La peste se debe a la bacteria gramnegativa Yersinia pestis. Los síntomas incluye neumonía grave o adenopatía dolorosa a la palpación con fiebre elevada, que a menudo progresa a septicemia. El diagnóstico es epidemiológico y clínico, y se confirma con cultivo o pruebas serológicas. El tratamiento incluye estreptomicina o gentamicina; las alternativas son una fluoroquinolona o doxiciclina.
La Yersinia (antes denominado Pasteurella) pestis es un bacilo corto que a menudo muestra un patrón de tinción bipolar (en especial en la tinción de Giemsa), y cuya forma puede asemejarse a un imperdible o alfiler de gancho.
En la historia, se han producido epidemias masivas en los seres humanos (p. ej., la muerte negra de la Edad Media, una epidemia en Manchuria en 1911).
Más recientemente, la peste se ha presentado en casos esporádicos o en brotes limitados.
En los Estados Unidos, el último brote urbano de peste asociado con ratas se produjo en Los Ángeles entre 1924 y 1925. Desde entonces, más del 90% de los casos en los Estados Unidos se han producido en áreas rurales o semirrurales del sudoeste, especialmente en los estados de Nuevo México, Arizona, California y Colorado.
En todo el mundo, la mayoría de los casos desde la década de 1990 se han producido en África; la República Democrática del Congo y Madagascar son las áreas más endémicas. Perú es también uno de los países más endémicos. En los últimos 20 años, casi todos los casos ocurrieron en personas que viven en pequeños pueblos y aldeas o áreas agrícolas, en lugar de en pueblos y ciudades más grandes.
Transmisión
La peste afecta principalmente a los roedores silvestres (p. ej., ratas, ratones, ardillas, perros de la pradera) y se transmite de éstos a los seres humanos a través de la picadura de una pulga vector infectada. La peste también puede transmitirse a través del contacto con líquidos o tejidos de un animal infectado.
La transmisión de persona a persona se produce por la inhalación de partículas respiratorias provenientes de pacientes con infección pulmonar (peste neumónica primaria), que son extremadamente contagiosas.
En las zonas endémicas de los Estados Unidos, se han registrado muchos casos producidos por animales domésticos, especialmente gatos (infectados por comer roedores con la bacteria). La transmisión a partir éstos puede ser debida a mordeduras de una pulga infectada o, si el gato tiene peste neumónica, por inhalación de las gotitas respiratorias infectadas.
La peste neumónica también puede transmitirse a través de la exposición en un laboratorio o propagación intencional de aerosoles como un acto de bioterrorismo.
Signos y síntomas de la peste
La peste produce varias manifestaciones clínicas diferentes:
Peste bubónica (la más común)
Peste neumónica (primaria o secundaria)
Peste septicémica
Peste menor
La peste faríngea y la forma meníngea se consideran formas menos comunes.
Peste bubónica
En la peste bubónica, la forma más común, el período de incubación suele ser de 2 a 5 días, pero puede variar desde unas pocas horas a 12 días.
El cuadro comienza con la aparición abrupta de fiebre de 39,5 a 41° C, a menudo con escalofríos. El pulso puede ser rápido y filiforme, puede haber hipotensión.
Los ganglios linfáticos que drenan el sitio de la inoculación de las bacterias aumentan de tamaño y son hipersensibles a la palpación (bubones); aparecen poco después de la fiebre. Los ganglios femorales o inguinales suelen ser los más afectados, seguidos por los axilares, cervicales u otros. Típicamente, los ganglios son extremadamente dolorosos a la palpación y duroelásticos, y están rodeados por un considerable edema. Pueden supurar en la segunda semana. La piel que los recubre suele verse lisa y enrojecida, pero en general no está caliente.
Se puede formar una lesión cutánea primaria (pápula, pústula, úlcera o escara) en el sitio de la picadura de la pulga.
El paciente puede estar agitado, delirante, confuso y falto de coordinación. El hígado y el bazo pueden tener su tamaño aumentado.
Debido a que las bacterias pueden propagarse a través de la circulación sanguínea a otras partes del cuerpo, la peste bubónica se puede complicar con una peste neumónica (secundaria) hematógena.
La tasa de mortalidad entre los pacientes con peste bubónica no tratados es de un 60%; la mayoría de las muertes se producen por septicemia en 3 a 5 días.
