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Glomerulonefritis (síndrome nefrítico)

Por Navin Jaipaul, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

La glomerulonefritis (síndrome nefrítico) es un trastorno de los glomérulos (conjunto de vasos sanguíneos microscópicos en los riñones, con pequeños poros a través de los cuales se filtra la sangre). Se caracteriza por la hinchazón de los tejidos corporales (edema), hipertensión arterial y presencia de glóbulos rojos en la orina.

  • La glomerulonefritis puede ser causada por diversos trastornos, como infecciones, afecciones genéticas hereditarias o enfermedades autoinmunitarias.

  • El diagnóstico se basa en los análisis de sangre y de orina y, en algunos casos, en las pruebas de diagnóstico por la imagen, biopsia renal o ambas cosas.

  • Habitualmente, deben restringirse el consumo de sal y la ingestión de proteínas y tomar diuréticos o antibióticos hasta que la función renal mejore.

La glomerulonefritis puede desarrollarse en un tiempo breve (glomerulonefritis aguda) o bien progresar con lentitud (glomerulonefritis crónica). En el 1% de los niños y el 10% de los adultos con glomerulonefritis aguda, la enfermedad evoluciona hacia glomerulonefritis de progresión rápida en la que se destruyen la mayoría de los glomérulos y que deriva en insuficiencia renal.

Causas

La glomerulonefritis puede ser primaria, originándose en los riñones, o secundaria, causada por una amplia variedad de trastornos. Estos trastornos pueden afectar a otras partes del cuerpo.

Glomerulonefritis aguda

La glomerulonefritis aguda ocurre más a menudo como complicación de una infección de la garganta o de la piel causada por estreptococos, una clase de bacterias. La glomerulonefritis aguda que se produce después de una infección por estreptococos (glomerulonefritis postestreptocócica) se desarrolla de modo característico en los niños entre las edades de 2 y 10 años cuando se han recuperado de la infección. Las infecciones provocadas por otro tipo de bacterias, como estafilococos y neumococos, las infecciones víricas como la varicela y las infecciones parasitarias como la malaria también pueden causar glomerulonefritis aguda. La glomerulonefritis aguda que resulta de cualquiera de estas infecciones se denomina glomerulonefritis postinfecciosa.

La glomerulonefritis aguda también puede estar causada por trastornos de índole no infecciosa como glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), vasculitis asociada a la inmunoglobulina A (anteriormente, púrpura de Schönlein-Henoch), lupus eritematoso sistémico (lupus), crioglobulinemia, síndrome de Goodpasture y granulomatosis con poliangitis (anteriormente, granulomatosis de Wegener). La glomerulonefritis aguda que evoluciona con glomerulonefritis de progresión rápida, en general resulta de trastornos en los que intervienen reacciones inmunitarias anómalas.

Glomerulonefritis crónica

Con frecuencia, la glomerulonefritis crónica parece ser resultado de alguno de los mismos trastornos que causan glomerulonefritis aguda, como la nefropatía por IgA o la glomerulonefritis membranoproliferativa. En algunos casos, la glomerulonefritis aguda, en lugar de remitir, pasa a ser una enfermedad de larga duración (crónica). En ocasiones la glomerulonefritis crónica está causada por la nefritis hereditaria, un trastorno genético hereditario. En muchas personas, la causa de la glomerulonefritis crónica no puede ser identificada.

Síntomas

Aproximadamente la mitad de las personas que padecen glomerulonefritis aguda no presentan síntomas. Cuando los hay, los primeros en manifestarse son inflamación de los tejidos (edema) debida a la retención de líquidos, bajo volumen de producción de orina y oscurecimiento de esta por la presencia de sangre. El edema puede manifestarse inicialmente como hinchazón de la cara y de los párpados, y después se hace evidente en las piernas. La presión arterial aumenta a medida que la función renal se deteriora. Algunas personas presentan somnolencia o confusión. En las personas de edad avanzada son muy frecuentes algunos síntomas inespecíficos, como náuseas y malestar general.

En caso de glomerulonefritis de progresión rápida, la persona se siente débil, cansada y tiene fiebre; estos son los síntomas iniciales más frecuentes. También aparecen con frecuencia pérdida del apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal y de las articulaciones. Alrededor del 50% de las personas sufren una enfermedad parecida a la gripe un mes antes de que aparezca la insuficiencia renal. Estas personas presentan edema y es habitual que produzcan muy poca orina. La hipertensión arterial es poco frecuente y, si se manifiesta, no suele ser casi nunca grave.

Puesto que la glomerulonefritis crónica por lo general causa solo síntomas muy leves o casi imperceptibles, pasa inadvertida durante mucho tiempo en la mayoría de los casos. Puede haber edema, y con frecuencia el paciente sufra hipertensión arterial. La enfermedad puede convertirse en insuficiencia renal, que puede causar prurito, disminución del apetito, náuseas, vómitos, cansancio y dificultad para respirar (disnea).

