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Quemaduras

Por Steven E. Wolf, MD, Golden Charity Guild Charles R. Baxter MD Chair, Professor and Vice-Chairman for Research, University of Texas - Southwestern Medical Center

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos corporales por contacto con calor, electricidad, radiación o sustancias químicas.

  • Las quemaduras causan dolor en diferentes grados, ampollas, hinchazón y pérdida de piel.

  • Las quemaduras profundas y extensas pueden causar complicaciones importantes, como choque o infecciones graves.

  • Las quemaduras superficiales y de poca extensión solo deben mantenerse limpias y aplicárseles una crema antibiótica.

  • Las personas con quemaduras profundas o extensas pueden necesitar líquidos intravenosos, cirugía y rehabilitación, a menudo en una unidad de quemados.

Por lo general, las quemaduras son causadas por calor (quemaduras térmicas), como el fuego, el vapor, el alquitrán o los líquidos calientes. Las quemaduras causadas por sustancias químicas son similares a las quemaduras térmicas, mientras que las quemaduras causadas por radiación (ver Lesiones causadas por radiación), por la luz solar (ver Introducción a la radiación solar y las lesiones de la piel) y por la electricidad (ver Lesiones eléctricas) suelen ser significativamente diferentes. Las circunstancias que suelen acompañar a las quemaduras, como saltar de un edificio en llamas, ser golpeado por un derrumbe o sufrir un accidente de coche, pueden causar otras lesiones.

Las quemaduras térmicas y químicas se producen generalmente mediante el contacto de una fuente de calor o de sustancias químicas con parte de la superficie corporal, con mayor frecuencia la piel. De ese modo, la piel soporta la mayor parte de la lesión. Sin embargo, una quemadura superficial grave puede penetrar hasta estructuras profundas del organismo, como el tejido adiposo, el músculo o el hueso.

Cuando los tejidos se queman, se produce una filtración de líquido desde los vasos sanguíneos, lo que a su vez causa inflamación. Además, la piel lesionada y otras superficies corporales se infectan con facilidad porque ya no pueden seguir actuando como barrera contra los microorganismos invasores.

Las quemaduras representan un problema de salud considerable. Por ejemplo, en Estados Unidos, anualmente más de 2 millones de personas requieren tratamiento para las quemaduras, y entre 3000 y 4000 mueren a causa de quemaduras graves. Las personas de edad avanzada y los niños pequeños son especialmente vulnerables. Cuando un niño o una persona mayor presenta quemaduras, el médico también considera la posibilidad de que haya sido víctima de maltrato físico.

Clasificación

Las quemaduras se clasifican según definiciones médicas estrictas ampliamente aceptadas. Los criterios de clasificación son la profundidad de la quemadura y la extensión de la lesión tisular.

Profundidad de la quemadura

La profundidad de la lesión producida por una quemadura puede ser de primer, segundo o tercer grado:

  • Las quemaduras de primer grado son las más superficiales: afectan solo la capa exterior de la piel (epidermis).

  • Las quemaduras de segundo grado (también llamadas quemaduras de grosor parcial) se extienden a la capa intermedia de la piel (dermis). Las quemaduras de segundo grado se subdividen a veces entre superficiales (las que afectan la parte más superficial de la dermis) y profundas (que afectan la capa superficial y profunda de la dermis).

  • Las quemaduras de tercer grado (también llamadas de grosor completo) afectan las tres capas de piel (epidermis, dermis y tejido adiposo). Por lo general destruyen las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y también las terminaciones nerviosas.

Calcular la extensión de una quemadura

Para determinar la gravedad de una quemadura se hace una valoración del porcentaje de la superficie del cuerpo afectada por quemaduras de segundo o tercer grado. Para los adultos se utiliza la regla del nueve. Este método divide casi todo el cuerpo en secciones del 9% o de 2 veces el 9% (18%). Para los niños se usan gráficos que ajustan estos porcentajes según la edad del niño (gráficos Lund-Browder). Es necesario realizar este ajuste porque las diferentes zonas del cuerpo crecen a distinto ritmo.

Gravedad de una quemadura

Las quemaduras se clasifican como leves, moderadas y graves. Esta clasificación puede no corresponder con la idea que se tiene de esos términos. Por ejemplo, los médicos pueden clasificar una quemadura como leve aunque produzca un dolor intenso e interfiera con la actividad normal. La gravedad determina cuál es el pronóstico de curación y la probabilidad de complicaciones. Los médicos determinan la gravedad de la quemadura por su profundidad y por el porcentaje de la superficie corporal con quemaduras de segundo y tercer grado. Se emplean tablas especiales para establecer qué porcentaje de la superficie corporal corresponde a diversas partes del cuerpo. Por ejemplo, en los adultos, el brazo constituye más o menos el 9% del cuerpo. Para los niños se emplean tablas distintas, porque sus proporciones corporales son diferentes.

