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Enfermedad renal crónica o nefropatía crónica

Por James I. McMillan, MD, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology Section, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

La enfermedad renal crónica (denominada también insuficiencia renal crónica) es la disminución lenta y progresiva (a lo largo de meses o años) de la capacidad de los riñones para filtrar los residuos metabólicos presentes en la sangre.

  • Las causas principales son la diabetes y la hipertensión arterial.

  • La sangre se acidifica, aparece anemia, los nervios se dañan, el tejido óseo se deteriora y aumenta el riesgo de ateroesclerosis.

  • Los síntomas pueden incluir micción nocturna, cansancio, náuseas, prurito o picor, espasmos musculares y calambres, pérdida de sensibilidad, confusión, ahogo y coloración marrón-amarillenta de la piel.

  • El diagnóstico se hace mediante análisis de sangre y de orina.

  • El tratamiento consiste en restringir los líquidos, el sodio y el potasio en la dieta, usar medicamentos para corregir otros trastornos (como diabetes, hipertensión arterial, anemia y desequilibrios electrolíticos) y, cuando es necesario, diálisis.

Muchas enfermedades pueden dañar o lesionar irreversiblemente los riñones. La lesión renal aguda (ver Lesión renal aguda) puede convertirse en crónica si la función renal no se recupera después del tratamiento. Por lo tanto, cualquier trastorno que provoque lesión renal aguda puede causar nefropatía crónica. Sin embargo, en los países del mundo occidental, la causa más frecuente de la nefropatía crónica es la diabetes mellitus, seguida de la presión arterial elevada (hipertensión). Estos dos trastornos dañan directamente los pequeños vasos sanguíneos de los riñones.

Otras causas de nefropatía crónica incluyen la obstrucción de las vías urinarias, ciertas anomalías de los riñones (como la enfermedad renal poliquística y la glomerulonefritis) y los trastornos autoinmunitarios (como el lupus eritematoso sistémico [lupus]), en el que los anticuerpos lesionan los vasos sanguíneos pequeños (glomérulos) y los diminutos conductos (túbulos) de los riñones.

Cuando la pérdida de funcionalidad renal es leve o moderada, los riñones no pueden absorber agua de la orina para reducir el volumen de orina y concentrarla. Más tarde, los riñones pierden la capacidad de excretar los ácidos producidos habitualmente en el cuerpo y la sangre se torna más ácida, un trastorno denominado acidosis. La producción de glóbulos rojos (eritrocitos) disminuye, lo que acaba produciendo anemia. Los altos niveles de residuos metabólicos en la sangre pueden dañar las neuronas en el encéfalo, el tronco, los brazos y las piernas. La concentración de ácido úrico puede aumentar, y en algunas ocasiones provoca gota. Los riñones enfermos producen hormonas que aumentan la presión arterial, y dado que además no pueden excretar el exceso de agua y sal, la retención de agua y sal deriva en hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. El saco que envuelve al corazón (pericardio) puede inflamarse (pericarditis). El nivel de triglicéridos en la sangre a menudo es alto y esto, unido a la hipertensión arterial, incrementa el riesgo de ateroesclerosis.

Si ciertas alteraciones que acompañan a la nefropatía crónica permanecen durante mucho tiempo pueden verse afectados la producción y el mantenimiento del tejido óseo (osteodistrofia renal). Entre estas alteraciones se incluyen un alto nivel de hormona paratiroidea, una baja concentración sanguínea de calcitriol (forma activa de vitamina D), la absorción deficiente del calcio y una alta concentración de fosfato en sangre. La osteodistrofia renal evoluciona con dolor de huesos y aumento del riesgo de fracturas.

Síntomas

Los síntomas suelen manifestarse muy lentamente. La persona con pérdida de funcionalidad renal ligera o moderadamente grave presenta solo síntomas leves, como la necesidad de orinar varias veces durante la noche (nicturia). La nicturia se produce porque los riñones no pueden absorber el agua de la orina para reducir el volumen y concentrarla, como sucede normalmente durante la noche.

A medida que la insuficiencia renal evoluciona y se acumulan residuos metabólicos en la sangre, las personas afectadas comienzan a sentir fatiga y debilidad general, y manifiestan una disminución de la agilidad mental. En algunos casos aparecen inapetencia y dificultad respiratoria. La anemia también contribuye a la debilidad generalizada. El aumento de los niveles de residuos metabólicos causa, asimismo, náuseas, vómitos y mal sabor de boca; este cuadro puede evolucionar a desnutrición y pérdida de peso. Las personas con nefropatía crónica tienden a presentar moretones con facilidad o a sangrar durante un tiempo excepcionalmente prolongado después de una herida cortante o algún otro tipo de lesión. La enfermedad renal crónica, o nefropatía crónica, también disminuye la capacidad del organismo para combatir las infecciones. La gota puede causar artritis aguda con dolor e inflamación de las articulaciones.