Diagnóstico

Los médicos investigan la posibilidad de glomerulonefritis aguda en personas cuyos resultados en las pruebas de laboratorio indican disfunción renal o sangre en la orina, y en las personas que desarrollan síntomas de la enfermedad. Los análisis clínicos muestran cantidades variables de proteínas y células sanguíneas en la orina y, con frecuencia, disfunción renal, que se evidencia en la concentración elevada de urea y creatinina (productos de desecho) en la sangre.

En las personas con glomerulonefritis de progresión rápida es posible observar a menudo cilindros urinarios (acúmulos de glóbulos rojos o glóbulos blancos) en las muestras de orina examinadas al microscopio. Los análisis de sangre con frecuencia detectan anemia.

Cuando los médicos sospechan un cuadro de glomerulonefritis, suelen realizar una biopsia renal para confirmar el diagnóstico, descubrir la causa y determinar el alcance de la cicatrización y también el potencial para revertir el daño. La biopsia renal se realiza introduciendo una aguja en uno de los riñones guiándose mediante ecografía o tomografía computarizada (TC) para obtener una pequeña cantidad de tejido renal. Aunque la biopsia renal es una técnica invasiva y ocasionalmente puede complicarse, suele ser segura.

Otras pruebas adicionales son a veces útiles para identificar la causa. Por ejemplo, en el diagnóstico de la glomerulonefritis postinfecciosa, un cultivo de garganta puede probar la infección estreptocócica. Las concentraciones de anticuerpos contra estreptococos en sangre pueden ser más altas de lo normal o aumentar progresivamente al cabo de varias semanas. La glomerulonefritis aguda que sigue a una infección diferente de la faringoamigdalitis estreptocócica en general suele ser más fácil de diagnosticar, porque sus síntomas casi siempre comienzan mientras la infección todavía está presente. Para poder confirmar el diagnóstico, a veces se necesitan cultivos y análisis de sangre, que ayudan a identificar los microorganismos que causan estos otros tipos de infección.

Cuando los médicos sospechan que la causa de la glomerulonefritis es autoinmunitaria, analizan en sangre los anticuerpos dirigidos contra alguno de los propios tejidos del organismo (denominados autoanticuerpos) y realizan pruebas que evalúen el sistema del complemento, un sistema de proteínas que participa en el sistema inmunitario del cuerpo.

La glomerulonefritis crónica evoluciona de forma gradual, de modo que el médico no puede establecer con exactitud cuándo ha comenzado. Puede ser descubierta al realizar un análisis de orina como parte de una revisión médica y observar en los resultados la presencia de proteínas y glóbulos rojos en la orina de una persona sin problemas de salud, que tiene una función renal normal y que no presenta síntomas. Generalmente, los médicos hacen pruebas de diagnóstico por la imagen de los riñones, como la ecografía o la TC. La biopsia renal es la forma más fiable de distinguir la glomerulonefritis crónica de otros trastornos renales; sin embargo, rara vez se lleva a cabo en las fases avanzadas de la enfermedad. En estos casos, los riñones están atrofiados y esclerosos, y la probabilidad de obtener información específica sobre la causa es muy pequeña. Los médicos sospechan que los riñones están atrofiados y esclerosados si la función renal ha estado reducida durante largo tiempo y los riñones se ven anormalmente pequeños en las pruebas de diagnóstico por la imagen.

Pronóstico

La glomerulonefritis aguda postestreptocócica se resuelve por completo en la mayoría de los casos, especialmente en los niños. Alrededor del 1% de los niños y el 10% de las personas adultas llegan a padecer nefropatía crónica.

El pronóstico de las personas afectadas de glomerulonefritis de progresión rápida depende de la gravedad de la esclerosis glomerular y de si la enfermedad subyacente es curable o no, como en el caso de una infección. En algunas personas que reciben tratamiento en la etapa inicial (a los pocos días o semanas), se preserva la función renal, por lo que la diálisis no llega a ser necesaria. Sin embargo, dado que los síntomas pueden ser sutiles e indefinidos, la mayoría de las personas con glomerulonefritis de progresión rápida no perciben la enfermedad subyacente y no solicitan atención médica hasta que aparece insuficiencia renal. Si se tarda mucho en aplicar el tratamiento, la probabilidad de que se produzca nefropatía crónica con insuficiencia renal es mucho mayor. Dado que la insuficiencia renal tiende a aparecer antes de que la persona se de cuenta, del 80 al 90% de las personas con glomerulonefritis de progresión rápida pasan a depender de la diálisis. El pronóstico también depende de la causa, de la edad de la persona y de cualquier otra enfermedad que esta pueda tener. En los casos en que se desconoce la causa o cuando se trata de un paciente de edad avanzada, el pronóstico es peor.

