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Dengue

(Fiebre rompehuesos, fiebre de Dandy)

Por Craig R. Pringle, BSc, PhD, Emeritus Professor, School of Life Sciences, University of Warwick

Información:
para pacientes

El dengue es una enfermedad transmitida por mosquitos causada por un flavivirus. La fiebre del dengue suele manifestarse con fiebre elevada de comienzo súbito, cefalea, mialgias, artralgias y adenopatías, seguidos por un exantema que se asocia con una segunda elevación de la temperatura tras un período afebril. Pueden aparecer síntomas respiratorios, como tos, odinofagia y rinorrea. El dengue también puede provocar fiebre hemorrágica con una tendencia al sangrado y shock, que puede ser mortal. El diagnóstico consiste en pruebas serológicas y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El tratamiento es sintomático y, en la fiebre hemorrágica del dengue, requiere reposición del volumen intravascular estrictamente controlada.

El dengue es endémico en las regiones tropicales del mundo, en latitudes desde alrededor de 35° norte hasta 35° sur. Los brotes son más prevalentes en el sudeste asiático pero también pueden aparecer en el Caribe, como en Puerto Rico y las Islas Vírgenes estadounidenses, Oceanía y el subcontinente indio; más recientemente la incidencia de dengue aumentó en América Central y del Sur. Todos los años se informan alrededor de 100 a 200 casos en los Estados Unidos, traídos por turistas, pero se estima que se producen entre 50 y 100 millones de casos en todo el mundo, con alrededor de 20.000 muertes.

El microorganismo causante, un flavivirus con 4 serogrupos, se transmite por la picadura de los mosquitos Aedes. El virus circula en la sangre de seres humanos infectados durante 2 a 7 días y el mosquito Aedes puede infectarse con el virus cuando se alimenta de seres humanos durante este período.

Signos y síntomas

Después de un período de incubación de entre 3 y 15 días, el paciente presenta súbitamente fiebre, escalofríos, cefalea, dolor retroorbitario durante los movimientos oculares, dolor lumbar y postración grave. Durante las primeras horas, el paciente presenta dolores muy intensos en las piernas y las articulaciones, responsables del nombre tradicional de "fiebre rompehuesos". La temperatura aumenta rápidamente hasta 40°C, con bradicardia relativa. También pueden hallarse inyección bulbar y conjuntival y eritema o exantema maculoso de color rosa pálido transitorio (en particular en la cara). A menudo, los ganglios linfáticos cervicales, epitrocleares e inguinales están aumentados de tamaño.

La fiebre y otros síntomas persisten durante 48 a 96 horas y luego se observa un descenso rápido con sudoración abundante. A continuación, los pacientes se sienten bien durante alrededor de 24 horas, y la fiebre puede recurrir tras este período (patrón en silla de montar), con un valor máximo menor que en el primer episodio. En forma simultánea, aparece un exantema maculopapuloso que palidece a la compresión y se extiende desde el tronco hacia los miembros y la cara.

Los casos leves de dengue, que en general no presentan adenopatías, remiten en < 72 horas. En la enfermedad más grave, la astenia puede durar varias semanas. La enfermedad no suele ser mortal. La inmunidad contra la cepa causante es duradera, mientras que la inmunidad más amplia contra otras cepas sólo dura entre 2 y 12 meses.

Diagnóstico

  • Pruebas serológicas en la fase aguda y de convalecencia

La fiebre del dengue se sospecha en pacientes que viven en o han viajado a zonas endémicas y desarrollan fiebre súbita, cefalea, mialgias y adenopatías, en particular con el exantema característico o fiebre recidivante. La evaluación debe excluir otros diagnósticos, en especial paludismo y leptospirosis.

Las pruebas de diagnóstico consisten en pruebas serológicas, detección de antígenos y PCR en sangre. Las pruebas serológicas consisten en inhibición de la hemaglutinación o fijación de complemento con sueros pareados, pero en ocasiones se obtienen reacciones cruzadas con anticuerpos contra otros flavivirus. En algunas partes del mundo (no en los Estados Unidos), hay pruebas para la detección de antígenos y la PCR sólo suele realizarse en laboratorios especiales. Rara vez se solicitan cultivos, que son difíciles de realizar, pero pueden obtenerse con mosquitos o líneas celulares especializadas en laboratorios específicos.

El hemograma completo puede mostrar leucopenia hacia el segundo día de fiebre, y hacia el cuarto o quinto día, el recuento de leucocitos puede oscilar entre 2.000 y 4.000/μL, con sólo 20 a 40% de granulocitos. El análisis de orina puede mostrar albuminuria moderada y unos pocos cilindros. También puede identificarse trombocitopenia.

