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Diarrea inducida por Clostridium difficile

(Colitis seudomembranosa)

Por Joseph R. Lentino, MD, PhD, Professor of Medicine;Chief, Infectious Diseases, Loyola University Stritch School of Medicine;Hines VA Hospital

Información:
para pacientes

Las toxinas producidas por cepas de Clostridium difficile presentes en el tubo digestivo causan colitis seudomembranosa, típicamente después de un tratamiento con antibióticos. Los síntomas incluyen diarrea, a veces sanguinolenta, que rara vez progresa a sepsis y abdomen agudo. El diagnóstico se realiza mediante la identificación de la toxina de C. difficile en las heces. El tratamiento consiste en metronidazol o vancomicina por vía oral.

El C. difficile es la causa más frecuente de colitis asociada con antibióticos y se desarrolla típicamente en pacientes internados, pero los casos adquiridos en la comunidad están en aumento. La diarrea inducida por C. difficile se identifica en hasta el 8% de los pacientes internados y es responsable del 20 al 30% de los casos de diarreas intrahospitalarias. Los factores de riesgo para esta enfermedad son las edades extremas, las enfermedades subyacentes graves, la internación prolongada y la institucionalización.

Entre el 15 y el 70% de los recién nacidos, entre el 3 y el 8% de los adultos sanos y tal vez hasta el 20% de los adultos internados (más en instituciones de internación crónica) son portadores asintomáticos de C. difficile, que se detecta con frecuencia en el ambiente (p. ej., tierra, agua, mascotas). La enfermedad puede deberse al sobrecrecimiento de microorganismos intrínsecos intestinales o a la infección procedente de una fuente externa. Con frecuencia, los trabajadores de la salud son el origen de la transmisión.

Recientemente se vio un aumento de la prevalencia de una cepa más virulenta, BI/NAP1/027 (tipo 1 de campo pulsado de América del Norte [NAP1]), en brotes intrahospitalarios. Esta cepa produce una cantidad significativamente mayor de toxina, causa enfermedad más grave con mayor probabilidad de recurrencia, se transmite con mayor facilidad y responde en forma menos óptima al tratamiento antibiótico.

Fisiopatología

Los cambios inducidos por los antibióticos en la flora gastrointestinal son el principal factor predisponente. Si bien se implicaron casi todos los antibióticos, las cefalosporinas (en particular las de tercera generación), las penicilinas (sobre todo la ampicilina y la amoxicilina), la clindamicina y las fluoroquinolonas se asocian con el riesgo más alto. La colitis inducida por C. difficile también puede aparecer después del uso de algunos antineoplásicos.

El microorganismo secreta tanto una citotoxina como una enterotoxina. El efecto principal se produce sobre el colon, que secreta líquido y desarrolla seudomembranas características (placas blanco amarillentas localizadas que se desprenden fácilmente). Las placas pueden coalescer en los casos graves. El megacolon tóxico, que es muy infrecuente, se produce con mayor asiduidad después del consumo de fármacos contra la motilidad. A veces se produce una diseminación tisular limitada, así como sepsis y abdomen agudo. Se informaron casos de artritis reactiva después de la diarrea inducida por C. difficile.

Signos y síntomas

Los síntomas típicos empiezan entre 5 y 10 días después del comienzo de los antibióticos, pero pueden aparecer el primer día o hasta 2 meses más tarde. La diarrea puede ser leve y semiblanda o frecuente y acuosa. Los cólicos o el dolor son habituales, pero las náuseas y los vómitos son inusuales. El abdomen puede ser algo doloroso a la palpación.

Los pacientes con colitis significativa o megacolon tóxico experimentan más dolor e impresionan muy enfermos, con taquicardia, distensión y dolor abdominal. Los signos peritoneales se identifican en pacientes con perforación.

Diagnóstico

  • Evaluación de las heces en busca de la toxina

  • A veces, sigmoidoscopia

El diagnóstico debe sospecharse en todo paciente que presente diarrea dentro de los 2 meses siguientes a un curso de antibióticos o a las 72 horas del ingreso al hospital. El diagnóstico se confirma con un ensayo en materia fecal (muestra, no hisopado) en busca de la toxina de C. difficile. Una nueva PCR en tiempo real para identificar el gen de la toxina tcdB puede ser superior a las pruebas actuales. Una sola muestra suele ser adecuada, pero deben enviarse varias cuando la sospecha es elevada y la primera muestra es negativa. A menudo se identifican leucocitos en la materia fecal, pero éstos son inespecíficos.

La sigmoidoscopia, que puede confirmar la presencia de seudomembranas, debe indicarse si los pacientes presentan íleo o si las pruebas para identificar la toxina no confirman el diagnóstico. Si se sospecha una colitis fulminante, una perforación o un megacolon suelen indicarse radiografías del abdomen o tomografía computarizada (TC).

Tratamiento

  • Metronidazol o vancomicina por vía oral

La terapia de elección consiste en 500 mg de metronidazol por vía oral cada 8 horas durante 10 días. Como alternativa, pueden administrarse 125 a 500 mg de vancomicina por vía oral cada 6 h durante 10 días, cuando se trata de un caso de enfermedad grave (recuento de leucocitos > 15.000 y/o creatinina >1,5 veces el valor basal). Otra alternativa es la fidaxomicina, un fármaco relativamente nuevo, en dosis de 200 mg orales cada 12 h. Algunos pacientes requieren 500 mg de bacitracina por vía oral cada 6 horas durante 10 días, resina de colestiramina o la levadura Saccharomyces boulardii. La administración de 500 mg de nitazoxanida por vía oral cada 12 horas parece ser comparable a la administración de 125 mg de vancomicina por vía oral, pero no se emplea con frecuencia en los Estados Unidos. Unos pocos pacientes requieren colectomía total con fines curativos.

La enfermedad se repite en el 15 a 20% de los pacientes, por lo general dentro de unas pocas semanas después de interrumpir el tratamiento. La recurrencia a menudo se produce por la reinfección (con la misma cepa o una diferente), pero algunos casos pueden deberse a esporas persistentes de la infección inicial. Para las recurrencias, la vancomicina se administra en una dosis más alta (250 a 500 mg orales cada 6 hs) que la que se utiliza para el tratamiento inicial.

La infusión de heces de donantes (trasplante fecal) aumenta la probabilidad de resolución en los pacientes que tienen recurrencias severas frecuentes; se presume que el mecanismo es la restauración de la microflora fecal normal. Se utilizan alrededor de 200 a 300 ml de heces de donantes; éstos son sometidos previamente a pruebas de detección de patógenos entéricos y sistémicos. Las heces pueden ser infundidas utilizando un tubo nasal-duodenal, un colonoscopio, o un enema; el método óptimo no se ha determinado.

Las medidas para controlar la infección son cruciales con el fin de reducir la diseminación de C. difficile entre los pacientes y los trabajadores sanitarios.

Conceptos clave

  • La terapia con antibióticos puede causar sobrecrecimiento intestinal de Clostridium difficile secretor de toxina, lo que produce una colitis seudomembranosa que puede ser grave y difícil de curar.

  • Las cefalosporinas (en particular las de tercera generación), las penicilinas, la clindamicina y las fluoroquinolonas se asocian con el riesgo más alto.

  • Diagnosticar con un ensayo en materia fecal para la toxina de C. difficile.

  • Tratar los casos graves con metronidazol por vía oral, y a veces vancomicina o fidaxomicina.

  • La recurrencia es común; volver a tratar con una mayor dosis de vancomicina (250 a 500 mg orales cada 6 hs), y considerar el trasplante fecal para las recurrencias refractarias y graves.