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Aminoglucósidos

Por Hans P. Schlecht, MD, MSc, Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine ; Christopher Bruno, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine

Información:
para pacientes

Los aminoglucósidos (ver Aminoglucósidos) tienen actividad bactericida dependiente de la concentración. Se unen a la subunidad 30S del ribosoma e inhiben la síntesis de proteínas en la bacteria. La espectinomicina es un antibiótico bacteriostático químicamente relacionado con los aminoglucósidos (ver Espectinomicina).

Aminoglucósidos

Amikacina

Gentamicina

Kanamicina*

Neomicina*

Estreptomicina

Tobramicina

*Sólo para uso tópico u oral.

Farmacología

Los aminoglucósidos se absorben poco por vía oral, pero se absorben bien en el peritoneo, la cavidad pleural y las articulaciones (por lo que nunca deben instilarse en estas cavidades), y en la piel sin revestimiento epidérmico. Generalmente se los administra por vía intravenosa. Se distribuyen bien en el líquido extracelular, pero no en el humor vítreo, el LCR, las secreciones respiratorias y la bilis (especialmente en pacientes con obstrucción biliar). Para tratar la endoftalmitis es necesaria la inyección intravítrea. A menudo se utiliza la inyección intraventricular para alcanzar concentraciones en este espacio lo suficientemente elevadas como para tratar la meningitis.

Los aminoglucósidos se excretan por filtración glomerular y tienen una semivida sérica de 2 a 3 horas; esta semivida aumenta exponencialmente con la disminución de la tasa de filtración glomerular (p. ej., en la insuficiencia renal o en los pacientes de edad avanzada).

Indicaciones

Los aminoglucósidos se usan para

  • Infecciones graves por bacilos gramnegativos (en especial, las causadas por Pseudomonas aeruginosa)

Los aminoglucósidos son activos frente a la mayoría de los bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios facultativos, pero no frente a los anaerobios y la mayoría de las bacterias grampositivas, excepto la mayoría de los estafilococos. Sin embargo, algunos bacilos gramnegativos y estafilococos resistentes a la meticilina presentan resistencia.

Los aminoglucósidos activos contra la P. aeruginosa son la tobramicina (especialmente), la gentamicina y la amikacina. La estreptomicina, la neomicina y la kanamicina no son activos contra la P. aeruginosa. La gentamicina y la tobramicina tienen un espectro antimicrobiano similar contra bacilos gramnegativos, pero la tobramicina es más activa contra la P. aeruginosa, y la gentamicina lo es contra Serratia marcescens. La amikacina suele ser activa contra los patógenos resistentes a gentamicina y tobramicina.

Rara vez se utilizan los aminoglucósidos como monoterapia, excepto en cuadros como la peste o la tularemia. Por lo general se los combina con betalactámicos de amplio espectro en las infecciones graves que se sospecha están causadas por especies de bacilos gramnegativos. Sin embargo, debido al incremento en las tasas de resistencia a los aminoglucósidos, éstos pueden ser reemplazados por una fluoroquinolona en el régimen empírico inicial o, si el patógeno demuestra ser susceptible al antibiótico acompañante, el aminoglucósido puede dejar de administrarse después de 2 o 3 días, a menos que se identifique una cepa de P. aeruginosa sensible a aminoglucósidos.

La endocarditis causada por estreptococos o enterococos puede tratarse con gentamicina o, menos frecuentemente, con estreptomicina, combinadas con otros antibióticos. La resistencia de los enterococos a los aminoglucósidos se ha transformado en un problema común. Dado que el tratamiento de la endocarditis por enterococo requiere del uso prolongado de un aminoglucósido con potencial nefrotóxico y ototóxico, más un fármaco activo contra la pared bacteriana (como penicilina o vancomicina) para lograr una acción sinérgica, la elección del aminoglucósido debe basarse especialmente en los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro. La sensibilidad a altas concentraciones de aminoglucósidos in vitro predice una sinergia al combinar el aminoglucósido en baja dosis con un fármaco activo sobre la pared bacteriana. Si la cepa es sensible a altas concentraciones de gentamicina y estreptomicina, se prefiere la primera de ellas porque las concentraciones séricas pueden determinarse fácilmente y su toxicidad es menor. La resistencia de alto grado de los enterococos contra la gentamicina in vitro no descarta la sensibilidad a altas concentraciones de estreptomicina; en estos casos, debe utilizarse esta última.

