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Infecciones anaerobias mixtas

Por Joseph R. Lentino, MD, PhD, Professor of Medicine;Chief, Infectious Diseases, Loyola University Stritch School of Medicine;Hines VA Hospital

Información:
para pacientes

Los anaerobios pueden infectar huéspedes normales e individuos con inmunodeficiencia o tejidos lesionados. Los síntomas dependen del sitio de la infección. Los anaerobios suelen asociarse con microorganismos aerobios. El diagnóstico es clínico y se combina con tinción de Gram y cultivos para anaerobios. El tratamiento se realiza con antibióticos y drenaje quirúrgico con desbridamiento.

Cientos de especies de anaerobios no esporulados forman parte de la flora normal de la piel, la boca, el tubo digestivo y la vagina. Si esta relación comensal se altera (p. ej., debido a una cirugía, otros traumatismos, escasa irrigación sanguínea o necrosis tisular), algunas de estas especies pueden causar infecciones asociadas con una tasa de morbimortalidad elevada. Una vez establecidos en un sitio primario, los microorganismos pueden diseminarse por vía hematógena hacia sitios distantes. Dado que en un sitio infectado suelen hallarse tanto bacterias aerobias como anaerobias, se necesitan procedimientos apropiados para el aislamiento y el cultivo con el fin de evitar que los anaerobios pasen inadvertidos. Los microorganismos anaerobios pueden ser la causa principal de la infección en los espacios pleurales y los pulmones, en la cavidad abdominal, el aparato genital femenino, el SNC y las vías respiratorias superiores, además de en pacientes con bacteriemia.

Etiología

Los principales cocos anaerobios grampositivos que producen enfermedades son los peptococos y los peptoestreptococos, que forman parte de la flora normal de la boca, las vías respiratorias superiores y el intestino grueso. Los principales bacilos anaerobios son Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, y especies de Fusobacterium. El grupo del B. fragilis forma parte de la flora intestinal normal e incluye los microorganismos patógenos anaerobios que se aíslan con mayor frecuencia en las infecciones intraabdominales y pélvicas. Los agentes que forman parte del grupo Prevotella y las especies de Fusobacterium constituyen la flora normal de la boca y del intestino grueso.

Fisiopatología

Las infecciones anaerobias suelen presentar las siguientes cualidades:

  • Tienden a manifestarse como colecciones localizadas de pus o abscesos.

  • La tensión de O2 reducida y el potencial de oxidorreducción bajo que prevalece en los tejidos mal vascularizados o necróticos son fundamentales para su mantenimiento.

  • Cuando se desarrolla bacteriemia, no suele producir coagulación intravascular diseminada (CID) ni púrpura.

Algunas bacterias anaerobias cuentan con factores de virulencia específicos. Los factores de virulencia del B. fragilis serían responsables de su aislamiento frecuente en las muestras clínicas a pesar de su relativa escasez en la flora normal, en comparación con otras especies del género Bacteroides. Este microorganismo tiene una cápsula polisacárida que estimularía la formación de abscesos. Un modelo experimental de sepsis intraabdominal demostró que el B. fragilis aislado puede causar abscesos, mientras que otras especies de Bacteroides requieren el efecto sinérgico de otro microorganismo. Otro factor de virulencia, una potente endotoxina, está implicada en el desarrollo del shock séptico asociado con la faringitis por Fusobacterium.

Las tasas de morbimortalidad asociadas con la sepsis por bacterias anaerobias y mixtas son tan elevadas como las asociadas con la sepsis causada por un solo microorganismo aerobio. Las infecciones anaerobias suelen complicarse con necrosis tisular profunda. La tasa de mortalidad global generada por la sepsis intraabdominal grave y la neumonía mixta por anaerobios tiende a ser alta. La bacteriemia por B. fragilis produce una tasa de mortalidad elevada, en especial en ancianos y en pacientes con cáncer.

Signos y síntomas

Los pacientes persentan fiebre, rigidez y enfermedad crítica; también pueden desarrollar shock. En la sepsis por Fusobacterium, puede desarrollarse coagulación intravascular diseminada.