  • Quemaduras leves: todas las quemaduras de primer grado, al igual que las quemaduras de segundo grado que representan menos del 10% de la superficie corporal, se suelen clasificar como leves.

  • Quemaduras moderadas y graves: las quemaduras que afectan manos, pies, cara o genitales, las de segundo grado que ocupan más del 10% de la superficie corporal y todas las quemaduras de tercer grado que afectan más del 1% del cuerpo se clasifican como moderadas o, más frecuentemente, como graves.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas de una quemadura varían según su profundidad:

  • Las quemaduras de primer grado son rojizas, están inflamadas y producen dolor. La superficie quemada palidece al tocarla ligeramente, pero no se forman ampollas.

  • Las quemaduras de segundo grado son rojizas, están inflamadas y producen mucho dolor. Dentro de las 24 horas siguientes a la quemadura (a menudo poco después de esta), aparecen ampollas que pueden supurar un líquido claro. La superficie quemada puede palidecer al tacto.

  • Las quemaduras de tercer grado no suelen doler, porque los nervios han sido destruidos. La piel se vuelve correosa o puede estar blanca, negra o presentar un color rojo brillante. La superficie quemada no palidece al tacto y puede arrancarse el vello fácilmente de su raíz sin dolor.

El aspecto y los síntomas de las quemaduras profundas pueden empeorar durante las primeras horas o incluso días después de la quemadura.

¿Sabías que...?

  • Las quemaduras más profundas pueden ser las menos dolorosas, ya que se destruyen los nervios que perciben el dolor.

Los médicos examinan con frecuencia a la persona hospitalizada para valorar las complicaciones de la quemadura así como su extensión y profundidad. En las personas con quemaduras extensas, se determina a menudo la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el volumen de orina con el objeto de valorar el grado de deshidratación o de choque y la necesidad de administrar líquidos por vía intravenosa. Los médicos realizan análisis de sangre para controlar los niveles de electrólitos corporales y el número de glóbulos sanguíneos (hemograma). También es necesario realizar una ectrocardiografía (ECG) y una radiografía de tórax. Se llevan a cabo analíticas de sangre y orina para detectar las proteínas resultantes de la destrucción de tejido muscular (rabdomiólisis) que a veces se produce con las quemaduras profundas de tercer grado.

Complicaciones

Las quemaduras leves son casi siempre superficiales y no causan complicaciones. Sin embargo, las quemaduras profundas de segundo y tercer grado se inflaman y tardan más tiempo en curarse. Además, las quemaduras más profundas pueden provocar que se forme tejido cicatricial. Este tejido cicatricial se encoge (se contrae) a medida que se cura. Si las cicatrices se forman en un miembro o en un dedo, la contractura resultante puede restringir el movimiento de las articulaciones próximas.

Las quemaduras graves y algunas moderadas pueden causar complicaciones importantes debido a la abundante pérdida de líquidos y a la lesión tisular. Estas complicaciones tardan unas horas o unos días en aparecer. Cuanto más profunda y extensa sea la quemadura, más graves serán los problemas que puede causar. Los niños pequeños y las personas de edad avanzada suelen resultar afectados de mayor gravedad por las complicaciones que los otros grupos de edad. A continuación se enumeran algunas complicaciones de las quemaduras moderadas y graves:

  • A la larga, las personas con quemaduras muy extensas sufren deshidratación al filtrarse líquido de la sangre a los tejidos quemados, y si las quemaduras son lo suficientemente profundas y extensas, a todo el cuerpo.

  • Si la deshidratación es grave, la persona entra en choque (ver Choque (shock)).

  • Cuando las quemaduras son extensas pueden aparecer desequilibrios electrolíticos.

  • Con las quemaduras profundas de tercer grado a veces se produce la destrucción de tejido muscular (rabdomiólisis). El tejido muscular libera mioglobina, una de las proteínas del músculo, que pasa a la sangre. Si la mioglobina está presente en concentraciones elevadas lesiona los riñones.

  • La infección puede complicar las quemaduras. A veces la infección puede diseminarse a través del torrente sanguíneo y causar enfermedades graves o la muerte.

