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Acceso vascular

Por Soumitra R. Eachempati, MD, Associate Professor of Surgery and Public Health, Weill Cornell Medical College

Información:
para pacientes

Se utilizan diversos procedimientos para obtener un acceso vascular.

Cateterismo de una vena periférica

En la mayoría de los pacientes, las necesidades de líquidos y medicación intravenosa pueden cumplirse con un catéter venoso periférico percutáneo. Si no es posible la introducción percutánea del catéter, puede realizarse una canalización directa en la vena. Los lugares típicos de canalización venosa son la vena cefálica en el brazo y la vena safena en el tobillo. Sin embargo, rara vez es necesario el corte venoso debido al uso difundido de catéter central de inserción periférica (CCIP) y vías intraóseas en adultos y niños.

Las complicaciones más comunes (p. ej., infección local, trombosis venosa, tromboflebitis, extravasación de líquido intersticial) pueden reducirse utillizando una técnica estéril meticulosa durante la colocación y reemplazando o retirando el catéter dentro de las 72 h.

Cateterismo venoso central

Los pacientes que requieren un acceso vascular seguro o a largo plazo (p. ej., para recibir antibióticos, quimioterapia o NPT) y pacientes con mal acceso venoso periférico requieren un catéter venoso central (CVC). El CVC permite la infusión de soluciones muy concentradas o irritantes para las venas periféricas y la monitorización de la presión venosa central (PVC—ver Presión venosa central).

El CVC puede ser insertado a través de la vena yugular, subclavia, o femoral o a través de las venas periféricas de la parte superior del brazo (línea PICC). Aunque el tipo de catéter y el sitio elegido se determinan por la clínica y las características inidviduales del paciente, por lo general se prefiere un CVC o un CCIP yugular a un CVC subclavio (asociado con un mayor riesgo de hemorragia y neumotórax) o CVC femoral (asociado con un mayor riesgo de infección). Durante un paro cardíaco, los líquidos o medicamentos dados a través de un CVC femoral no circulan por encima del diafragma debido al aumento de la presión intratorácica generado por la RCP. En este caso, es preferible un abordaje a través de la subclavia o la vena yugular interna.

La guía ecográfica para la colocación de vías yugulares internas y CCIP es ahora de rutina y reduce el riesgo de complicaciones. La coagulopatía debe corregirse siempre que sea posible antes de la inserción del CVC, y no debe utilizarse la vía subclavisa en pacientes con coagulopatía no corregida debido a que el sitio de punción venosa no se puede controlar o comprimir.

Procedimiento

Se introduce un CVC mediante técnica estéril y con anestesia local (p. ej., lidocaína al 1%) mediante una serie de pasos bien definidos:

  • Se hace punción con aguja del vaso a utilizar

  • Se introduce un alambre guía a través de la aguja

  • Se retira la aguja

  • Se introduce y luego se retira un dilatador de tejido sobre el alambre guía

  • Se coloca un CVC sobre el alambre guía y en el vaso a punzar y luego se retira el alambre guía

El catéter se lava con solución fisiológica y se sutura en su lugar, y se aplica un vendaje oclusivo. Para CVC en la vena yugular y subclavia, se realiza radiografía de tórax para confirmar que la punta del CVC se encuentra en la unión entre la vena cava superior y la aurícula derecha (el catéter se puede avanzar o retroceder si no se encuentra en la posición adecuada) y para confirmar que no se ha producido un neumotórax. Para evitar una arritmia cardíaca, el médico debe retirar el catéter de la aurícula o del ventrículo derecho y asegurarse de que su extremo se encuentre dentro de la vena cava superior.

Los catéteres femorales percutáneos deben introducirse por debajo del ligamento inguinal del ligamento inguinal para evitar la laceración de la vena o arteria ilíacas externas por encima de este ligamento, lo que puede producir una hemorragia retroperitoneal; la compresión externa de esos vasos es casi imposible.

Para reducir el riesgo de trombosis venosa y sepsis del catéter, el médico debe retirar el CVC lo antes posible. El sitio de entrada en la piel debe limpiarse e inspeccionarse diariamente para evitar la infección local; es necesario reemplazar el catéter en caso de infección local o sistémica. Algunos médicos consideran beneficioso cambiar el CVC a intervalos regulares (p. ej., cada 5 a 7 días) en pacientes con sepsis y fiebre; esto reduce el riesgo de colonización bacteriana del catéter. (Véase también Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections en el sitio web de los CDC).