Imagen cortesía de los doctores Margaret Parsons y Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía de la Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía de los doctores Margaret Parsons y Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía de los doctores Margaret Parsons y Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía de la Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía de los doctores Margaret Parsons y Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Peste pneumónica
La peste neumónica primaria tiene un período de incubación de 2 a 3 días, seguido por la aparición abrupta de fiebre elevada, escalofríos, taquicardia, dolor torácico y cefalea, a menudo grave. La tos, inicialmente no marcada, se desarrolla dentro de las 24 h. El esputo es mucoso al principio, rápidamente empieza a presentar pequeñas manchas de sangre, y luego se hace uniforme, rosado o rojo intenso (del color del jarabe de frambuesa) y espumoso. Aparecen taquipnea y disnea, pero no dolor pleurítico. Los signos de consolidación son raros, y puede no haber estertores.
La peste neumónica secundaria es más común que la primaria y lse debe a la diseminación hematógena de microorganismos de un bubón o de otros focos infecciosos.
La mayoría de los pacientes con peste neumónica no tratados mueren dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas.
Peste septicémica
La peste septicémica puede presentarse junto a la forma bubónica o sin ella (por lo que se denomina peste septicémica primaria), como una enfermedad aguda y fulminante.
En el 40% de los pacientes produce dolor abdominal, presumiblemente debido a lod ganglios mesentéricos. Con el tiempo aparece una coagulopatía intravascular diseminada, gangrena de los miembros (de allí el nombre de muerte negra) e insuficiencia multiorgánica.
La peste septicémica puede ser mortal antes de que predominen las manifestaciones bubónicas o pulmonares.
Peste menor
La peste menor, una forma más benigna de la peste bubónica, suele producirse sólo en las regiones endémicas. Los ganglios, la fiebre, la cefalea y la postración desaparecen en una semana.
Diagnóstico de la peste
Tinción, cultivos y pruebas serológicas y por PCR (polymerase chain reaction)
El diagnóstico rápido de la peste tiene particular importancia, porque la mortalidad aumenta de manera significativa cuanto más se demora el tratamiento.
El diagnóstico se establece por cultivo del microorganismo, por lo general en una muestra de aspirado con aguja del bubón (el drenaje quirúrgico puede diseminar el microorganismo); también deben obtenerse cultivos de sangre y esputo.
Otras pruebas incluyen la tinción por inmunofluorescencia y la serología; un título > 1:16 o un aumento en 4 veces de los títulos entre la fase aguda y la convalecencia indican resultado positivo. Las pruebas de PCR, si se dispone de ellas, son diagnósticas.
La vacunación previa no evita la peste; la infección clínica puede producirse en personas vacunadas.
Imagen cortesía del Dr. Jack Poland via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Los pacientes con síntomas o signos pulmonares deben evaluarse con radiografías del tórax, que muestran una neumonía de progreso rápido en la peste pulmonar. El recuento de leucocitos suele ser de entre 10.000 y 20.000/mcL (10 a 20 × 109/L), con numerosos neutrófilos inmaduros.
Tratamiento de la peste
Estreptomicina o gentamicina
Como alternativa, doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina o cloranfenicol
Antes de los antibióticos (1900–1941), la mortalidad entre los infectados por la peste en los Estados Unidos era del 66%. Entre 1990-2010, el tratamiento antibiótico inmediato de la peste redujo la mortalidad hasta 11% (1).
En la peste septicémica o neumónica, el tratamiento debe comenzar dentro de las 24 horas con uno de los siguientes elementos si la función renal es normal (2; véase también los Resources for Clinicians) de los Centers for Disease Control and Prevention's [CDC]):
Estreptomicina 1 g IM 2 veces al día
Gentamicina 5 mg/kg IM o IV 1 vez al día (o dosis de carga de 2 mg/kg seguidas de 1,7 mg/kg cada 8 h)
El medicamento se administra durante 10 días o hasta 3 días después de que la temperatura haya vuelto a la normalidad. Una alternativa es la doxiciclina en dosis de carga de 200 mg IV o por vía oral, luego 100 mg IV o por vía oral cada 12 horas. La ciprofloxacina, la levofloxacina, moxifloxacina, y el cloranfenicol también son eficaces.
El cloranfenicol se prefiere para los pacientes con infección de los espacios tisulares, en donde otros fármacos tienen escasa penetración (p. ej., meningitis por peste, endoftalmitis). El cloranfenicol debe administrarse en una dosis de carga de 25 mg/kg IV, seguida por 12,5 mg/kg IV o por vía oral cada 6 horas.
Las precauciones de aislamiento de rutina son adecuadas para los pacientes con peste bubónica. Aquellos con peste pulmonar primaria o secundaria requieren aislamiento respiratorio estricto, y precauciones para las gotitas (véase the Centers for Disease Control and Prevention's 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings).
