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Brucelosis

(Fiebre ondulante, de Malta, mediterránea o de Gibraltar)

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

La brucelosis está causada por especies del género Brucella. Los síntomas aparecen como un cuadro febril agudo con pocos o ningún signo de localización, y progresan a una etapa crónica con recaídas de fiebre, debilidad, sudoraciones y dolores vagos. El diagnóstico se establece con el cultivo, generalmente en muestras de sangre. El tratamiento óptimo suele requerir 2 antibióticos: doxiciclina o trimetoprim/sulfametoxazol más gentamicina, estreptomicina o rifampicina.

Los microorganismos causantes de la brucelosis humana son la B. abortus (procedente del ganado), la B. melitensis (de ovejas y cabras) y la B. suis (de los cerdos). La B. canis (procedente de los perros) ha causado infecciones esporádicas. En general, B. melitensis y B. suis son más patogénicas que otras especies de Brucella. Las fuentes más comunes de la infección son los animales de granja y los productos lácteos sin pasteurizar. Renos, bisontes, caballos, alces americanos, caribúes, liebres, pollos y ratas del desierto también pueden estar infectados; el ser humano puede adquirir la infección de estos animales también.

La brucelosis se adquiere por contacto directo con secreciones y excreciones de los animales infectados, por la ingesta de carne mal cocida, productos lácteos no pasteurizados o que contienen microorganismos viables, o por inhalación de material infeccioso en aerosol. La brucelosis rara vez se transmite de una persona a otra. Más prevalente en las zonas rurales, es una enfermedad ocupacional de procesadores de carnes, veterinarios, cazadores, granjeros, ganaderos y técnicos de laboratorios de microbiología. La brucelosis es rara en los Estados Unidos, Europa y Canadá, pero siguen registrándose casos en el Oriente Medio, algunas zonas del Mediterráneo, México y América Central. Debido a que muy pocos microorganismos (quizás 10 a 100) pueden causar la infección a través de la exposición a un aerosol, las especies de Brucella son potenciales agentes de terrorismo biológico (ver Agentes biológicos como armas).

Los pacientes con brucelosis aguda y no complicada suelen recuperarse en 2 o 3 semanas, aun sin tratamiento. Algunos evolucionan a una enfermedad subaguda, intermitente o crónica.

Complicaciones

Las complicaciones son raras, pero incluyen endocarditis bacteriana subaguda, meningitis, encefalitis, neuritis, orquitis, colecistitis, supuración hepática y osteomielitis (especialmente, sacroilíaca o vertebral).

Signos y síntomas

El período de incubación varía desde 5 días hasta varios meses y es, en promedio, de 2 semanas. La aparición de los síntomas puede ser abrupta, con escalofríos y fiebre, cefalea grave, dolor articular y de la espalda, malestar, y en ocasiones diarrea. En algunos casos puede ser insidiosa, con un prodromo de malestar leve, dolor muscular, cefalea y dolor de nuca, seguidos por un aumento en la temperatura vespertina. A medida que la enfermedad progresa, la temperatura aumenta a 40 o 41 °C, y luego desciende gradualmente a normal o cercana a la normal con profusa sudoración en la mañana.

Típicamente, la fiebre intermitente persiste durante 1 a 5 semanas, seguidas por una remisión de 2 a 14 días en los cuales los síntomas disminuyen o están ausentes. En algunos pacientes, la fiebre puede ser transitoria. En otros, la fase febril reaparece una vez o repetidamente en olas (ondulaciones) y remisiones, durante meses o años, y puede manifestarse como una fiebre de origen desconocido.

Después de la fase febril inicial, pueden aparecer anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal y articular, cefalea, dolor de espalda, debilidad, irritabilidad, insomnio, depresión e inestabilidad emocional. El estreñimiento suele ser pronunciado. Aparece una esplenomegalia, y los ganglios linfáticos pueden estar leve o moderadamente hipertróficos. Hasta el 50% de los pacientes presenta hepatomegalia.

