y considerar con sumo cuidado tanto las propias necesidades y expectativas como los posibles riesgos y beneficios.

Los mejores candidatos para la cirugía refractiva son personas sanas, mayores de 18 años, con ojos sanos, que no están satisfechos con las gafas o las lentes de contacto, y que realizan actividades como natación o esquí, que resultan difíciles si se llevan gafas o lentes de contacto. Muchas personas se someten a este tipo de cirugía por comodidad y con fines estéticos. Sin embargo, no se recomienda la cirugía refractiva a todas las personas con defectos de refracción.

Entre las personas que por lo general no deben someterse a cirugía refractiva se incluyen las que tengan:

Otras personas que como norma general no deben someterse a cirugía refractiva son las que:

  • Tomen ciertos medicamentos (por ejemplo, isotretinoína o amiodarona)

  • Sean menores de 18 años (con algunas excepciones)

El médico determina con exactitud el defecto de refracción (graduación de las gafas) antes de la cirugía. Los ojos se exploran a fondo, poniendo especial atención en las células de la superficie corneal (incluyendo la determinación de si la capa más superficial de la córnea, el epitelio, está bien adherida o no a la capa más profunda), el grosor y la forma de la córnea (utilizando una prueba denominada paquimetría), el tamaño de la pupila, la presión intraocular, el nervio óptico y la retina.

La cirugía refractiva es una intervención generalmente breve y con escasos riesgos y molestias. Se usan gotas para anestesiar los ojos. Dado que el ojo no está sujeto, la persona debe intentar no moverlo durante la intervención. Por lo general, la persona puede irse a casa una vez concluida la intervención.

Después de la cirugía refractiva, la mayoría de las personas logran una buena visión de lejos que les permite realizar adecuadamente la mayoría de las actividades (por ejemplo, conducir o ir al cine), aunque no todas quedan con una vista perfecta, del 100% sin gafas, después de la intervención. Alrededor del 95% de las personas no necesitan lentes correctoras para ver de lejos. La probabilidad de tener una vista del 100% después de la intervención es mayor si antes de la cirugía refractiva se usaban gafas con poca graduación (o con una graduación moderada). Aunque no usen gafas para ver de lejos, la mayoría de las personas mayores de 40 años siguen necesitando gafas para leer después de la cirugía refractiva.

Los efectos secundarios de la cirugía refractiva incluyen los siguientes síntomas temporales:

  • Sensación de tener algo en el ojo (sensación de cuerpo extraño)

  • Ver brillos y halos alrededor de las luces

En algunas ocasiones, estos síntomas no desaparecen. La sequedad también puede provocar vista borrosa.

Las posibles complicaciones de la cirugía refractiva pueden incluir:

  • Sobrecorrección

  • Hipocorrección

  • Infección

Entre otras complicaciones se incluyen la inflamación excesiva, visión doble, sensibilidad a la luz brillante, brillos y halos alrededor de las luces, sequedad, opacidad, dificultad para ver o conducir por la noche, arrugas en la córnea y acumulación de células u otras sustancias en la córnea. En raras ocasiones, la infección o la inflamación puede conducir a la disminución de la visión en el ojo.

En muy raras ocasiones la vista empeora, incluso usando gafas, después de la cirugía refractiva.

Tipos de cirugía refractiva

Los dos procedimientos de cirugía refractiva de la córnea más habituales son:

  • Queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK, por sus siglas en inglés)

  • Queratectomía fotorrefractiva (PRK, por sus siglas en inglés)

Queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK)

Se utiliza LASIK para corregir la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. En la técnica LASIK se utiliza un bisturí o un láser, llamado microquerátomo, para realizar un colgajo muy fino en el centro de la córnea. Se levanta el colgajo, y unos impulsos controlados por computadora de luz ultravioleta muy enfocada, emitidos por un láser de excímero, vaporizan minúsculas cantidades de tejido corneal por debajo del corte realizado, para remodelar la córnea. El colgajo de córnea se coloca nuevamente en su sitio y tarda varios días en curarse.

La técnica LASIK causa pocas molestias durante y después de la cirugía. La visión mejora rápidamente, y muchas personas pueden regresar al trabajo entre 1 y 3 días después de la intervención.

Las complicaciones incluyen posibles problemas relacionados con el colgajo y adelgazamiento y abultamiento a largo plazo de la córnea (ectasia). Si aparece un problema del colgajo se detiene la cirugía, que puede intentarse de nuevo al cabo de unos 6 a 9 meses. Un posible problema del colgajo es su luxación, que por lo general solo tiene lugar después de una lesión grave del ojo y provoca visión borrosa. Este problema suele resolverse con tratamiento inmediato. En contadas ocasiones, aparecen problemas con el colgajo cuando, por ejemplo, el colgajo se cura pero presenta rugosidades que provocan visión borrosa o estrellas centelleantes o halos. Estos problemas de colgajo no se pueden corregir fácilmente, y pueden perjudicar la función de forma permanente; por ejemplo, es posible que no se pueda conducir de noche a menos que se utilice una lente de contacto rígida. La ectasia puede causar visión borrosa, aumento de la miopía y astigmatismo irregular. Otras complicaciones incluyen opacidad grave e intermitente provocada por la sequedad ocular y, en raras ocasiones, una infección o una inflamación de la córnea que pueden ser perjudiciales para la visión.

