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Tos ferina

(Tos convulsiva o convulsa, o coqueluche)

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

La tos ferina es una enfermedad muy contagiosa que afecta principalmente a niños y adolescentes, y está causada por la Bordetella pertussis. En un inicio, los síntomas son los de una infección no específica del tracto respiratorio superior, seguidos por una tos paroxística o espasmódica que suele terminar en una inspiración prolongada aguda (el "silbido"). El diagnóstico se establece por cultivo de muestras nasofaríngeas, PCR y pruebas serológicas. El tratamiento se realiza con antibióticos macrólidos.

La tos ferina es endémica en todo el mundo. Su incidencia en los Estados Unidos aumenta cíclicamente cada 3 o 4 años. Es la única enfermedad infantil prevenible por vacunación cuya incidencia está aumentando. El aumento se debe a la inmunidad menguante en adolescentes y adultos previamente vacunados, y a los padres que se niegan a vacunar a sus hijos (ver Movimiento antivacunación). Estos pacientes no protegidos pueden enfermar; además, los adolescentes y los adultos sin protección son un importante reservorio de B. pertussis, y son a menudo la fuente de infección para los niños < 1 año (que han tenido el mayor aumento en la incidencia anual).

En una localidad determinada, no vacunada, la tos convulsa se hace epidémica cada 2 a 4 años. Aparece en todos los grupos etarios, pero el 71% de los casos se produce en niños de menos de 5 años, y el 38% de los casos, y casi todas las muertes, en lactantes de menos de 6 meses. La mortalidad es de 1 a 2% en niños de menos de 1 año, y es mayor en el primer mes de vida. La mayoría de las muertes se producen por bronconeumonía o complicaciones cerebrales. También es grave en los ancianos. Un episodio no confiere inmunidad natural para toda la vida, pero los cuadros secundarios y las infecciones en adolescentes y adultos ya vacunados cuya inmunidad ha menguado suelen ser leves y a menudo no reconocibles.

La transmisión se produce mediante aerosoles de B. pertussis (un cocobacilo gramnegativo pequeño, no móvil) provenientes de pacientes infectados, especialmente en las etapas de catarro y de tos paroxística temprana, y causa enfermedad en el ≥ 80% de los contactos cercanos. Es infrecuente la trasmisión por contacto con artículos contaminados. Los pacientes ya no pueden contagiar la infección después de la tercera semana de la fase paroxística.

Enfermedades causadas por pertussis

Las complicaciones respiratorias, incluso la asfixia en los lactantes, son las más comunes. Con frecuencia, se produce otitis media. La bronconeumonía (usual en los pacientes ancianos) puede ser mortal a cualquier edad. Las convulsiones son comunes en los lactantes, pero infrecuentes en los niños de más edad. Los paroxismos intensos y la consecuente anoxia pueden producir hemorragias en el cerebro, los ojos, la piel y las mucosas. Las hemorragias cerebrales, el edema cerebral y la encefalitis tóxica pueden producir parálisis espástica, discapacidades intelectuales (retraso mental) u otros trastornos neurológicos. En ocasiones, se producen hernias umbilicales y prolapso rectal.

Síndrome coqueluchoide o paratosferina

Esta enfermedad, causada por B. parapertussis,, puede ser clínicamente indistinguible de la tos ferina, pero suele ser más leve y menos mortal.

Signos y síntomas

En promedio, el período de incubación tiene entre 7 y 14 días (con un máximo de 3 semanas). La B. pertussis invade la mucosa respiratoria e incrementa la secreción de moco, que inicialmente es líquido y luego se torna viscoso y duro. Los cuadros no complicados duran entre 6 y 10 semanas, y consisten en 3 etapas:

  • Catarral

  • Paroxística

  • Convaleciente

La etapa catarral comienza de manera insidiosa, por lo general con estornudos, lagrimeo u otros signos de rinitis, anorexia, apatía y una tos seca nocturna molesta que gradualmente se torna diurna. El paciente puede presentar ronquera. La fiebre es infrecuente.