Venopunción subclavia.

Posición de la mano durante una venopunción subclavia (abordaje infraclavicular).

Complicaciones

Los CVC pueden causar muchas complicaciones (ver Complicaciones asociadas con los catéteres venosos centrales). En el 1% de los pacientes, se produce un neumotórax después de la introducción de un CVC. A menudo se producen arritmias auriculares o ventriculares durante la colocación de un catéter, que suelen ser autolimitadas y resuelven al retirar el alambre guía o el catéter del corazón. La incidencia de colonización bacteriana del catéter sin infección sistémica puede ser de hasta un 35%, mientras que la incidencia de sepsis verdadera es del 2 al 8%. (Véase también Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections en el sitio web de los CDC). . Rara vez, la punción accidental de una arteria requiere una reparación quirúrgica de la arteria. Pueden producirse un hidrotórax o un hidromediastino cuando un catéter se coloca fuera de un vaso (extravascular). Rara vez puede producirse un daño a la válvula tricúspide, una endocarditis bacteriana y una embolia aérea o por el mismo catéter.

Complicaciones asociadas con los catéteres venosos centrales

Complicación

Posibles secuelas

Frecuentes

Lesión en la carótida

Hemorragia, compromiso respiratorio, evento neurológico

Punción de la pleura o del pulmón

Neumotórax

Punción de una vena

Sangrado, extravasación de líquido, compromiso hemodinámico

Lesión de la arteria subclavia

Sangrado, compromiso vascular de una extremidad, hemotórax, compromiso hemodinámico

Menos frecuentes

Embolia de aire

Paro cardíaco

Arritmias

Paro cardíaco

Lesión al plexo braquial

Compromiso de una extremidad

Erosión del catéter

Sangrado, extravasación de líquido, compromiso hemodinámico

Infección

Sepsis

Lesión de la clavícula, costillas o vértebras

Osteomielitis

Lesión linfática

Quilotórax

Lesión valvular

Endocarditis

Cateterismo arterial

El uso de dispositivos automáticos no invasivo de medición de la tensión arterial ha disminuido la necesidad de utilizar catéteres arteriales únicamente para la monitorización de la presión. Sin embargo, estos catéteres son útiles en pacientes inestables que requieren una medición de la presión minuto a minuto y en aquellos que requieren muestras frecuentes de gases en sangre. Las indicaciones incluyen shock refractario e insuficiencia respiratoria. La tensión arterial medida con un catéter arterial suele ser más elevada que con esfingomanometría. La pendiente ascendente inicial, la presión sistólica máxima y la tensión arterial diferencial aumentan cuanto más distal es el punto de medición, mientras que la presión diastólica y la tensión arterial media disminuyen. La calcificación de los vasos, la aterosclerosis, la oclusión proximal y la posición de las extremidades pueden influir en el valor de la medición con catéter arterial.

Procedimiento

El catéter arterial se debe colocar respetando la técnica estéril y con anestesia local (p. ej., lidocaína al 1%). Habitualmente introducen por vía percutánea en las arterias radial, femoral, axilar, braquial, pedia y (en niños) temporal. La arteria radial es la más utilizada; la colocación en la arteria femoral tiene menos complicaciones, pero debe evitarse luego de una cirugía de derivación vascular (debido al posible riesgo de lesión al injerto de derivación) y en pacientes con insuficiencia vascular distal (para evitar la precipitación de una isquemia). En casos dificultosos puede ser útil la guía ecográfica.

Antes de cateterizar la arteria radial, se debe realizar la prueba de Allen (la compresión digital de las arterias cubital y radial produce un blanqueamiento palmar seguido de hiperemia al liberar cualquiera de las dos arterias) para determinar si existe suficiente flujo colateral cubital para perfundir la mano en caso de oclusión de la arteria radial. Si no se produce reperfusión dentro de los 8 segundos de liberada la compresión de la arteria cubital, no debe realizarse el cateterismo arterial o bien se debe elegir otro sitio arterial.

Complicaciones

En todos los accesos puede producirse hemorragia, infección, trombosis y embolia distal. Si hay signos de infección local o sistémica, deben retirarse los catéteres.