A medida que la concentración de residuos metabólicos en sangre aumenta, el daño ocasionado a los músculos y nervios causa trastornos tales como contracciones y debilidad muscular, calambres y dolor. Los afectados también experimentan a veces sensación de hormigueo en las extremidades y pierden la sensibilidad en ciertas partes del cuerpo. Pueden desarrollar el síndrome de piernas inquietas y evolucionar a encefalopatía, un trastorno ocasionado por una disfunción cerebral que puede provocar confusión, letargo y convulsiones.

La insuficiencia cardíaca produce dificultad respiratoria o ahogo. La pericarditis puede causar dolor torácico y disminución de la presión arterial. Las personas que padecen enfermedad renal crónica avanzada suelen sufrir úlceras gastrointestinales y hemorragias. La piel adquiere una tonalidad amarilla amarronada y, en algunas ocasiones, la concentración de urea es tan alta que cristaliza en el sudor, con lo que forma un polvo blanco sobre la piel (escarcha urémica). Algunas personas con nefropatía crónica sufren picor en todo el cuerpo, y también pueden sufrir halitosis.

Diagnóstico

Los análisis de sangre y orina son esenciales, ya que confirman la disminución de la actividad renal.

Cuando la disminución de la actividad renal alcanza cierto nivel en la nefropatía crónica, aumentan las concentraciones sanguíneas de urea y creatinina, residuos metabólicos que normalmente son filtrados por los riñones. De modo característico, la sangre se vuelve moderadamente ácida. La concentración de potasio en sangre es a menudo normal o tan solo aumenta ligeramente, pero puede volverse peligrosamente alta cuando la insuficiencia renal alcanza una etapa avanzada, o si las personas afectadas ingieren grandes cantidades de potasio o toman fármacos para evitar que los riñones excreten potasio. Por lo general, las personas afectadas presentan cierto grado de anemia. Disminuyen las concentraciones de calcio y de calcitriol en la sangre y aumentan las de fosfatos y hormona paratiroidea. Los análisis de orina pueden detectar muchas anomalías, incluidas las alteraciones en proteínas y células.

Suelen realizarse ecografías para descartar la obstrucción y comprobar el tamaño de los riñones. Si son pequeños y esclerosados, suelen indicar que la pérdida de funcionalidad renal es crónica. A medida que la nefropatía crónica alcanza una etapa avanzada, se va haciendo más difícil determinar su causa con precisión. La extracción de una muestra de tejido del riñón (biopsia renal) es la prueba más precisa, pero no es recomendable cuando los resultados de la ecografía muestran que los riñones son pequeños y esclerosados.

Pronóstico

En la mayoría de las personas, en última instancia, la nefropatía crónica empeora a pesar del tratamiento. La velocidad de pérdida de funcionalidad renal depende en cierto modo de la causa subyacente que provoca la nefropatía crónica y de la eficacia con que se controla el trastorno. Por ejemplo, la diabetes y la hipertensión arterial, sobre todo si no se controlan adecuadamente, provocan que la disminución de la funcionalidad renal sea más rápida. La nefropatía crónica es mortal si no recibe tratamiento. Cuando el deterioro de la actividad renal es grave (a veces denominado insuficiencia renal terminal) la supervivencia se limita por lo general a varios meses en las personas que no reciben tratamiento alguno, pero las que han recibido diálisis pueden vivir mucho más tiempo. Sin embargo, incluso con diálisis, la mayoría de las personas con insuficiencia renal terminal fallecen en un plazo de 5 a 10 años. La mayoría fallecen a causa de trastornos cardíacos o vasculares, o de infecciones.

Tratamiento

Los trastornos que pueden causar o empeorar una nefropatía crónica, y sus consecuencias, que pueden afectar negativamente al estado de salud en general, deben tratarse rápidamente. Por ejemplo, las infecciones bacterianas deben tratarse con antibióticos y debe extirparse o resolverse cualquier obstrucción en las vías urinarias.

También se adoptan medidas para prevenir el empeoramiento de la función renal o complicaciones de la nefropatía crónica. Estas medidas suelen incluir:

  • Control de la diabetes, de la presión arterial y del nivel del colesterol y triglicéridos

  • Restricción de proteínas, sal, potasio, fósforo y líquidos en la dieta

  • A veces, aumento de la ingesta de frutas y verduras o el uso de bicarbonato de sodio

  • Uso de medicamentos para el control de los niveles de potasio, fósforo y hormona paratiroidea, y para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca o la anemia

  • Finalmente, diálisis

Controlar los valores de azúcar (glucosa) en sangre, así como la hipertensión arterial en las personas con diabetes, reduce sustancialmente el deterioro de la actividad renal. Los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina II pueden disminuir la velocidad de este deterioro en algunos pacientes que padecen nefropatía crónica. Sin embargo, las personas con insuficiencia renal terminal no deben tomar estos fármacos.

