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Gonorrea

Por J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

Información:
para pacientes

La gonorrea es la enfermedad producida por la infección por la bacteria Neisseria gonorrhoeae , que infecta típicamente los epitelios de la uretra, el cuello uterino, el recto, la faringe o los ojos y causa irritación o dolor y secreción purulenta. La diseminación a la piel y las articulaciones, que es inusual, causa úlceras en la piel, fiebre y poliartritis migratoria o artritis séptica pauciarticular. El diagnóstico se basa en el examen microscópico, el cultivo o las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos. El tratamiento puede realizarse con diversos antibióticos por vía oral o parenteral, pero la resistencia farmacológica constituye un problema creciente.

La N. gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo que se encuentra solamente en los seres humanos y casi siempre se transmite por contacto sexual. Las infecciones uretrales y cervicales son más frecuentes, pero a menudo aparecen infecciones en la faringe o el recto después de una relación sexual oral o anal o conjuntivitis tras la contaminación del ojo. Durante un episodio de coito vaginal, la probabilidad de transmisión de la mujer al hombre se aproxima al 20%, aunque puede ser más elevada del hombre a la mujer. Los recién nacidos pueden contagiarse la infección conjuntival durante el pasaje a través del canal del parto (ver Conjuntivitis neonatal : Etiología) y los niños pueden contagiarse una gonorrea como resultado de un abuso sexual.

En el 10 al 20% de las mujeres, la infección cervical asciende a través del endometrio hasta la trompas uterinas (salpingitis) y el peritoneo pelviano y provoca una enfermedad pelviana inflamatoria (EPI, ver Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)). Las clamidias o las bacterias intestinales también pueden producir una EPI. La cervicitis gonocócica suele manifestarse con disuria o inflamación de los conductos de las glándulas de Skene y de Bartholin. En una pequeña proporción de hombres, la uretritis ascendente progresa en una epididimitis. En < 1% de los casos, sobre todo en mujeres, aparece una infección gonocócica generalizada provocada por la diseminación hematógena de la enfermedad. Este cuadro afecta típicamente la piel, las vainas tendinosas y las articulaciones. Rara vez se aparecen pericarditis, endocarditis, meningitis y perihepatitis.

En el 15 al 25% de los hombres heterosexuales infectados y en el 35 al 50% de las mujeres se detecta una coinfección con Chlamydia trachomatis.

Signos y síntomas

Entre el 10 y el 20% de las mujeres infectadas y muy pocos hombres infectados son asintomáticos. Alrededor del 25% de los hombres manifiesta mínimos síntomas.

En el hombre, la uretritis se caracteriza por un período de incubación de entre 2 y 14 días. La enfermedad suele manifestarse con molestias leves en la uretra, seguidas de hipersensibilidad y dolor peniano más intenso, disuria y secreción purulenta. A medida que la infección se disemina a la cara posterior de la uretra, el paciente puede presentar polaquiuria y tenesmo vesical. En el examen se detecta una secreción uretral purulenta amarillo-verdosa e inflamación del meato uretral.

La epididimitis suele causar dolor escrotal unilateral, dolor a la palpación y edema. Rara vez, los hombres presentan abscesos en las glándulas de Tyson y de Littre, abscesos periuretrales o infección de las glándulas de Cowper, la próstata o las vesículas seminales.

La cervicitis suele estar precedida por un período de incubación de > 10 días. Los síntomas, es decir la disuria y el flujo vaginal, pueden ser leves o graves. Durante el examen pelviano el médico puede identificar una secreción cervical mucopurulenta o purulenta y el orificio cervical puede estar eritematoso y sangrar fácilmente cuando contacta con el espéculo. La paciente puede presentar uretritis concomitante, con expresión de pus a través de la uretra cuando se comprime la sínfisis del pubis o los conductos de las glándulas de Skene o de Bartholin. Rara vez, en niñas prepúberes sometidas a abuso sexual aparece una uretritis caracterizada por disuria, flujo vaginal purulento e irritación vulvar, eritema y edema.

En el 10 al 20% de las mujeres infectadas aparece una EPI, que incluye salpingitis, peritonitis pelviana y abscesos pelvianos, así como también molestias en las fosas ilíacas y el hipogastrio (típicamente, bilateral), dispareunia e hipersensibilidad significativa a la palpación del abdomen, los anexos o el cuello uterino.

El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis gonocócica (o por clamidia) que aparece predominantemente en mujeres y provoca dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre, náuseas y vómitos, a menudo diagnosticados en forma errónea como parte de una enfermedad hepática o biliar.