Después de 10 a 14 días, comienza la etapa paroxística con un aumento en la gravedad y la frecuencia de la tos. Se producen accesos repetidos de 5 o más toses forzadas consecutivas durante una misma espiración, que están seguidas por el silbido (una inspiración profunda rápida). Pueden expulsarse cantidades copiosas de moco viscoso, que también puede borbotear de la nariz, durante o después del paroxismo. Son característicos los vómitos. En los lactantes, las crisis de apnea (con o sin cianosis) pueden ser más comunes que los silbidos.

Tos convulsa (tos ferina, coqueluche) en una niña. Esta enfermedad provoca tos paroxística; sólo la mitad de los pacientes presenta el clásico paroxismo. En esta grabación, la niña tose sin inspirar hasta que ha vaciado sus pulmones, y luego toma aire. Hay una ligera pausa entre el paroxismo y la inspiración. En los casos graves, esta pausa puede ser lo suficientemente prolongada como para calificarla como apnea; los niños pueden ponerse cianóticos y la apnea puede ser mortal.

Tos convulsa (coqueluche)

Archivo de audio cortesía de Doug Jenkinson, MD.

Tos convulsa (tos ferina, coqueluche) en una niña con paroxismo. Esta enfermedad provoca tos paroxística; sólo la mitad de los pacientes presenta el clásico paroxismo. En esta grabación, la niña tose sin inspirar hasta que ha vaciado sus pulmones, y luego toma aire con un paroxismo. El sonido es causado por la aducción de las cuerdas vocales durante la inspiración.

Tos convulsa (paroxismo clásico)

Archivo de audio cortesía de Doug Jenkinson, MD.

Tos convulsa (tos ferina, coqueluche) en un paciente adulto. En esta grabación, el paciente tose sin inspirar hasta que vacía los pulmones y luego inspira con un paroxismo. El sonido es causado por la aducción de las cuerdas vocales durante la inspiración.

Tos convulsa (paciente adulto)

Archivo de audio cortesía de Doug Jenkinson, MD.

Los síntomas disminuyen al comenzar la etapa de convalecencia, generalmente a las 4 semanas del comienzo del cuadro. En promedio, la duración de la enfermedad es de unas 7 semanas (y varía entre 3 semanas y 3 meses o más). La tos paroxística puede recurrir durante meses, en general por la inducción en el tracto respiratorio aún sensible de una irritación por una infección respiratoria.

Diagnóstico

  • Cultivos nasofaríngeos

A menudo, la etapa catarral es difícil de distinguir de una bronquitis o de influenza. Deben descartarse las infecciones por adenovirus y la tuberculosis.

Los cultivos de muestras nasofaríngeas son positivos para B. pertussis en el 80 a 90% de los casos en las etapas catarral y paroxística temprana. Se requieren medios especiales y una incubación prolongada, por lo que el laboratorio debe ser notificado de la sospecha de pertussis. Las pruebas con anticuerpos y detección por fluorescencia de los frotis nasofaríngeos permiten un diagnóstico preciso, pero no son tan sensibles como el cultivo. También puede usarse PCR. El recuento de linfocitos suele estar entre 15.000 y 20.000/μL, pero puede ser normal o alcanzar los 60.000/μL, generalmente con un 60 a 80% de linfocitos pequeños.

El síndrome coqueluchoide se diferencia por cultivo o por técnicas con anticuerpos detectados por fluorescencia.

Tratamiento

  • Cuidados generales

  • Eritromicina o azitromicina

Para los lactantes gravemente enfermos se recomienda la internación en el hospital con aislamiento respiratorio. El aislamiento se mantiene hasta que los antibióticos se hayan administrado durante 5 días.

En lactantes, la succión para retirar el exceso de moco de la garganta puede salvar la vida. En ocasiones, se necesitan la administración de O2 y la traqueostomía o la intubación nasotraqueal. Los expectorantes, los supresores de la tos y los sedantes leves son de poca utilidad. Cualquier alteración del medioambiente puede desencadenar un ataque paroxístico de tos con anoxia, por lo que los niños con casos graves deben mantenerse en una habitación tranquila y con poca luz, donde se los moleste lo menos posible. Los pacientes tratados en forma ambulatoria deben mantenerse aislados, especialmente evitando el contacto con lactantes susceptibles, durante al menos 4 semanas desde el inicio de la enfermedad y hasta la desaparición de los síntomas.