  • Las quemaduras de tercer grado profundas producen superficies gruesas, costrosas (escaras). Las escaras pueden llegar a comprimir demasiado, cortando la irrigación a los tejidos sanos o dificultando la respiración.

  • La temperatura corporal puede descender hasta niveles peligrosamente bajos (hipotermia) cuando se administran líquidos fríos para tratar de corregir la deshidratación, especialmente si la persona está expuesta a un ambiente fresco en el servicio de urgencias mientras el personal médico valora y trata las quemaduras graves.

Tratamiento

Antes de tratar una quemadura se debe apartar de inmediato a la víctima del agente que la produce. Por ejemplo, extinguiendo un fuego. Se debe retirar inmediatamente toda la ropa afectada, especialmente la humeante (como camisas de fibra sintética derretidas), la ropa cubierta con alguna sustancia caliente (por ejemplo, alquitrán) o la que está impregnada de sustancias químicas.

En ocasiones es necesaria la hospitalización para un cuidado óptimo de las quemaduras. Por ejemplo, en el hospital es más fácil proceder a la elevación de un brazo o una pierna gravemente quemados por encima del nivel del corazón para prevenir la inflamación. Además, la hospitalización suele ser necesaria en los casos de quemaduras que impiden a la persona afectada realizar actividades básicas cotidianas como caminar o comer, o que causan un dolor intenso. Por regla general, las quemaduras de segundo y tercer grado profundas, las que sufren las personas muy jóvenes o ancianas y las que afectan manos, pies, cara o genitales se tratan mucho mejor en las unidades de quemados, que son unidades hospitalarias especialmente equipadas y dotadas de personal para asistir a las víctimas de quemaduras.

Quemaduras superficiales leves

Si es posible, las quemaduras superficiales leves se deben sumergir inmediatamente en agua fría. La quemadura se limpia con cuidado para prevenir la infección. Si la suciedad está profundamente incrustada, el médico puede administrar analgésicos o insensibilizar la zona inyectando anestesia local para, posteriormente, frotar la quemadura con un cepillo.

A menudo, el único tratamiento que se necesita es la aplicación de una crema antibiótica, como la sulfadiazina argéntica. La crema impide la infección y forma una barrera para prevenir la entrada de más bacterias en la herida. A continuación, se aplica un vendaje estéril para proteger la zona quemada de la suciedad y de lesiones adicionales. Si fuera necesario, se administra una vacuna antitetánica (ver La vacuna de la difteria-tétanos-tosferina).

Los cuidados en casa consisten en mantener la quemadura limpia para prevenir infecciones. Muchas personas necesitan, además, que se les administren analgésicos, a menudo opiáceos, al menos durante unos días. La quemadura puede cubrirse con un vendaje no adhesivo o gasa estéril. Para retirar la gasa sin que se adhiera, es conveniente empaparla antes en agua.

Quemaduras leves profundas

Al igual que las quemaduras más superficiales, las quemaduras leves profundas se tratan con crema antibiótica. Sin embargo, a veces el médico utiliza de forma alternativa apósitos estériles especiales que se pueden dejar en su lugar hasta una semana. Algunos de estos apósitos contienen plata, que ayuda a matar las bacterias. Otros apósitos son ligeramente porosos, lo suficiente como para permitir la evacuación de líquidos desde la quemadura pero no la entrada de bacterias. El personal sanitario debe retirar toda la piel muerta y cualquier ampolla reventada antes de aplicar la crema antibiótica o el apósito estéril. Además, mantener elevados un brazo o una pierna con quemaduras profundas por encima del corazón durante los primeros días reduce la inflamación y el dolor. Una quemadura posiblemente pueda requerir el ingreso en el hospital o revisiones hospitalarias o ambulatorias con una frecuencia diaria durante los primeros días.