En algunos niños y adultos que no se recuperan por completo de la glomerulonefritis aguda aparecen otros tipos de trastornos renales, como la proteinuria asintomática y el síndrome de hematuria o el síndrome nefrótico. Otras personas afectadas por glomerulonefritis aguda, en especial los adultos de más edad, desarrollan con frecuencia glomerulonefritis crónica.

Trastornos glomerulares primarios que pueden causar glomerulonefritis

Trastorno

Descripción

Pronóstico

Glomerulonefritis fibrilar

En esta enfermedad poco frecuente, se depositan proteínas anómalas alrededor de los glomérulos. También puede causar síndrome nefrótico.

El pronóstico es malo. En la mitad de las personas aparece insuficiencia renal terminal en un periodo de 4 años. No está claro si el tratamiento (con corticoesteroides e inmunosupresores) resulta beneficioso.

Glomerulonefritis primaria de progresión rápida

Este grupo de trastornos causa daño microscópico al glomérulo y progresa rápidamente. En algunos casos son causados por una infección u otro trastorno tratable.

El pronóstico es malo. Al menos el 80% de las personas que no reciben tratamiento desarrollan insuficiencia renal terminal en 6 meses. El pronóstico es mejor para las personas menores de 60 años y cuando un trastorno subyacente responsable de la glomerulonefritis responde al tratamiento. Con tratamiento, el 43% de las personas llegan a padecer nefropatía terminal en los 12 meses siguientes.

Nefropatía por inmunoglobulina A (IgA)

La forma más común de glomerulonefritis en el mundo está causada por inmunocomplejos (combinaciones de antígenos y anticuerpos) que se depositan en el riñón.

Por lo general, el trastorno progresa lentamente. En alrededor del 25% de las personas aparece insuficiencia renal terminal después de 20 años. El trastorno evoluciona más lentamente en niños.

Glomerulonefritis membranoproliferativa

Este infrecuente tipo de glomerulonefritis ocurre principalmente entre las edades de 8 a 30 años. El trastorno es causado por inmunocomplejos (combinaciones de antígenos y anticuerpos) que se unen a los riñones, pero a veces la razón de que dichos complejos se unan a los riñones sigue siendo desconocida.

Si la causa es conocida y puede tratarse, es posible que ocurra una remisión parcial. En las personas en las que la causa permanece desconocida, los resultados no son tan buenos. Aproximadamente la mitad de las personas acaban teniendo una insuficiencia renal terminal en los siguientes 10 años y el 90%, en los siguientes 20 años.

Tratamiento

No existe tratamiento disponible para la mayoría de los casos de glomerulonefritis. Si es posible, se trata el trastorno que la causa. Puede ser necesario seguir una dieta baja en proteínas y sodio hasta que la función renal quede restablecida, y se pueden administrar diuréticos para ayudar a los riñones a excretar el exceso de sodio y agua. La hipertensión requiere tratamiento.

Cuando se sospecha la presencia de una infección bacteriana como causa de la glomerulonefritis aguda, los antibióticos suelen ser ya ineficaces, dado que la nefritis comienza de 1 a 6 semanas (por término medio, 2 semanas) después de la infección, que para entonces ya suele haber remitido. No obstante, cuando se descubre la glomerulonefritis aguda y se encuentra aún presente una infección bacteriana, se inicia una terapia con antibióticos. Si la causa de la glomerulonefritis es la malaria (paludismo) son útiles los fármacos antimaláricos (antipalúdicos). Algunos trastornos autoinmunitarios que causan glomerulonefritis se tratan con corticoesteroides, con medicamentos inmunosupresores, o con ambos.

Para tratar la glomerulonefritis de progresión rápida, deben administrarse enseguida fármacos inmunosupresores. Las dosis altas de corticoesteroides se administran por lo general por vía intravenosa durante una semana aproximadamente, seguidas de un periodo variable de tiempo en que se toman por vía oral. También puede administrarse ciclofosfamida, un inmunosupresor. Además, a veces se utiliza la plasmaféresis o aféresis plasmática para extraer los anticuerpos de la sangre. Cuanto antes se inicie el tratamiento, menores son las probabilidades de insuficiencia renal y de necesidad de diálisis. A veces, en las personas que padecen nefropatía crónica con insuficiencia renal se considera la posibilidad del trasplante renal, pero la glomerulonefritis de progresión rápida puede volver a aparecer en el riñón trasplantado.

Tomar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II), suele disminuir la progresión de la glomerulonefritis crónica y tiende a reducir la presión arterial y la excreción de proteínas en la orina. Se considera útil reducir el consumo de sodio y la presión arterial; asimismo, la restricción en el consumo de proteínas en la dieta es de cierta utilidad para disminuir la velocidad de deterioro del riñón. La insuficiencia renal terminal debe ser tratada mediante hemodiálisis o trasplante renal.

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