Los antibióticos administrados en la etapa catarral pueden alivianar el cuadro. Una vez establecida la etapa paroxística, los antibióticos no suelen tener efecto clínico, aunque se recomiendan para limitar la diseminación. Los fármacos de elección son la eritromicina en esquemas de 10 a 12,5 mg/kg orales cada 6 horas (máximo 2 g/día) durante 14 días, o azitromicina, en dosis de 10 a 12 mg/kg orales una vez al día durante 5 días. La trimetoprima/sulfametoxazol puede ser una opción en pacientes ≥ 2 meses intolerantes a los antibióticos macrólidos o que tienen hipersensibilidad a ellos. Los antibióticos también deben administrarse para tratar las complicaciones bacterianas (bronconeumonía, otitis media).

Prevención

La inmunización activa (vacunación) es parte de los esquemas estándares para los niños. Se administran 5 dosis de la vacuna acelular contra tos convulsa (generalmente combinada con difteria y tétanos [DTaP]) a las edades de 2, 4 y 6 meses, con refuerzos a los 15 a 18 meses y a los 4 a 6 años. Los efectos adversos importantes del componente de pertussis de las vacunas combinadas incluyen encefalopatía dentro de los 7 días, convulsiones con o sin fiebre dentro de los 3 días, llanto o gritos persistentes e inconsolables durante 3 horas, colapso o shock dentro de las 48 horas, fiebre de más de 40,5°C en las primeras 48 horas y reacciones graves inmediatas o anafilácticas. Estas últimas son contraindicaciones para las posteriores administraciones de la vacuna contra pertussis; para estos casos, se dispone de vacunas combinadas contra difteria y tétanos (DT), sin el componente de pertussis. La vacuna acelular es mejor tolerada que la vacuna utilizada anteriormente que contiene numerosos componentes celulares, y es la preparación actualmente disponible. Ni la vacunación ni la enfermedad natural confieren inmunidad protectora para toda la vida contra la tos convulsa o la reinfección. La inmunidad tiende a disminuir de 5 a 10 años después de recibir la última dosis de la vacuna.

Un único refuerzo con Tdap (que contiene dosis más bajas de los componentes de la difteria y la tos ferina que DTaP de la infancia) se recomienda en lugar de Td para todos los adultos después de los 19 años (incluidos los > 65 años), así como antes del embarazo; se puede administrar durante el embarazo después de las 20 semanas de edad gestacional (preferiblemente entre las semanas 27 y 36). Estas recomendaciones nuevas están destinadas a disminuir el riesgo de propagación de la tos ferina de los adolescentes y adultos susceptibles a los bebés sin protección.

La inmunidad después de la infección natural se mantiene durante unos 20 años. La inmunización pasiva no es fiable y no se recomienda.

Las personas en contacto cercano con un enfermo menores de 7 años y que han recibido menos de 4 dosis de la vacuna deben vacunarse. Las personas en contacto de todas las edades, vacunadas o no, deben recibir una terapia profiláctica de 10 días con eritromicina, en dosis de 500 mg orales 4 veces al día, o 10 a 12 mg/kg

Conceptos clave

  • La tos ferina es una infección respiratoria que puede ocurrir a cualquier edad, pero es más común y más propensa a ser letal en los niños pequeños, en particular lactantes < 6 meses.

  • Una etapa catarral con síntomas respiratorios superiores es seguida por una etapa paroxística con episodios repetidos de tos rápidos y consecutivos, seguidos de una inspiración profunda apresurada (el grito).

  • La enfermedad dura alrededor de 7 semanas, pero la tos puede continuar durante meses.

  • Diagnosticar utilizando cultivos nasofaríngeos; se requieren medios especiales.

  • Tratar con un antibiótico macrólido para aliviar la sintomatología de enfermedad (durante la etapa catarral) o reducir la transmisión (durante la etapa paroxística y posteriores).

  • Prevenir la enfermedad utilizando la vacuna acelular contra pertussis, como parte de las vacunas programadas (incluyendo un refuerzo para adultos), y tratar a los contactos cercanos con eritromicina.

  • Ni tener la enfermedad ni estar vacunado proporcionan protección de por vida, a pesar de que las infecciones posteriores tienden a ser más leves.

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