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infecciones por Salmonella no tifoidea

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

Las salmonelas no tifoideas causan principalmente gastroenteritis, bacteriemias e infecciones focales. Los síntomas pueden ser diarrea, fiebre elevada con postración o síntomas de infección focal. El diagnóstico se establece con cultivos de sangre, heces o muestras del sitio de infección. El tratamiento, cuando está indicado, se lleva a cabo con trimetoprim/sulfametoxazol, ciprofloxacina, azitromicina o ceftriaxona, con cirugía para los abscesos, lesiones vasculares e infecciones de huesos y articulaciones.

Las infecciones por Salmonella no tifoidea son comunes y representan un importante problema para la salud pública en los Estados Unidos. Muchos serotipos de Salmonella se han nombrado y descrito como si fueran especies diferentes, aunque no lo son (ver Generalidades de infecciones por Salmonella). La mayoría de las infecciones por Salmonella no tifoidea está causada por S. enterica subespecie enterica serotipo Enteritidis, S. Typhimurium, S. Newport, S. Heidelberg, y S. Javiana.

La enfermedad en el ser humano se produce por contacto directo o indirecto con varias especies de animales infectados, con los alimentos derivados de ellos y con sus excreciones. La carne, las aves, la leche sin pasteurizar, los huevos y los productos elaborados con huevos contaminados son las fuentes comunes de Salmonella. Otras fuentes que se han informado son las tortugas y reptiles infectados mantenidos como mascotas, el colorante rojo carmín y la marihuana contaminada.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la infección por Salmonella son la gastrectomía subtotal, la aclorhidria (o la ingesta de antiácidos), la anemia falciforme, la esplenectomía, la fiebre recidivante transmitida por piojos, el paludismo, la bartonelosis, la cirrosis, la leucemia, el linfoma y la infección por HIV.

Enfermedades causadas por especies de Salmonella no tifoidea

Cada serotipo de Salmonella puede causar algunos o todos los síndromes que se describen a continuación, aunque algunos serotipos tienden a producir síndromes específicos. La fiebre entérica, por ejemplo, está causada por S. Paratyphi de los tipos A, B y C.

Existen también los portadores asintomáticos. Sin embargo, no parecen tener un papel importante en los brotes grandes de gastroenteritis por estos patógenos. Sólo en el 0,2 a 0,6% de los pacientes con infecciones por Salmonella no tifoidea se mantiene la eliminación persistente de microorganismos en las heces durante más de 1 año.

Signos y síntomas

La infección por Salmonella puede manifestarse como

  • Gastroenteritis

  • Fiebre entérica

  • Bacteriemia

  • Enfermedad focal

La gastroenteritis suele comenzar en las 12 a 48 horas posteriores a la ingesta del microorganismo, con náuseas y cólicos abdominales seguidos por diarrea, fiebre y a veces vómitos. Generalmente, las deposiciones son acuosas, pero pueden ser semisólidas. En raras ocasiones, se presenta moco o sangre. El cuadro suele ser leve, y dura 1 a 4 días. En ocasiones, se presenta un cuadro más grave y prolongado. Alrededor del 10 a 30% de los adultos desarrolla artritis reactiva semanas a meses después de que resuelva la diarrea. Este trastorno provoca dolor e inflamación, por lo general en las caderas, las rodillas, y el tendón de Aquiles.

La fiebre entérica es una forma más leve que la tifoidea (ver Fiebre tifoidea); se caracteriza por fiebre, postración y septicemia.

La bacteriemia es relativamente infrecuente en pacientes con gastroenteritis. Sin embargo, la S. Choleraesuis, la S. Typhimurium, y la S. Heidelberg, entre otras, pueden causar un síndrome bacteriémico sostenido y con frecuencia mortal, que dura más de 1 semana, con fiebre, cefalea, malestar y escalofríos, pero rara vez diarrea. Los pacientes pueden tener episodios recurrentes de bacteriemia y otras infecciones agresivas (como artritis séptica) por Salmonella. La presencia de múltiples infecciones por Salmonella en un paciente sin otros factores de riesgo debe despertar la sospecha de una infección por HIV.