Referencias del tratamiento
1. CDC: What is the death rate of plague? Accedido el 14/03/2022.
2. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al: Antimicrobial treatment and prophylaxis of plague: Recommendations for naturally acquired infections and bioterrorism response. MMWR Recomm Rep 70(3);1–27, 2021. doi: 10.15585/mmwr.rr7003a1
Prevención de la peste
Todos los contactos de un paciente con peste pulmonar deben ser sometidos a vigilancia médica. Debe registrarse su temperatura cada 4 h durante 6 días. Ellos, así como otras personas en contacto estrecho con pacientes con peste neumónica o en contacto directo con líquidos corporales o tejidos infectados, deben recibir una profilaxis oral de 7 días con
Doxiclina 100 mg por vía oral cada 12 h
Ciprofloxacina 500 mg por vía oral cada 12 h
Para niños < 8 años, trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) en dosis de 20 mg/kg (del componente SMX), cada 12 h
Otra alternativa es la levofloxacina, administrada durante 7 días.
Los viajeros deben recibir 100 mg de doxiciclina por vía oral cada 12 h durante los períodos de exposición.
Las vacunas contra la peste (a células muertas enteras y a células vivas atenuadas) ya no están disponibles en los Estados Unidos.
Deben controlarse las poblaciones de roedores y utilizarse repelentes para minimizar las picaduras de pulgas.
Conceptos clave
La peste es una infección muy contagiosa que amenaza la vida y que ahora se presenta en los Estados Unidos, principalmente en áreas rurales o semirrurales del sudoeste; en todo el mundo, la mayoría de los casos desde la década de 1990 se ha producido en África.
La peste puede causar adenopatías grandes, dolorosas, a menudo supuradas (bubones), infección pulmonar grave y/o septicemia.
El diagnóstico rápido con tinción y cultivo del microorganismo tiene particular importancia, porque la mortalidad aumenta de manera significativa cuanto más se demora el tratamiento.
Poner a los pacientes con peste neumónica en aislamiento respiratorio estricto; el aislamiento de rutina es adecuado para aquellos con otras presentaciones.
Tratar con estreptomicina o gentamicina; las alternativas aceptables incluyen doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina, y cloranfenicol.
Controlar a los contactos cercanos con cuidado, tratarlos de manera profiláctica con doxiciclina, ciprofloxacina o levofloxacina, y a los niños con TMP/SMX. La vacuna contra la peste ya no está disponible en los Estados Unidos.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC):Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings (2007)
Otras infecciones por Yersinia
Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son zoonosis que se producen en todo el mundo y se adquieren por ingestión o manipulación de alimentos contaminados (más comúnmente productos de cerdo crudos o poco cocidos y leche o productos lácteos no pasteurizados) o agua y, en ocasiones, por contacto con animales.
La Y. enterocolitica es una causa frecuente de enfermedad diarreica y adenitis mesentérica que clínicamente se asemeja a una apendicitis. La Y. pseudotuberculosis causa con más frecuencia adenitis mesentérica, y se ha sospechado su presencia en casos de nefritis intersticial, síndrome urémico hemolítico y una enfermedad semejante a la fiebre escarlatina. Ambas especies pueden causar faringitis, septicemia, infecciones focales en múltiples órganos y eritema nudoso y artritis reactiva posinfecciosos. En pacientes con enfermedades hepáticas crónicas o sobrecarga de hierro, la mortalidad por septicemia puede ser de hasta el 50%, aun con tratamiento.
Los microorganismos pueden identificarse en cultivos estandarizados, en muestras obtenidas en sitios normalmente estériles. Se requieren medios de cultivo selectivos para las muestras de sitios no estériles, como cultivo de materia fecal para la enfermedad diarreica. Es importante notificar al laboratorio cuando se sospeche una infección por Yersinia en las heces para poder utilizar un medio de cultivo especial. Existen ensayos serológicos, pero son difíciles y no ha sido estandarizados. El diagnóstico, especialmente de la artritis reactiva, requiere de un alto índice de sospecha y de una comunicación estrecha con el laboratorio clínico.
El tratamiento de la diarrea es paliativo, porque la enfermedad es autolimitada. Las complicaciones sépticas requieren antibióticos resistentes a beta-lactamasas, seleccionados según el antibiograma. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas y trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX).
La prevención se basa en la manipulación y la preparación correctas de los alimentos, el control de las mascotas y el seguimiento epidemiológico de los brotes sospechosos.