Diagnóstico

  • Hemocultivos

  • Pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalecencia

Deben obtenerse muestras para hemocultivo; el crecimiento puede demorar más de 7 días y pueden necesitarse subcultivos en medios especiales durante 3 a 4 semanas, por lo que la sospecha de brucelosis debe comunicarse al laboratorio.

Las muestras para análisis serológicos de las etapas aguda y de convalecencia deben obtenerse con un intervalo de 3 semanas entre ellas. Un aumento del título en 4 veces o un título en la fase aguda de 1:160 o mayor se consideran diagnósticos, en especial si hay antecedentes de exposición o hallazgos clínicos característicos. El recuento leucocitario es normal o bajo, con una linfocitosis relativa o absoluta en la fase aguda.

Tratamiento

  • Doxiciclina más rifampicina, un aminoglucósido (estreptomicina o gentamicina) o ciprofloxacina

El paciente debe limitar sus actividades durante el cuadro agudo, y se recomienda el reposo en cama para los episodios de fiebre. Los dolores musculoesqueléticos fuertes, especialmente en la espalda, pueden requerir la administración de analgésicos. La endocarditis por Brucella a menudo requiere cirugía además de la terapia antibiótica.

Si se administran antibióticos, la terapia de elección es la combinada. La tasa de recidivas disminuye con un esquema de 100 mg de doxiciclina por vía oral, 2 veces al día, durante 3 a 6 semanas, más 1 g de estreptomicina IM cada 12 a 24 horas (o gentamicina, 3 mg/kg IV una vez al día), durante 14 días. Para los casos no complicados, puede administrarse rifampicina en dosis de 600 a 900 mg por vía oral dos veces al día, durante 6 semanas, en lugar de un aminoglucósido. Los regímenes de ciprofloxacina en dosis de 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días, en lugar de un aminoglucósido, han demostrado ser igualmente eficaces. En niños de menos de 8 años, se han utilizado trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) más rifampicina oral, durante 4 a 6 semanas.

Incluso con tratamiento antibiótico, aproximadamente 5 a 15% de los pacientes recaen, por lo que todos deben seguirse clínicamente y con títulos serológicos repetidos durante un año.

Prevención

La pasteurización de la leche ayuda a prevenir la brucelosis. Los quesos elaborados con leche sin pasteurizar y con menos de 3 meses desde su fabricación pueden estar contaminados. Las personas que manipulan animales o cadáveres de éstos posiblemente infectados deben usar gafas protectoras y guantes de goma, y proteger de la exposición cualquier herida de la piel. En los Estados Unidos y en muchos otros países son obligatorios los programas para la detección de los animales infectados, su eliminación y la vacunación del ganado bovino y porcino joven seronegativo. No existe una vacuna para los seres humanos; el uso de la vacuna para animales en los seres humanos puede causar infección. La inmunidad después de la infección en el ser humano es de corta duración, se mantiene aproximadamente 2 años.

Se recomienda la profilaxis posexposición con antibióticos a pacientes de alto riesgo (p. ej., los expuestos sin protección a animales infectados o a muestras de laboratorio, o que recibieron la vacuna para animales). Los regímenes de tratamiento incluyen doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral dos veces al día durante 6 meses, más rifampicina en dosis de 600 mg por vía oral una vez por día durante 3 semanas; la rifampicina no se usa para la exposición a la vacuna para B. abortus (cepa RB51), que es resistente a la rifampicina.

Conceptos clave

  • La brucelosis se adquiere por contacto directo con secreciones y excreciones de los animales infectados.

  • La infección suele causar fiebre y síntomas generales, pero rara vez se ven afectados órganos específicos (p. ej., el cerebro, las meninges, el corazón, el hígado, los huesos).

  • La mayoría de los pacientes se recupera en 2 o 3 semanas, aun sin tratamiento, aunque algunos desarrollan una enfermedad subaguda, intermitente o crónica.

  • Diagnóstico con hemocultivos y pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalecencia

  • Tratar a la mayoría de los pacientes con 2 antibióticos, normalmente doxiciclina más rifampicina, un aminoglucósido o ciprofloxacina; controlar a los pacientes hasta 1 año después, para detectar recidivas.