La infección focal por Salmonella puede presentarse con o sin bacteriemia y causar dolor en el órgano involucrado o dolor referido: en el aparato digestivo (hígado, vesícula, apéndice), en las superficies endoteliales (placas ateroscleróticas, aneurismas ileofemorales o aórticos, válvulas cardíacas), pericardio, meninges, pulmones, articulaciones, huesos, tracto urinario o tejidos blandos. Los tumores sólidos preexistentes pueden ser invadidos y dar origen a la formación de abscesos que, a su vez, se transforman en fuente de bacteriemia por Salmonella. Las S. Choleraesuis y S. Typhimurium son las causas más comunes de infecciones focales.

Diagnóstico

  • Cultivos

El diagnóstico se establece con el aislamiento del microorganismo en heces o en el sitio de la infección. En las formas focal y bacteriémica, los hemocultivos resultan positivos, pero los coprocultivos suelen ser negativos. La resistencia a antibióticos es más común en la Salmonella no tifoidea que en S. Typhi, y son importantes las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos.

En pacientes con gastroenteritis, las muestras de heces teñidas con azul de metileno a menudo muestran leucocitos, que indican una colitis inflamatoria.

Tratamiento

  • Terapia de soporte

  • Ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxona o trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) sólo para pacientes de alto riesgo y aquellos con infecciones sistémicas o focales

La gastroenteritis se trata de manera sintomática, con líquidos orales o IV (ver Reseña sobre gastroenteritis : Tratamiento). Los antibióticos no aceleran la resolución, pueden prolongar la excreción del microorganismo y no son necesarios en los casos no complicados. Sin embargo, en residentes de hogares de ancianos, lactantes y pacientes con HIV, la mayor mortalidad hace necesario el tratamiento con antibióticos. Son aceptables los regímenes con TMP/SMX en dosis de 5 mg/kg (del componente TMP) por vía oral cada 12 horas para niños, y 500 mg orales de ciprofloxacina cada 12 horas para adultos, azitromicina en una dosis de 500 mg orales el primer día seguida por 250 mg una vez al día durante 4 días, y ceftriaxona en dosis de 2 g IV una vez al día durante 7 a 10 días. Los pacientes sin inmunocompromiso deben ser tratados durante 3 a 5 días; los pacientes con sida requieren una terapia más prolongada para prevenir las recidivas. La enfermedad focal o sistémica debe tratarse con dosis de antibióticos como las indicadas para la fiebre tifoidea. En general, la bacteriemia sostenida se trata durante 4 a 6 semanas. Los abscesos deben drenarse quirúrgicamente, y luego se administra terapia antibiótica durante al menos 4 semanas. Las infecciones de aneurismas y válvulas cardíacas, así como las de huesos y articulaciones, suelen requerir intervención quirúrgica y regímenes prolongados de antibióticos. El pronóstico suele ser bueno, a menos que exista una enfermedad subyacente grave.

Portadores

La portación asintomática suele ser autolimitada, y rara vez se requiere el tratamiento antibiótico. En casos particulares (como personas que manipulan alimentos o trabajadores sanitarios), puede intentarse la erradicación con 500 mg de ciprofloxacina por vía oral cada 12 horas durante 1 mes. Deben obtenerse coprocultivos de seguimiento en las semanas posteriores a la administración del fármaco para documentar la eliminación de la Salmonella.

Prevención

Es fundamental prevenir la contaminación de los alimentos por parte de animales o seres humanos infectados. Las medidas de prevención para viajeros que se (ver Fiebre tifoidea : Prevención) también se aplican para la mayoría de las demás infecciones entéricas. Los casos deben informarse a las autoridades sanitarias.

Conceptos clave

  • Las infecciones por Salmonella no tifoidea son comunes, y se producen por el contacto directo o indirecto con varias especies de animales infectados, con los alimentos derivados de ellos y con sus excreciones.

  • Los síndromes clínicos incluyen gastroenteritis, fiebre entérica e infecciones focales; en ocasiones se produce bacteriemia.

  • Diagnosticar mediante cultivos.

  • En los casos no complicados, los antibióticos no son necesarios; no aceleran la resolución y pueden prolongar la excreción del microorganismo.

  • Tratar a los pacientes de alto riesgo (p. ej., ancianos residentes en asilos, lactantes, pacientes con infección por HIV) con antibióticos, como ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxone, o TMP/SMX.

  • Existe un estado de portación asintomática, pero los portadores no tienen un papel importante en los brotes y el tratamiento con antibióticos está indicado en raras ocasiones.