Para conocer detalles (y síntomas) sobre infecciones específicas producidas por microorganismos anaerobios mixtos, véanse otras secciones de The Manual y el Trastornos causados con frecuencia por microorganismos anaerobios mixtos*. Los anaerobios son infrecuentes en las infecciones urinarias, la artritis séptica y la endocarditis infecciosa.

Trastornos causados con frecuencia por microorganismos anaerobios mixtos*

Celulitis por anaerobios

Neumonía aspirativa

Infecciones de la glándula de Bartolino

Abscesos cerebrales

Otitis media crónica

Sinusitis crónica

Infecciones ulceradas por decúbito o isquemia

Abscesos dentales

Endometritis

Empiema epidural y subdural

Infecciones por mordeduras humanas

Absceso intraabdominal

Absceso hepático

Angina de Ludwig

Absceso pulmonar

Osteomielitis mandibular

Gingivitis necrosante

Mucositis ulcerosa necrosante (chancro bucal)

Absceso tuboovárico no gonocócico

Absceso parametrial

Peritonitis pelviana

Periodontitis

Peritonitis

Tromboflebitis séptica

Infección de las glándulas de Skene

Angina de Vincent

*Con aerobios u otros anaerobios.

Diagnóstico

  • Sospecha clínica

  • Tinción de Gram y cultivo

Las características clínicas que sugieren la presencia de microorganismos anaerobios son

  • Infección adyacente a superficies mucosas que albergan flora anaerobia

  • Isquemia, tumoración, traumatismo penetrante, cuerpo extraño o víscera perforada

  • Gangrena en vías de diseminación que compromete la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y el músculo

  • Pus o tejidos infectados con olor feculento

  • Formación de abscesos

  • Gas en los tejidos

  • Tromboflebitis séptica

  • Falta de respuesta a antibióticos que carecen de actividad significativa contra anaerobios

La infección por anaerobios debe sospecharse cuando la herida presenta olor desagradable o cuando la tinción de Gram del pus de un sitio infectado muestra bacterias pleomorfas mixtas, aunque los cultivos aerobios no muestran crecimiento. Sólo deben recolectarse muestras de sitios que en condiciones normales son estériles, porque contaminantes comensales pueden confundirse fácilmente con microorganismos patógenos.

Debe solicitarse una tinción de Gram y cultivos para aerobios de todas las muestras. La tinción de Gram y los cultivos para anaerobios pueden dar resultados falsos negativos, especialmente en la infección por Bacteroides. La evaluación de la sensibilidad antibiótica de los anaerobios es difícil y los datos pueden no estar disponibles hasta después de 1 semana del cultivo inicial. No obstante, si se identifica la especie, suelen poder predecirse los patrones de sensibilidad. Por esto es que muchos laboratorios no evalúan en forma sistemática la sensibilidad de los microorganismos anaerobios.

Tratamiento

  • Drenaje y desbridamiento

  • Selección del antibiótico de acuerdo con la localización de la infección

En la infección establecida, debe drenarse el pus y resecarse el tejido desvitalizado, los cuerpos extraños y el tejido necrótico. Las perforaciones de órganos deben tratarse con cierre o drenaje. Siempre que sea posible, debe restituirse la irrigación sanguínea. La tromboflebitis séptica puede requerir la ligadura de la vena y la administración de antibióticos.

Dado que los resultados del cultivo de anaerobios pueden tardar entre 3 y 5 días, está indicada la administración de antibióticos empíricos. A veces los antibióticos son eficaces aunque algunas de las especies bacterianas dentro de la infección mixta sean resistentes, en especial si el desbridamiento quirúrgico y el drenaje son adecuados. Los antibióticos son elegidos de acuerdo con el lugar de la infección, y por lo tanto con los organismos probables.

