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Infecciones de los tejidos blandos por clostridios

Por Joseph R. Lentino, MD, PhD, Professor of Medicine;Chief, Infectious Diseases, Loyola University Stritch School of Medicine;Hines VA Hospital

Información:
para pacientes

Las infecciones de los tejidos blandos por clostridios son la celulitis, la miositis y la mionecrosis por clostridios. En general, se producen después de traumatismos. Los síntomas pueden consistir en edema, dolor, gas con crepitaciones, exudados con olor desagradable, coloración intensa del sitio afectado y progresión a shock, insuficiencia renal y a veces la muerte. El diagnóstico se realiza mediante la inspección y la olfación y se confirma con cultivo. El tratamiento consiste en penicilina y desbridamiento quirúrgico. A menudo, el O2 hiperbárico es beneficioso.

El Clostridium perfringens es la especie implicada con mayor frecuencia. La infección aparece entre varias horas y días después de la lesión, en general en un miembro que tuvo un traumatismo por aplastamiento o penetrante que desvitalizó el tejido y creó condiciones anaerobias. La presencia de material extraño (incluso aunque sea estéril) aumenta significativamente el riesgo de infección por clostridios. La infección también puede producirse en incisiones quirúrgicas, en particular en pacientes con enfermedad vascular oclusiva subyacente. Rara vez la enfermedad aparece espontáneamente, en general por C. septicum procedente de una perforación colónica oculta en pacientes con cáncer de colon, diverticulitis o isquemia intestinal. La infección típica promueve la acumulación de gas en los tejidos blandos.

En las condiciones adecuadas (potencial de oxidorreducción bajo, pH bajo), como en los tejidos desvitalizados, la infección avanza rápidamente desde la lesión inicial hacia el desarrollo de shock, delirio tóxico y muerte en tan sólo 1 día.

Signos y síntomas

La celulitis por clostridios aparece como una infección localizada en una herida superficial, en general 3 días después de la lesión. La infección puede diseminarse extensamente a lo largo de los planos fasciales o aponeuróticos, con frecuencia con crepitaciones evidentes y abundantes burbujas de gas, pero con toxicidad mucho menor que la que se observa en la mionecrosis extensa y con mínimo dolor. Suelen identificarse ampollas con exudado seroso marrón maloliente. Los cambios de coloración y el edema macroscópico de los miembros son inusuales. Las infecciones cutáneas por clostridios asociadas con la oclusión vascular primaria de un miembro rara vez progresan a una mionecrosis tóxica grave o se extienden más allá de los límites de la herida.

La miositis por clostridios (infección supurada del músculo sin necrosis) es más frecuente entre drogadictos. Este cuadro se asemeja a la piomiositis estafilocócica y no produce los síntomas sistémicos de la mionecrosis por clostridios. Los pacientes presentan edema, dolor y a menudo acumulación de gas en los tejidos. La infección se disemina a gran velocidad y puede avanzar a la mionecrosis.

En la mionecrosis por clostridios (gangrena gaseosa) suele aparecer un dolor intenso en una fase temprana de la enfermedad, a veces antes de otros hallazgos. La herida puede ser pálida al principio, pero cambia a un color rojo o bronceado, a menudo con ampollas, para adquirir un tono verde oscuro. El área presenta edema tenso y es muy dolorosa a la palpación. En un principio, la crepitación es menos evidente que en la celulitis por clostridios, pero luego se logra palpar en alrededor del 80% de los pacientes. Las heridas y las secreciones tienen un olor desagradable particular.

Al avanzar el cuadro, los pacientes se tornan tóxicos, con taquicardia, palidez e hipotensión arterial. Aparecen el shock y la insuficiencia renal, aunque los pacientes suelen permanecer lúcidos hasta alcanzar el estadio terminal. A diferencia de la infección uterina por clostridios, la hemólisis franca es inusual en la gangrena gaseosa de los miembros, incluso en pacientes terminales. Si se produce una hemólisis masiva, es de esperar una tasa de mortalidad de entre 70 y 100% debida a insuficiencia renal aguda y septicemia.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Tinción de Gram y cultivo

La sospecha y la intervención tempranas son fundamentales. La celulitis por clostridios responde muy bien al tratamiento, pero la mionecrosis produce una tasa de mortalidad 40% con tratamiento y del 100% sin éste.

