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Clamidia

Por Margaret R. Hammerschlag, MD, Professor of Pediatrics and Medicine;Director, Division of Pediatric Infectious Diseases, State University of New York Downstate Medical Center;State University of New York Downstate Medical Center

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Tres especies de Chlamydia causan enfermedades en los seres humanos, entre ellas enfermedades de transmisión sexual e infecciones respiratorias. La mayoría de estas bacterias son susceptibles a macrólidos (como azitromicina), tetraciclinas (p.ej., doxiciclina) y fluoroquinolonas.

Las clamidias son bacterias intracelulares obligadas inmóviles. Contienen DNA, RNA y ribosomas y sintetizan sus propias proteínas y ácidos nucleicos. Sin embargo, dependen de la célula huésped para obtener 3 de sus 4 nucleósidos trifosfato, y usan la adenosina trifosfato (ATP) del huésped para sintetizar las proteínas propias.

Hay 9 especies; 3 de ellas causan enfermedad en los seres humanos:

  • Chlamydia trachomatis

  • Chlamydiapneumoniae

  • Chlamydiapsittaci

Todas las especies de clamidias pueden causar infección persistente, que a menudo es subclínica.

La C. trachomatis tiene 18 serotipos inmunológicos. Los serotipos A, B, Ba y C causan tracoma, mientras que los serotipos D a K provocan enfermedades de transmisión sexual (ETS) localizadas en las superficies mucosas, y los serotipos L1, L2 y L3 producen ETS capaces de causar una enfermedad ganglionar invasora (linfogranuloma venéreo). En los Estados Unidos, la C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de ETS, como la uretritis no gonocócica (ver Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas) y la epididimitis en los hombres, cervicitis, uretritis y enfermedad pelviana inflamatoria en las mujeres, además de proctitis, linfogranuloma venéreo y artritis reactiva (síndrome de Reiter) en ambos sexos. La transmisión materna de C. trachomatis causa conjuntivitis y neumonía en el recién nacido. La detección prenatal universal y el tratamiento de las mujeres embarazadas han reducido en gran medida la incidencia de la infección por C. trachomatis en lactantes en los EE.UU.. El microorganismo puede aislarse del recto y las fauces en adultos (por lo general en los hombres que tienen sexo con hombres). La infección rectal con cepas L2 puede causar proctocolitis grave que puede asemejarse a una enfermedad intestinal inflamatoria aguda en hombres HIV positivos que tienen relaciones homosexuales.

La C. pneumoniae puede provocar una neumonía (en especial en los niños y los adultos jóvenes), cuyo cuadro clínico puede diferenciarse de la neumonía causada por Mycoplasma pneumoniae. En algunos pacientes con C. pneumoniae puede producirse ronquera, odinofagia y tos antes de la neumonía, que pueden ser persistentes y complicarse con broncoespasmo. El 6 a 19% de los casos de neumonía adquirida en la comunidad se deben a C. pneumoniae; los brotes de neumonía por C. pneumoniae representan un riesgo particular para personas en poblaciones cerradas (p. ej., hogares de ancianos, escuelas, instalaciones militares, prisiones). No se identificaron variaciones estacionales. C. pneumoniae también ha sido implicada como un disparador infeccioso de la enfermedad reactiva de las vías respiratorias.

La C. psittaci causa psitacosis. Las cepas que ocasionan enfermedades en los seres humanos suelen adquirirse de aves psitácidas (p. ej., loros), y producen una enfermedad generalizada caracterizada por neumonitis. Se han producido brotes entre trabajadores que manipulan pavos y patos en las plantas de procesamiento de aves de corral.

Diagnóstico

  • Pruebas basadas en ácidos nucleicos

La C. trachomatis se identifica en forma más óptima en muestras genitales con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, ya que estas pruebas son más sensibles que los cultivos celulares y se asocian con requerimientos de manipulación de la muestra menos estrictos. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para detectar la infección genital pueden llevarse a cabo en muestras obtenidas con métodos no invasivos, como orina o hisopado vaginal recolectado por el paciente o el médico. Las pruebas serológicas tienen un valor limitado, salvo para el diagnóstico de linfogranuloma venéreo y psitacosis.