Tratamiento

  • Tratamiento de apoyo

El tratamiento es sintomático. Puede indicarse paracetamol, pero deben evitarse los AINE, incluso la aspirina, debido al riesgo de sangrado. La aspirina aumenta el riesgo de síndrome de Reye en los niños y debe evitarse por esa razón.

Prevención

Las personas que viven en áreas endémicas deben tratar de prevenir las picaduras de los mosquitos. Los pacientes con dengue deben evitar la transmisión de la enfermedad por mosquitos manteniéndose bajo mosquiteros hasta la resolución del segundo episodio febril. El desarrollo de vacunas se encuentra en estado de investigación en la actualidad.

fiebre hemorrágica del Dengue

(Fiebre hemorrágica asiática de Filipinas, Tailandia o el sudeste asiático, síndrome de shock por dengue)

La fiebre hemorrágica del dengue es una variedad de dengue que aparece sobre todo en niños < 10 años que viven en áreas donde el dengue es endémico. La enfermedad requiere infección previa por el virus del dengue. El trastorno se produce por mecanismos inmunopatológicos, dado que los complejos inmunitarios que se forman entre el virus del dengue y los anticuerpos estimulan a los macrófagos para que liberen mediadores, que a su vez aumentan la permeabilidad vascular, lo que promueve la salida de líquido del espacio intravascular y provoca manifestaciones hemorrágicas, hemoconcentración y derrames serosos, todo ésto responsable en definitiva del desarrollo de colapso circulatorio (síndrome de shock por dengue).

Signos y síntomas

En los adultos, la fiebre hemorrágica del dengue comienza en forma súbita con fiebre y cefalea y, en un principio, es indistinguible del dengue clásico. Las señales de advertencia que predicen posible progresión a dengue grave incluyen

  • Dolor e hipersensibilidad abdominal

  • Edema

  • Letargo o inquietud

  • Hepatomegalia

El shock y la enfermedad grave pueden producirse en sólo 2 a 6 días. El paciente revela tendencia hemorragípara, en general con púrpuras, petequias o equimosis en los sitios donde se aplican inyecciones, a veces con hematemesis, melena o epistaxis y, en ocasiones, con hemorragia subaracnoidea. Es común la bronconeumonía con derrame pleural bilateral o sin él. Puede aparecer una miocarditis. La tasa de mortalidad suele ser < 1% en centros especializados; de lo contrario, puede alcanzar hasta 30%.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos y de laboratorio

La fiebre hemorrágica del dengue se sospecha en niños con los criterios clínicos definidos por la OMS (Organización Mundial de la Salud) para su diagnóstico: fiebre de aparición súbita que permanece elevada durante 2 a 7 días, manifestaciones hemorrágicas y hepatomegalia. Las manifestaciones hemorrágicas abarcan al menos una prueba del torniquete positiva y la presencia de petequias, púrpura, equimosis, gingivorragia, hematemesis o melena. La prueba del torniquete consiste en el inflado de un manguito de un tensiómetro hasta un valor medio entre la tensión arterial sistólica y la diastólica durante 15 minutos. Luego, debe contarse el número de petequias que se forman dentro de un círculo de 2,5 cm de diámetro; el hallazgo de > 20 petequias sugiere fragilidad capilar.

Debe solicitarse un hemograma completo, un análisis de orina, hepatograma y pruebas serológicas para dengue. Los trastornos de la coagulación se manifiestan con trombocitopenia ( 100.000 plaquetas/μL) y prolongación del tiempo de protrombina (TP). También puede identificarse proteinuria leve y aumento de las concentraciones de alanina aminotransferasa (ALT). Los títulos de anticuerpos fijadores de complemento contra flavivirus suelen ser elevados.

La enfermedad debe presumirse en los pacientes con los criterios clínicos definidos por la OMS y trombocitopenia ( 100.000/μL) o hemoconcentración (aumento del hematocrito 20%).

Tratamiento

  • Tratamiento de apoyo

Los pacientes requieren tratamiento intensivo para mantener la normovolemia. Deben evitarse tanto la hipovolemia (que puede ocasionar shock) como la sobrehidratación (que puede causar síndrome de dificultad respiratoria aguda). La diuresis y el grado de hemoconcentración pueden ser útiles para controlar el volumen intravascular.

No se demostró que los antivirales mejoren el pronóstico.