Las personas con algún trastorno que impida someterse a cirugía refractiva, o las que tengan la córnea fina o el epitelio corneal suelto, pueden no ser buenos candidatos para someterse a la técnica LASIK.

Queratectomía fotorrefractiva (PRK)

Esta técnica también utiliza un láser de excímero para modificar la forma de la córnea. Se utiliza principalmente para corregir la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía. Al contrario que en la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK), no se crea un colgajo corneal. Se eliminan las células de la superficie de la córnea al comenzar la intervención. Como en la técnica LASIK, unos impulsos de luz ultravioleta, bien enfocados y controlados por una computadora, eliminan pequeñas cantidades de córnea y la remodelan, con lo cual se mejora el enfoque de la luz sobre la retina y, consiguientemente, mejora la visión sin gafas y sin lentes de contacto. Se coloca una lente de contacto en el ojo después de la cirugía y actúa como un vendaje (denominada lente de contacto terapéutica). Contribuye a que las células de la superficie vuelvan a crecer y ayuda a aliviar el dolor. Esta intervención suele durar 5 minutos por ojo.

Las complicaciones incluyen la posible formación de turbidez (que causa visión borrosa o nublada) si se elimina una gran cantidad de tejido corneal. Además, deben usarse colirios que contengan corticoesteroides durante varios meses después de la intervención. Como estos colirios pueden causar glaucoma, los médicos realizan un seguimiento exhaustivo de las personas que los utilizan. Una infección grave de la córnea, que resulte una amenaza para la visión, es una complicación poco frecuente.

Aunque causa mayores molestias y el tiempo de curación es más largo con la técnica PRK que con la técnica LASIK (porque las células eliminadas de la superficie han de volver a crecer), la queratotomía fotorrefractiva puede realizarse en casos en que la técnica LASIK no es posible, como sucede en pacientes con una superficie corneal mal adherida o la córnea muy fina.

Otras técnicas quirúrgicas refractivas

Existen otras técnicas que pueden tener ventajas u otro tipo de riesgos en relación con la LASIK y la PRK.

Lentes intraoculares fáquicas (LIO)

Para las personas muy miopes y que no sean candidatos adecuados para la corrección de la visión con láser, puede colocarse un cristalino de plástico en el interior del ojo, por delante o por detrás del iris (implantación de LIO fáquica). El cristalino natural de la persona se deja en su lugar.

Los riesgos de la implantación de LIO fáquica incluyen la formación de cataratas, glaucoma, infección e inflamación de la córnea.

Algunas personas pueden someterse a la corrección de la visión con láser después de la implantación de una LIO fáquica para corregir aún más la visión.

Lensectomía

A veces se extrae el cristalino transparente natural y se coloca un cristalino de plástico tras el iris (lensectomía con implantación de lente intraocular). La lensectomía (faquectomía) con implante de lente intraocular puede ser mejor para las personas con hipermetropía importante que sean mayores de 40 años. Puesto que con estas técnicas hay que practicar una abertura en el ojo, existe un riesgo muy pequeño (pero significativamente mayor que con LASIK) de infecciones intraoculares graves. La lensectomía debe intentar evitarse en personas jóvenes con mucha miopía, ya que tienen un mayor riesgo de desprendimiento de retina tras la intervención.

Segmentos de anillos intracorneales (INTACS)

Los segmentos de anillos intracorneales (INTACS) se emplean en personas con miopía leve y astigmatismo mínimo. Se implantan pequeños segmentos de plástico con forma de arco en la capa media de la córnea, cerca del ángulo externo. Los arcos de plástico cambian la forma de la córnea para mejorar el enfoque. Como la intervención no supone la extirpación de tejido, el procedimiento con segmentos de anillos intracorneales es reversible con solo quitar los pequeños segmentos de plástico.

Los riesgos incluyen astigmatismo, hipocorrección, hipercorrección, infecciones, brillos y halos.

Actualmente, los INTACS se utilizan mayoritariamente para tratar trastornos como el queratocono y la ectasia que ocurren después de la cirugía LASIK o PRK cuando las gafas o las lentes de contacto ya no proporcionan una visión adecuada o no son cómodas.

Queratotomía radial y queratotomía astigmática

En la queratotomía radial y la queratotomía astigmática, los cirujanos cambian la forma de la córnea realizando incisiones profundas mediante una cuchilla de diamante.

La queratotomía radial ha sido sustituida por la corrección de la visión con láser y rara vez se utiliza.

La queratotomía astigmática aún suele realizarse a menudo, al mismo tiempo que la cirugía de cataratas.