Las infecciones anaerobias bucofaríngeas pueden no responder a la penicilina y, en consecuencia, requieren un fármaco eficaz contra anaerobios resistentes a la penicilina (véase más adelante). Las infecciones bucofaríngeas y los abscesos pulmonares deben tratarse con clindamicina o una combinación de un β-lactámico con β-lactamasa, como amoxicilina/ácido clavulánico. En los pacientes alérgicos a la penicilina, la clindamicina o el metronidazol (asociados con un fármaco activo contra anaerobios) resultan útiles.

Las infecciones gastrointestinales o de la pelvis femenina causadas por anaerobios tienen grandes probabilidades de contener bacilos anaerobios gramnegativos obligados como B. fragilis y bacilos gramnegativos facultativos como Escherichia coli; los regímenes antibióticos deben ser activos contra ambos. Se informaron casos de resistencia de B. fragilis y otros bacilos gramnegativos anaerobios obligados a las penicilinas y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. No obstante, los siguientes fármacos tienen excelente actividad in vitro contra B. fragilis y son eficaces: metronidazol, carbapémicos (p. ej., imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem), combinaciones de β-lactámicos más inhibidores de la betalactamasa (p. ej., piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/ácido clavulánico, ticarcilina/ácido clavulánico), tigeciclina y moxifloxacina. Ningún régimen parece ser superior a los otros. Los fármacos que presentan una actividad menos predecible in vitro contra B. fragilis son la clindamicina, la cefoxitina y el cefotetán. Todos, salvo la clindamicina y el metronidazol, pueden indicarse como monoterapia porque también son muy activos contra los bacilos gramnegativos anaerobios facultativos.

El metronidazol es activo contra el B. fragilis resistente a la clindamicina, desarrolla una actividad bactericida de anaerobios única y suele evitar la generación de colitis seudomembranosa, que en ocasiones se asocia con clindamicina. Surgieron dudas por la posible mutagenicidad del metronidazol, pero no se informaron consecuencias clínicas.

Dado que en la actualidad numerosos regímenes que se usan para tratar las infecciones anaerobias del tubo digestivo o el aparato reproductor femenino son también eficaces contra bacilos gramnegativos, ya no se recomienda el uso de un aminoglucósido potencialmente nefrotóxico (para cuibrir a los bacilos gramnegativos entéricos) con un antibiótico activo contra B. fragilis.

Prevención

Antes de una cirugía colorrectal electiva, los pacientes deben realizar una preparación intestinal con

  • Catárticos

  • Enemas

  • Antibióticos

La mayoría de los cirujanos administran antibióticos tanto por vía oral como parenteral. En la cirugía colorrectal de emergencia, sólo se indican antibióticos por vía parenteral. A modo de ejemplo de regímenes por vía oral, pueden mencionarse neomicina más eritromicina o neomicina más metronidazol; estos fármacos se administran hasta 18 a 24 horas antes del procedimiento. Para la profilaxis preoperatoria por vía parenteral pueden estar indicados el cefotetán, la cefoxitina o la cefazolina más metronidazol; estos fármacos se administran 1 hora antes del procedimiento. La administración preoperatoria de antibióticos por vía parenteral controla la bacteriemia, reduce las complicaciones supuradas secundarias o metastásicas y previene la diseminación local de la infección alrededor de la incisión quirúrgica.

En los pacientes con alergia documentada o que experimentaron reacciones adversas tras la administración de betalactámicos, se recomienda uno de los siguientes regímenes: clindamicina más gentamicina, aztreonam o ciprofloxacina o metronidazol más gentamicina o ciprofloxacina.

Conceptos clave

  • Se producen infecciones anaerobias mixtas cuando se altera la relación normal entre comensales de la flora normal de las superficies mucosas (p. ej., piel, boca, tubo digestivo, vagina) (p. ej., por una cirugía, lesión, isquemia, o necrosis de los tejidos).

  • Las infecciones tienden a manifestarse como colecciones localizadas de pus o abscesos.

  • Basar la sospecha en la presentación clínica y la presencia de gangrena, pus, abscesos, gas en los tejidos u olor nauseabundo.

  • Drenar y desbridar la zona infectada, y dar antibióticos seleccionados a partir de la ubicación de la infección (y por lo tanto de los microorganismos probables).

Recursos en este artículo