Aunque la celulitis localizada, la miositis y la mionecrosis generalizada pueden manifestarse con cuadros clínicos distintos, la diferenciación suele requerir exploración quirúrgica. En la mionecrosis, el tejido muscular presenta necrosis evidente. El músculo comprometido es de color rosado deslustrado, luego adquiere un color rojo profundo y, por último, un color gris-verdoso o violáceo moteado y no se contrae al estimularlo. Las radiografías pueden mostrar la acumulación localizada de gas, y la TC y la resonancia magnética (RM) delimitan la extensión del gas y la necrosis.

El exudado en la herida debe cultivarse para identificar microorganismos anaerobios y aerobios. Dado su tiempo de generación breve, los cultivos anaerobios de Clostridia pueden ser positivos en tan sólo 6 horas. Sin embargo, otras bacterias anaerobias o aerobias, como ciertos miembros de la familia de enterobacterias y especies de Bacteroides, Streptococcus, y Staphylococcus, solas o combinadas, pueden producir celulitis grave semejante a la provocada por clostridios, fascítis extensa o mionecrosis (ver Infección subcutánea necrosante). Asimismo, muchas heridas, en particular las abiertas, están contaminadas tanto con clostridios patógenos como no patógenos que no son responsables de la infección.

La presencia de clostridios es significativa cuando

  • La tinción de Gram muestra gran cantidad de estas bacterias.

  • Se observan pocos polimorfonucleares en los exudados.

  • Se detectan glóbulos de grasa libres con tinción de Sudán.

No obstante, si hay abundantes polimorfonucleares y la muestra revela numerosas cadenas de cocos, debe sospecharse una infección por estreptococos o estafilococos anaerobios. El hallazgo de abundantes bacilos gramnegativos indica una infección por una enterobacteria o una especie de Bacteroides (ver Infecciones anaerobias mixtas). La detección de toxinas de clostridios en la herida o la sangre sólo es útil en los casos inusuales de botulismo de las heridas (ver Botulismo : Botulismo de la herida).

Tratamiento

  • Drenaje y desbridamiento

  • Penicilina con clindamicina

Cuando se identifican signos clínicos de infección por clostridios (p. ej., gas, mionecrosis), la intervención rápida y intensiva resulta crucial. El drenaje y el desbridamiento minuciosos son tan importantes como los antibióticos y ambos deben instituirse de inmediato. La penicilina G es el fármaco de elección y deben administrarse entre 1 y 2 millones de unidades por vía intravenosa cada 2 o 3 horas, que deben iniciarse de inmediato en presencia de celulitis grave y mionecrosis. El agregado de 600 mg de clindamicina por vía intravenosa cada 6 horas ofrece beneficiosos. Si se detectan o se sospechan microorganismos gramnegativos, deben agregarse antibióticos de amplio espectro (p. ej., ticarcilina con clavulanato, ampicilina con sulbactam, piperacilina con tazobactam). Si los pacientes alérgicos a la penicilina tienen una infección potencialmente letal, se requiere una desensibilización a la penicilina (ver Hipersensibilidad a los fármacos : Desensibilización).

La terapia con O2 hiperbárico puede ser útil en presencia de mionecrosis extensa, en particular en los miembros, como suplemento de los antibióticos y la cirugía. La terapia con O2 hiperbárico puede salvar el tejido y disminuye la tasa de morbimortalidad si se inicia en forma temprana, pero no debe retrasar el desbridamiento quirúrgico.

Conceptos clave

  • La infección de progresión rápida aparece entre varias horas y días después de una lesión, especialmente cuando un traumatismo por aplastamiento o penetrante desvitalizó el tejido y creó un entorno anaerobio.

  • La celulitis por clostridios a menudo causa dolor mínimo, pero por lo general la miositis y la mionecrosis son dolorosas; es común la crepitación debida al gas en los tejidos en todas las formas.

  • Drenar y desbridar las heridas rápidamente y en forma completa.

  • Administrar penicilina con clindamicina.

  • Para la mionecrosis extensa, considerar la terapia con O2 hiperbárico, pero no demorar el tratamiento quirúrgico.