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Shigelosis

(Disentería bacilar)

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

La shigelosis es una infección intestinal aguda causada por microorganismos del género Shigella. Sus síntomas son fiebre, náuseas, vómitos y diarrea, que suele ser sanguinolenta. El diagnóstico es clínico y se confirma con un coprocultivo. El tratamiento de la infección leve es sintomático, sobre todo con rehidratación; se administran antibióticos (p. ej., ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxone) a los pacientes gravemente enfermos y de alto riesgo con diarrea sanguinolenta o inmunodepresión; esto puede acortar la duración de la enfermedad y disminuir el contagio.

El género Shigella está distribuido por todo el mundo, y es la causa típica de la disentería inflamatoria, responsable de un 5 a 10% de los cuadros de diarrea en muchas regiones. El género Shigella se divide en 4 subgrupos principales: A (S. dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii), y D (S. sonnei). Cada subgrupo se subdivide a su vez en tipos serológicos. S. flexneri y S. sonnei tienen una distribución más amplia que S. boydii y la especie de particular virulencia S. dysenteriae. S. sonnei es la especie más frecuentemente aislada en los Estados Unidos.

La fuente de la infección son las heces de personas infectadas o de portadores convalecientes; el ser humano es el único reservorio de Shigella. La diseminación directa se produce por la vía fecal-oral. La diseminación indirecta se lleva a cabo mediante alimentos contaminados o fómites. Las moscas actúan como vectores. Dado que las especies de Shigella son relativamente resistentes a los ácidos gástricos, la ingestión de tan sólo 10 a 100 microorganismos puede causar la enfermedad. Las epidemias se producen generalmente en poblaciones hacinadas con condiciones sanitarias inadecuadas. La shigelosis es muy común en los niños más pequeños que residen en las zonas endémicas. Los adultos suelen presentar cuadros menos graves.

Las personas convalecientes y los portadores subclínicos pueden ser una fuente de contagio importante, pero son raros los portadores verdaderos a largo plazo. La infección brinda poca o ninguna inmunidad.

Los microorganismos del género Shigella penetran en la mucosa del colon, donde causan secreción de moco, hiperemia, infiltración linfocítica, edema y, a menudo, úlceras de la mucosa superficial. La Shigella dysenteriae del tipo 1 (que no es común en los Estados Unidos, excepto en viajeros que regresan de zonas endémicas) produce la toxina Shiga, que causa una diarrea acuosa marcada y a veces un síndrome urémico hemolítico (Ver también Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome urémico-hemolítico (SUH)).

Signos y síntomas

El período de incubación es de 1 a 4 días. La presentación más común, la diarrea acuosa, es indistinguible de las de otras infecciones bacterianas, virales o por protozoos que inducen la actividad secretora de las células epiteliales intestinales.

En los adultos, los síntomas iniciales pueden ser episodios de dolor abdominal intenso, tenesmo rectal y defecación de heces formadas que alivia temporalmente el dolor. Estos episodios son recurrentes, con gravedad y frecuencia en aumento. La diarrea se acentúa, con deposiciones blandas o líquidas que contienen moco, pus y a menudo sangre. El tenesmo grave puede resultar en un prolapso rectal y posterior incontinencia fecal. Sin embargo, los adultos pueden presentar cuadros sin fiebre, con diarrea no mucosa ni sanguinolenta y con poco o ningún tenesmo. El cuadro suele resolver espontáneamente en los adultos, los casos leves en 4 a 8 días y los más graves, en 3 a 6 semanas. Principalmente en adultos débiles y niños de menos de 2 años, se producen deshidratación significativa y pérdida de electrolitos con colapso circulatorio y muerte.

En casos raros, la shigelosis comienza súbitamente con heces en agua de arroz o serosas (y a veces sanguinolentas). El paciente puede vomitar y deshidratarse rápidamente. La infección puede manifestarse con delirio, convulsiones y coma, pero con diarrea escasa o nula. La muerte puede producirse en 12 a 24 horas.

En los niños pequeños, el cuadro se instaura en forma repentina, con fiebre, irritabilidad o somnolencia, anorexia o vómitos, diarrea, dolor y distensión abdominal, y tenesmo. Dentro de los 3 días, aparecen sangre, pus y moco en las heces. El número de deposiciones puede incrementarse hasta más de 20 al día, y se agravan la deshidratación y la pérdida de peso. Si no reciben tratamiento, los niños pueden morir en los primeros 12 días. Si el niño sobrevive, los síntomas agudos desaparecen en la segunda semana.