Un ajuste minucioso de la alimentación ayuda a controlar algunos de los posibles problemas. A veces, una acidosis leve puede ser controlada aumentando el consumo de frutas y verduras y disminuyendo la ingestión de proteínas. Sin embargo, la acidosis moderada o intensa puede precisar tratamiento con bicarbonato sódico. La disminución de la funcionalidad renal puede reducirse ligeramente mediante la restricción del consumo diario de proteínas. En ese caso, la persona necesita consumir suficiente cantidad de hidratos de carbono para compensar el déficit de proteínas. Las concentraciones de triglicéridos y de colesterol se controlan disminuyendo el consumo de grasas en la dieta, aunque para corregir las concentraciones de triglicéridos y colesterol pueden ser necesarios algunos fármacos, como estatinas, ezetimibe, o ambos.

La restricción del consumo de sal (sodio) suele ser beneficiosa, especialmente en los casos de insuficiencia cardíaca. Los diuréticos también pueden aliviar los síntomas de la insuficiencia cardíaca, incluso cuando los riñones no estén funcionando con normalidad, pero posiblemente sea necesario recurrir a la diálisis para eliminar el exceso de agua del organismo en los casos de nefropatía crónica grave.

Durante el curso de la enfermedad renal crónica, puede ser necesario restringir la ingestión de líquidos para impedir que la concentración de sodio en la sangre disminuya en exceso. Deben evitarse por completo los alimentos muy ricos en potasio, como algunos sustitutos de la sal, y no consumir en exceso otros productos que también lo contienen en proporción notable, como dátiles, higos y algunas otras frutas. (Para más información consultar la publicación de la National Kidney Foundation Potassium and Your CKD Diet) Una concentración alta de potasio en sangre aumenta el riesgo de ritmo cardíaco anómalo y paro cardíaco. Si la concentración de potasio es demasiado alta, pueden ser eficaces medicamentos como el sulfonato sódico de poliestireno, pero puede ser necesaria una diálisis de emergencia.

Una concentración elevada de fósforo en sangre puede provocar la formación de depósitos de calcio y fósforo en los tejidos, incluso en los vasos sanguíneos. La restricción en el consumo de alimentos ricos en fósforo (como productos lácteos, hígado, legumbres, nueces y la mayoría de las bebidas refrescantes) disminuye la concentración de fosfato en la sangre. Los fármacos que se unen a los fosfatos, como el carbonato cálcico, el acetato cálcico y el sevelámero, tomados por vía oral, pueden también disminuir la concentración de fósforo en la sangre. Debe evitarse el citrato de calcio. Esta sustancia se encuentra en muchos suplementos cálcicos y en numerosos productos como aditivo alimentario (denominado a veces E333). Normalmente se administran por vía oral vitamina D y otros fármacos similares para reducir las altas concentraciones de hormona paratiroidea.

La anemia causada por la nefropatía crónica responde al tratamiento con eritropoyetina y darbepoetina. Las transfusiones de sangre se efectúan solo cuando la anemia es grave y provoca síntomas, y cuando no responde a los fármacos anteriormente mencionados. Los médicos buscan también otras causas de anemia, en particular, las deficiencias de ciertos nutrientes en la dieta, como hierro, folato (ácido fólico) y vitamina B12. La mayor parte de las personas que toman regularmente eritropoyetina o darbepoetina necesitan ser tratadas con hierro por vía intravenosa para evitar que se produzca una carencia férrica, lo que altera la respuesta del organismo a estos fármacos. La eritropoyetina y darbepoetina se deben utilizar solo cuando sea necesario, ya que pueden aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular o ictus. La propensión hemorrágica puede evitarse temporalmente mediante transfusiones de hemoderivados o bien con la administración de fármacos como la desmopresina o los estrógenos. Dicho tratamiento puede ser necesario inmediatamente después de que se produzca una herida o antes de una intervención quirúrgica o una extracción dental.

Los médicos evitan los fármacos que se excretan por los riñones o los prescriben en dosis bajas. Puede ser necesario evitar otros muchos fármacos. Por ejemplo, tal vez deberá suspenderse el uso de inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y diuréticos como espironolactona, amilorida y triamtereno en personas con nefropatía crónica grave y concentraciones elevadas de potasio, porque esos medicamentos pueden elevar el nivel de potasio. La hipertensión arterial se trata con medicamentos antihipertensivos para evitar una mayor limitación de la función cardíaca y renal.

Cuando los tratamientos para la nefropatía crónica han dejado de ser efectivos, las únicas opciones son la diálisis a largo plazo (ver Diálisis) y el trasplante de riñón (ver Trasplante renal). En los casos terminales hay que prestar la atención y los cuidados oportunos (ver Introducción a la muerte y la agonía).