Las complicaciones en la arteria radial incluyen isquemia de la mano y antebrazo por trombosis o embolia, disección de la íntima o espasmo en el sitio de cateterismo. El riesgo de trombosis arterial es mayor en arterias pequeñas (lo que explica la mayor incidencia en mujeres) y en el cateterismo prolongado. Las arterias ocluidas casi siempre se recanalizan luego de retirado el catéter.

Las complicaciones en la arteria femoral incluyen la ateroembolia durante la introducción del alambre guía. La incidencia de trombosis y de isquemia distal es mucho menor que en el cateterismo de la arteria radial.

Las complicaciones en la arteria axilar incluyen hematomas, que son infrecuentes pero pueden requerir tratamiento urgente debido a que la compresión del plexo braquial puede producir una neuropatía periférica permanente. La irrigación del catéter en la arteria axilar puede introducir aire o un coágulo. Para evitar las secuelas neurológicas de estos émbolos, el médico debe elegir la arteria axilar izquierda para su cateterismo (las ramas de esta arteria son más distales respecto de los vasos carotídeos que la derecha).

Infusión intraósea

Cualquier líquido o sustancia que se administra por vía intravenosa de rutina (incluyendo productos sanguíneos) puede darse a través de una aguja rígida introducida en la cavidad medular de algunos huesos largos seleccionados. Los líquidos llegan a la circulación central con la misma rapidez que una infusión venosa. Esta técnica se usa con mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños, cuyos huesos tienen corteza delgada y fácil de penetrar y en los que el acceso venoso periférico y central puede ser dificultoso, en especial en caso de shock o paro cardíaco. Sin embargo, esta técnica puede ser utilizada en pacientes de mayor edad en diversos sitios (p. ej., el esternón, la tibia proximal, el húmero) a través de dispositivos especiales (p. ej., dispositivo de punción cargado con presión, dispositivo de perforación) que actualmente están disponibles. Por lo tanto, la infusión intraósea es cada vez más común en los adultos.

Los sistemas de infusión intraósea deben retirarse dentro de las 24 hs de la inserción o tan pronto como sea práctico después de haber logrado el acceso IV periférico o central.

Introducción de una aguja intraósea (IO).

El médico debe rodear la tibia proximal con los dedos y el pulgar para establizarla; no debe colocarse la mano directamente por detrás del sitio de colocación (para evitar una autopunción). Debe colocarse un campo detrás de la rodilla como apoyo. El médico debe toman firmemente la aguja en la palma de la otra mano y apuntar lejos del espacio articular y la placa de crecimiento. La aguja se introduce con una presión moderada y un movimiento rotatorio, y se detiene al sentir un sonido que indica que se ha penetrado en la corteza. Algunas agujas tienen una tope plástico, que puede ajustarse para evitar que penetren muy profundamente en el hueso.

Procedimiento

Se utiliza una aguja intraósea especial con estilete. Los sitios de colocación preferidos en niños son la tibia proximal y el fémur distal; en ambas áreas se realiza una preparación estéril y se incluye en el campo quirúrgico. Para la colocación tibial, se pone la aguja sobre la superficie anteromedial plana y extensa del hueso 1 a 2 cm distal al tubérculo tibial. En el fémur, el sitio se ubica 3 cm por encima del cóndilo lateral en la línea media. En niños mayores, puede ser más fácil la superficie medial del tercio distal de la tibia 2 cm por encima del maléolo medial. En adultos, también se puede utilizar la parte superior del húmero.

En todos los sitios, se introduce la aguja mediante un movimiento rotatorio central. La estabilización de aguja en la superficie cutánea con un dedo enguantado ayuda al control y permite detener el avance una vez que se atraviesa la corteza. Al ingresar en la cavidad medular, se retira el estilete y se inicia la infusión. Existen varios dispositivos de inserción semiautomáticos, entre ellos los accionados a resorte y los accionados a batería.

Complicaciones

Un mal control durante la colocación puede hacer que la aguja llegue a la corteza opuesta; por lo tanto, la infusión llegará a los tejidos blandos, y en ese caso, debe intentarse en otro sitio. Puede producirse una osteomielitis, aunque es poco frecuente (< 2 a 3%). No se ha informado daño a la placa de crecimiento. Otras complicaciones incluyen sangrado y el síndrome compartimental.

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