Complicaciones

La shigelosis por S. dysenteriae del tipo 1 en niños puede complicarse con un síndrome urémico hemolítico. Pueden producirse infecciones bacterianas secundarias, especialmente en pacientes debilitados y deshidratados. Las úlceras graves de la mucosa pueden causar una pérdida aguda de sangre importante. Los pacientes (en especial lo que tienen genotipo HLA-B27) pueden presentar artritis reactiva (artritis, conjuntivitis, uretritis) después de la shigelosis, así como luego de otras enteritis.

Otras complicaciones son poco frecuentes, como convulsiones en niños, miocarditis y, en raras ocasiones, perforación intestinal. La infección no se hace crónica y no es un factor etiológico en la colitis ulcerosa.

Diagnóstico

  • Coprocultivo

El diagnóstico se ve facilitado por el alto índice de sospecha durante los brotes y en las regiones endémicas, y por la presencia de leucocitos fecales en los frotis teñidos con azul de metileno o tinción de Wright. Los cultivos de heces son diagnósticos y deben realizarse; para los pacientes gravemente enfermos o en situación de riesgo, se hacen pruebas de sensibilidad a los antibióticos. En pacientes con síntomas de disentería (heces sanguinolentas y mucosas), el diagnóstico diferencial debe incluir las infecciones invasivas por Escherichia coli, Salmonella, Yersinia, y Campylobacter, la amebiasis, la infección por Clostridium difficile y las diarreas virales.

La superficie mucosa, según se observa con un proctoscopio, se encuentra difusamente eritematosa con numerosas úlceras pequeñas. Aunque pueden estar presente una leucopenia o una leucocitosis marcada, el recuento de leucocitos en promedio es de 13.000/μL. La hemoconcentración es común, así como la acidosis metabólica inducida por la diarrea.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomatológico

  • Para pacientes muy graves o con alto riesgo, una fluoroquinolona, azitromicina o una cefalosporina de tercera generación.

La pérdida de líquidos se trata, según la sintomatología, con líquidos orales o IV (ver Reanimación con líquidos intravenosos). Los fármacos antidiarreicos (p. ej., loperamida) pueden prolongar la enfermedad y no deben usarse. Los antibióticos pueden reducir los síntomas y eliminar la Shigella, pero no son necesarios para los adultos sanos con cuadros leves. Sin embargo, ciertos pacientes, incluidos a los siguientes, deberían recibir tratamiento:

  • Niños

  • Ancianos

  • Pacientes debilitados

  • Pacientes con cuadros graves

Para los adultos, una fluoroquinolona (como ciprofloxacina en dosis de 500 mg orales cada 12 horas durante 3 a 5 días), azitomicina en una dosis de 500 mg orales en el primer día y de 250 mg una vez al día durante 4 días, o ceftriaxona en dosis de 2 g por día por vía IV durante 5 días. Muchas cepas de Shigella probablemente sean resistentes a la ampicilina, a la trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) y las tetraciclinas.

Prevención

Las manos deben lavarse a conciencia antes de manipular alimentos, y las ropas de vestir y ropas de cama contaminadas deben sumergirse en agua y jabón en baldes cubiertos hasta poder hervirlas. Deben aplicar a pacientes y portadores las técnicas de aislamiento adecuadas (especialmente en lo que se refiere a las heces).

Se está desarrollando una vacuna oral a bacilos vivos, y los ensayos de campo en las zonas endémicas resultan prometedores. Sin embargo, la inmunidad en general suele ser específica de cada serotipo.

Conceptos clave

  • Las especies de Shigella son una causa muy contagiosa de disentería inflamatoria; el ser humano es el único reservorio.

  • La diarrea acuosa puede estar acompañada de dolor abdominal y tenesmo rectal; las heces pueden contener moco, pus y, a menudo, sangre.

  • La S. dysenteriae de tipo 1 (no común en los EE. UU., excepto en viajeros que regresan) produce la toxina Shiga, que puede causar un síndrome urémico-hemolítico.

  • Principalmente en adultos débiles y niños de menos de 2 años, se producen deshidratación significativa y pérdida de electrolitos con colapso circulatorio y muerte.

  • En general es adecuado el tratamiento sintomático, pero se deben administrar antibióticos (una fluoroquinolona, azitromicina, ceftriaxona) a niños pequeños y a pacientes de edad avanzada, debilitados o muy graves; es común la resistencia a ampicilina, TMP/SMX y tetraciclinas.