Puede ser necesario realizar un injerto de piel. Algunos injertos de piel tienen como finalidad sustituir la piel quemada que no se va a curar. Pero también suele ser conveniente realizar otros injertos para cubrir y proteger temporalmente la piel a medida que esta se cura por sí sola. La técnica de injerto de piel consiste en extraer una parte de la piel sana de una zona no quemada del cuerpo de la víctima (autoinjerto), de una persona fallecida (aloinjerto) o de un animal (xenoinjerto). Los autoinjertos pueden ser fragmentos sólidos de piel o injertos en malla. Para un injerto en malla, el médico utiliza una herramienta para hacer numerosas pequeñas inciciones regularmente espaciadas en el fragmento de piel. Las incisiones permiten que la piel del donante pueda estirarse para cubrir un área mucho más extensa (a menudo varias veces el área del fragmento original de piel). Los injertos en malla se utilizan en zonas del cuerpo donde la apariencia es una preocupación menor, las quemaduras afectan más del 20% de la superficie corporal y la piel del donante es escasa. Este tipo de injertos cicatrizan con un aspecto reticular irregular, a veces con exceso de cicatrices. Después de retirar cualquier tejido muerto y de verificar que la herida está limpia, el cirujano cose o sujeta con grapas el injerto de piel sobre la zona quemada. También puede utilizarse piel artificial. Los autoinjertos son permanentes; sin embargo, los aloinjertos y xenoinjertos son rechazados después de 10 a 21 días por el sistema inmunitario de la persona, por lo que hay que retirar la piel artificial. Aunque los aloinjertos y xenoinjertos proporcionan protección temporal a la piel que está cicatrizando, si la herida es de grosor completo y demasiado extensa para curarse por sí misma finalmente debe colocarse un autoinjerto. La piel quemada puede reemplazarse unos días después de producirse la quemadura.

Habitualmente se requieren fisioterapia y terapia ocupacional para prevenir la inmovilidad causada por las cicatrices alrededor de las articulaciones o para ayudar a las personas cuya movilidad articular ya está limitada. A los pocos días de la quemadura comienzan a realizarse ejercicios de estiramiento. Se colocan férulas para evitar que las articulaciones permanezcan en una posición propensa a producir contracturas cuando tengan que quedarse inmóviles. Las férulas solo se retiran cuando hay que mover las articulaciones. Sin embargo, si se ha utilizado un injerto de piel, la terapia no se inicia hasta 3 o 5 días después de haber colocado los injertos con el fin de no obstaculizar su curación. Los vendajes o apósitos voluminosos que ejercen presión sobre la quemadura pueden prevenir la aparición de grandes cicatrices.

Quemaduras graves

Las quemaduras graves, potencialmente mortales, requieren atención inmediata. Una persona que haya entrado en choque como consecuencia de la deshidratación debe recibir oxígeno a través de una mascarilla facial.

Se administra gran cantidad de líquido por vía intravenosa, desde el primer momento, a las personas con deshidratación, choque o con quemaduras que cubren un área extensa del cuerpo. A las personas que sufren destrucción del tejido muscular también se les administran líquidos intravenosos. Estos líquidos diluyen la mioglobina en la sangre, con lo cual se impide que la lesión se extienda a los riñones. A veces se administra un producto químico (bicarbonato sódico) por vía intravenosa para que contribuya a disolver la mioglobina y prevenir de esta forma lesiones renales adicionales.

Cuando las escaras impiden la irrigación de un miembro o dificultan la respiración, es necesario abrirlas con un corte mediante una intervención quirúrgica llamada escarotomía. La escarotomía suele causar hemorragia, pero no provoca mucho dolor, puesto que la quemadura causante de la escara ha destruido las terminaciones nerviosas de la piel.

Es muy importante el cuidado de la piel. Es esencial mantener limpia la zona quemada, porque la piel afectada se infecta con facilidad. La limpieza se realiza aplicando un chorro suave de agua sobre las quemaduras de forma periódica. Deben lavarse las heridas y cambiarse los vendajes o apósitos con frecuencia (por lo general una vez al día o menos), según el tipo de vendaje. Para cubrir las quemaduras que no se curan es necesario aplicar injertos de piel.

Es importante para la curación seguir una dieta equilibrada que incluya cantidades adecuadas de calorías, proteínas y demás nutrientes. A las personas que no pueden consumir suficientes calorías se les administran suplementos dietéticos, o los reciben a través de una sonda que se introduce por la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica), o bien se les administran por vía intravenosa, aunque esto último es menos frecuente. Por regla general suelen administrarse suplementos de vitaminas y minerales.

Es necesario realizar fisioterapia y terapia ocupacionall.

Es preciso tratar la depresión. Puesto que las quemaduras graves tardan mucho en curar y es probable que causen desfiguración, la persona afectada puede sufrir una depresión. Esta suele aliviarse con fármacos, psicoterapia o ambos.

Pronóstico

Las quemaduras de primer grado y algunas de segundo grado se curan en días o semanas sin dejar cicatrices. Las quemaduras de segundo grado profundas y las quemaduras de tercer grado de poca extensión tardan semanas en curarse y normalmente dejan cicatrices. La mayoría requieren injertos de piel. Las quemaduras que afectan más del 90% de la superficie corporal, o más del 60% en una persona de edad avanzada, suelen ser mortales.

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