C. pneumoniae se diagnostica por cultivo de muestras de las vías respiratorias o por pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. Hay una prueba de amplificación de ácidos nucleicos disponible comercialmente aprobada por la FDA para C. pneumoniae.

Un antecedente fundamental para el diagnóstico de la infección por C. psittaci es el contacto estrecho con aves, típicamente loros o pericos. El diagnóstico se confirma con pruebas serológicas. El cultivo no suele estar disponible. No hay pruebas de amplificación de ácidos nucleicos aprobadas por la FDA para C. psittaci.

Pruebas de cribado

Como la infección genital por clamidia es tan frecuente y suele ser asintomática o provocar sólo síntomas leves o inespecíficos (en particular en las mujeres), los CDC recomiendan la evaluación sistemática de las personas asintomáticas con riesgo elevado de desarrollar ETS (véase 2010 STD Treatment Guidelines). Las personas que deben examinarse son las siguientes.

Las mujeres no embarazadas (incluidas las mujeres que tienen relaciones sexuales con otras mujeres) deben controlarse anualmente si

  • Son sexualmente activas y ≤ 25 años

  • Tienen antecedentes de una ETS anterior

  • Participan en un comportamiento sexual de alto riesgo (p. ej., tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, participan en trabajo sexual, no usan condones en forma habitual)

  • Tienen una pareja que se involucra en comportamientos de alto riesgo

Las mujeres < 35 son examinadas cuando ingresan en un centro penitenciario.

Las mujeres embarazadas se controlan en la primera consulta prenatal; aquellas ≤ 25 años o con factores de riesgo se evalúan de nuevo durante el tercer trimestre.

Los hombres heterosexuales activos no son examinados, excepto en los entornos con alta prevalencia de infección por clamidia, incluyendo las clínicas para adolescentes o ETS o en la admisión en los establecimientos penitenciarios.

Los hombres que tienen sexo con hombres se evalúan si han tenido relaciones sexuales en el año anterior (para las relaciones sexuales activas, el cribado se realiza en la orina; para las relaciones pasivas, en hisopado rectal; y para las relaciones orales, en hisopado faríngeo).

Tratamiento

  • Azitromicina o doxiciclina

La infección no complicada del aparato genital inferior se trata típicamente con una sola dosis de azitromicina (1 g por vía oral), con un régimen de doxiciclina (100 mg por vía oral 2 veces al día) durante 7 días o alguna fluoroquinolona (p. ej., 500 mg de levofloxacina por vía oral 1 vez al día). Si se identifica gonorrea, debe indicarse el tratamiento de la presunta infección por clamidia (Ver también Gonorrea). La enfermedad pelviana inflamatoria, el linfogranuloma venéreo o la epididimitis suelen tratarse con doxiciclina durante 10 días.

Las infecciones específicas se comentarán en otra sección de The Manual: psitacosis y neumonía por C. pneumoniae Etiología, linfogranuloma venéreo y uretritis Linfogranuloma venéreo (LGV), epididimitis Epididimitis, artritis reactiva Artritis reactiva, conjuntivitis y neumonía neonatal Conjuntivitis neonatal y Neumonía neonatal y tracoma Tracoma y conjuntivitis de inclusión Conjuntivitis de inclusión del adulto.

Conceptos clave

  • C. trachomatis causa tracoma o ETS; la transmisión materna puede causar conjuntivitis y/o neumonía en el recién nacido.

  • C. pneumoniae puede provocar una neumonía (en especial en los niños y los adultos jóvenes y en poblaciones confinadas).

  • C. psittaci es una causa rara de neumonía (psitacosis) que por lo general se adquiere de las aves psitácidas (p. ej., loros).

  • Diagnosticar usando pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.

  • Evaluar a los pacientes de alto riesgo, asintomáticos, para detectar la infección por clamidia de transmisión sexual.

  • Tratar con azitromicina o doxiciclina.