Existen pocas opciones terapéuticas para la endocarditis por enterococos resistente a altas concentraciones de gentamicina y estreptomicina; no existe ninguna combinación sinérgica de un fármaco contra la pared celular y un aminoglucósido para la endocarditis causada por estas cepas, pero la combinación de los fármacos con actividad sobre la pared celular ampicilina y ceftriaxona ha mostrado recientemente ser eficaz y reducir al mínimo el riesgo de nefrotoxicidad.

La estreptomicina tiene usos limitados debido a la resistencia y a su toxicidad. Se usa para el tratamiento de la tularemia y la peste y, con otros antibióticos, para la tuberculosis.

La neomicina y la kanamicina se usan sólo en forma tópica y en pequeñas cantidades, debido a su elevada toxicidad. La neomicina está disponible en formulaciones oftálmicas, óticas, orales y rectales, y como irrigante vesical. Por vía oral, se la utiliza como tópico contra la flora intestinal en la preparación del intestino antes de una cirugía y para tratar el coma hepático.

Contraindicaciones

Los aminoglucósidos están contraindicados en pacientes que son alérgicos a ellos.

Uso en el embarazo y la lactancia

Los aminoglucósidos se consideran de categoría D en el embarazo (es decir, existe evidencia de riesgos para el ser humano, pero los beneficios clínicos pueden ser mayores).

Los aminoglucósidos pasan a la leche materna pero no se absorben bien por vía oral. Por ello, se los considera aptos para el uso durante la lactancia.

Efectos adversos

Todos los aminoglucósidos causan

  • Toxicidad renal (a menudo irreversible)

  • Toxicidad vestibular y auditiva (a menudo irreversible)

  • Prolongación de los efectos de los bloqueantes neuromusculares

Los signos y síntomas de daño vestibular son vértigo y ataxia.

Los factores de riesgo para la toxicidad renal, vestibular y auditiva son

  • Dosis frecuentes o muy altas

  • Concentraciones en sangre muy elevadas del fármaco

  • Larga duración de la terapia (especialmente > 3 días)

  • Edad avanzada

  • Trastorno renal preexistente

  • Administración conjunta de vancomicina, ciclosporina o anfotericina B

  • Para toxicidad renal, administración conjunta de agentes de contraste

  • Para toxicidad auditiva, una predisposición genética, problemas de audición previos y administración conjunta de diuréticos del asa

Las dosis altas administradas por períodos prolongados en general se asocian con mayor frecuencia con toxicidad renal, pero incluso las dosis bajas administradas por un corto tiempo pueden empeorar la función renal.

Los pacientes tratados con aminoglucósidos durante > 2 semanas y los que presentan riesgo de toxicidad vestibular o auditiva deben ser controlados con audiometrías seriadas. Ante el primer signo de toxicidad, debe interrumpirse la administración del fármaco (de ser posible) o debe ajustarse la dosis.

Los aminoglucósidos pueden prolongar los efectos de los bloqueantes neuromusculares (succinilcolina, derivados del curare) y empeorar la debilidad en los trastornos que afectan la transmisión neuromuscular (como la miastenia grave). Estos efectos son especialmente probables cuando el fármaco se administra con mucha rapidez o cuando las concentraciones séricas son excesivamente altas. Los afectos a veces resuelven más rápidamente si se administra al paciente neostigmina o calcio intravenoso. Otros efectos neurológicos son las parestesias y la neuropatía periférica.

Las reacciones de hipersensibilidad son infrecuentes, excepto la dermatitis de contacto debida a la neomicina tópica. Las dosis orales elevadas de neomicina causan malabsorción.

Consideraciones sobre la dosis

Dado que la toxicidad depende más del tiempo durante el cual se mantienen las concentraciones terapéuticas que de las concentraciones máximas alcanzadas y que la eficacia es dependiente de la concentración y no del tiempo (ver Eficacia), se evita la administración de dosis frecuentes. La administración en una sola dosis IV diaria es la preferida para la mayoría de las indicaciones, excepto para la endocarditis por enterococos. Los aminoglucósidos IV se administran lentamente (30 min en las dosis diarias divididas, y 30 a 45 min para una sola dosis diaria).

En pacientes con función renal normal, la dosis diaria de gentamicina o tobramicina es de 5 mg/kg (7 mg/kg para pacientes críticos) cada 24 horas, y la dosis diaria de amikacina es de 15 mg/kg. Si los pacientes responden clínicamente a la dosis de 7 mg/kg de gentamicina y la función renal sigue siendo normal, la dosis diaria puede reducirse a 5 mg/kg después de los primeros días de tratamiento.

En pacientes críticos, debe determinarse la concentración sérica máxima después de la primera dosis. En todos los pacientes, se miden las concentraciones mínima y máxima después de la segunda o tercera dosis (cuando la dosis diaria se administra dividida) o cuando la terapia se prolonga por más de 3 días, así como después de cada cambio de dosis. La creatinina sérica se mide cada 2 o 3 días; si se mantiene estable, no es necesario determinar las concentraciones séricas del aminoglucósido nuevamente. La concentración máxima es la que se determina 60 minutos después de una inyección IM o 30 minutos después de finalizar una infusión IV de 30 minutos. La concentración mínima se mide en los 30 minutos anteriores a la siguiente dosis.

Son deseables las concentraciones máximas en el suero equivalentes al menos a 10 veces la CIM. La dosis se ajusta para asegurar una concentración sérica máxima terapéutica (para facilitar la actividad dependiente de la concentración) y una concentración mínima no tóxica (ver Dosis de aminoglucósidos en adultos). En los pacientes críticos, que probablemente tengan volúmenes de distribución expandidos y a quienes se administran dosis iniciales más altas, las concentraciones máximas deseables son de 16 a 24 μg/mL para la gentamicina y la tobramicina, y de 56 a 64 μg/mL para la amikacina. Para la gentamicina y la tobramicina, las concentraciones mínimas deben ser < 1 μg/mL a las 18 a 24 horas después de la primera dosis con una dosis diaria, y entre 1 y 2 μg/mL con dosis divididas.

La dosis de carga para los pacientes con insuficiencia renal es la misma que para aquellos con función renal normal; por lo general, se aumenta el intervalo entre dosis en lugar de disminuir éstas. Existen recomendaciones para las dosis de mantenimiento basadas en los valores de creatinina sérica o de eliminación de creatinina (ver Dosis de aminoglucósidos en adultos), pero no son precisas, y se prefieren las determinaciones de concentraciones en sangre.

Si un paciente recibe una dosis alta de un betalactámico (como piperacilina o ticarcilina) y un aminoglucósido, las concentraciones séricas elevadas del betalactámico pueden inactivar al aminoglucósido in vitro en las muestras de suero obtenidas para evaluar las concentraciones de los fármacos, a menos que se analicen inmediatamente o se congelen. Si un paciente con insuficiencia renal está recibiendo en forma conjunta un aminoglucósido y un betalactámico en alta dosis, la concentración determinada del aminoglucósido puede ser más baja porque se prolonga la interacción in vivo.

Dosis de aminoglucósidos en adultos

1. Determinar la dosis de carga en mg/kg para la concentración sérica máxima en el rango enumerado debajo para el aminoglucósido que se usa. Si el peso real del paciente es > 20% mayor al ideal* debido a obesidad, se usa como valor el peso ideal más 40% (el peso real menos el peso ideal). Si el peso real excede el ideal debido a ascitis o edema, se usa en los cálculos el peso real.

Aminoglucósido

Dosis de carga habituales

Concentraciones séricas máximas esperadas

Concentraciones séricas mínimas deseadas

Gentamicina

Tobramicina

1,5–2,0 mg/kg

4–10 μg/mL

1–2 μg/mL

Amikacina

5,0–7,5 mg/kg

15–30 μg/mL

5–10 μg/mL

2. Determinar la dosis de mantenimiento (como porcentaje de la dosis de carga elegida) para mantener las concentraciones séricas máximas indicadas más arriba, basándose en el intervalo entre dosis deseado y en la velocidad de eliminación de creatinina corregida del paciente:

Porcentaje de la dosis de carga necesario para el intervalo posológico seleccionado

CrCl (mL/min)

8 h (%)

12 h (%)

24 h (%)

90

84

70

76

88

50

65

79

30

48

63

86

20

37

50

75

15

31

42

67

10

24

34

56

5

16

23

41

0

8

11

21

*Peso ideal = 50 kg (varones) o 45,5 kg (mujeres) con altura de 152 cm; se resta 0,9 kg por cada cm de altura < 152 cm, o se suma por cada cm > 152 cm.

CrCl(c) para varones = (140 – edad) peso en kg/70 × creatinina sérica.

CrCl(c) para mujeres = 0,85 × CrCl(c) para varones.

Si CrCl(c) es 90 mL/min, deben medirse las concentraciones en suero para la determinación de la dosis.

CrCl = clearance (eliminación) de creatinina; CrCl(c) = CrCl corregido.

Modificado de Sarubbi FA Jr, Hull JH: Amikacin serum concentrations: Prediction of levels and dosage guidelines. Annals of Internal Medicine 89:612–618, 1978.

Recursos en este artículo