La gonorrea rectal suele ser asintomática y aparece sobre todo en hombres que tienen relaciones sexuales anales receptivas y en mujeres que también practican sexo anal. Sus síntomas consisten en prurito rectal, secreción rectal turbia, proctorragia y estreñimiento, todos ellos de gravedad variable. El examen proctoscópico puede detectar eritema o exudado mucopurulento en la pared rectal.

La faringitis gonocócica suele ser asintomática, pero puede causar odinofagia. La N. gonorrhoeae debe distinguirse de la N. meningitidis, un microorganismo estrechamente relacionado que suele detectarse en las fauces de pacientes portadores asintomáticos.

La infección gonocócica generalizada, también conocida como síndrome de artritis-dermatitis, refleja el desarrollo de bacteriemia y se manifiesta típicamente con fiebre, dolor migratorio o edema articular (poliartritis) y lesiones cutáneas pustulosas. En algunos pacientes aparece y eritema o edema tendinoso (p. ej., en la muñeca o el tobillo). Las lesiones cutáneas características se identifican en los brazos o las piernas, tienen una base eritematosa y son pequeñas, algo dolorosas y a menudo pustulosas. La gonorrea genital, que es el origen habitual de la infección generalizada, puede ser asintomática. La infección gonocócica generalizada puede confundirse con otros trastornos productores de fiebre, lesiones cutáneas y poliartritis (p. ej., prodromo de la infección por hepatitis B o meningococemia) y algunos de estos otros trastornos también provocan síntomas genitales (p. ej., artritis reactiva, ver Artritis reactiva).

La artritis séptica gonocócica es una forma más localizada de infección gonocócica generalizada que produce artritis dolorosa con derrame, en general de 1 o 2 articulaciones grandes como las rodillas, los tobillos, las muñecas o los codos. Algunos pacientes presentan o tienen antecedentes de lesiones cutáneas de infección gonocócica generalizada. Su establecimiento suele ser subagudo, en general con fiebre, artralgias intensas y limitación del movimiento. Las articulaciones infectadas están edematizadas y la piel suprayacente puede estar caliente y eritematosa.

Diagnóstico

  • Tinción de Gram y cultivo

  • Pruebas que detectan ácidos nucleicos

La gonorrea se diagnostica ante el hallazgo de gonococos en el examen microscópico con tinción de Gram, cultivo o una prueba para identificar ácidos nucleicos en los líquidos genitales, la sangre o los líquidos articulares (obtenidos mediante aspiración con aguja).

La tinción de Gram es sensible y específica para confirmar la gonorrea en hombres con secreción uretral y visualiza diplococos intracelulares gramnegativos típicos. La tinción de Gram es mucho menos precisa en presencia de infecciones del cuello uterino, la faringe y el recto y no se recomienda para el diagnóstico de la enfermedad en estos sitios.

El cultivo es sensible y específico, pero dado que los gonococos son microorganismos frágiles que requieren condiciones de cultivo especiales, las muestras obtenidas con un hisopo deben prepararse rápidamente sobre una placa en un medio apropiado (p. ej., de Thayer-Martin modificado) y transportarse al laboratorio en un ambiente rico en CO2. Las muestras de sangre y de líquido articular deben enviarse al laboratorio con una nota en la que debe usarse que se sospecha una infección gonocócica. Dado que las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos han reemplazado al cultivo en la mayoría de los laboratorios, puede ser difícil encontrar un laboratorio que pueda realizar cultivos y antibiogramas, y es necesaria la consulta con un especialista en salud pública o en enfermedades infecciosas.

Las pruebas de detección de ácidos nucleicos sin amplificación pueden aplicarse a muestras obtenidas con hisopados genitales, rectales o bucales. La mayoría de las pruebas detectan simultáneamente la infección por clamidia y gonococo, lo que implica que luego debe realizarse la diferenciación entre ambos microorganismos con otro examen. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos aumentan adecuadamente la sensibilidad para permitir la realizacion de la prueba en orina en ambos sexos.

En los Estados Unidos, los casos confirmados de gonorrea, clamidia y sífilis deben informarse al sistema de salud pública. En estos pacientes, también deben solicitarse pruebas serológicas para confirmar sífilis y HIV, y una prueba de amplificación de ácidos nucleicos para la detección de la infección por clamidia.

Hombres con uretritis

Los hombres con secreción evidente pueden tratarse en forma empírica si el médico no está seguro de poder seguir al paciente o si no cuenta con las herramientas de diagnóstico necesarias basadas en la evaluación clínica. Las muestras que se someten a tinción de Gram pueden obtenerse con un hisopo o el roce del extremo del pene con el recipiente para recolectar el material secretado. La tinción de Gram no permite identificar clamidias, de manera que también deben obtenerse muestras de orina o hisopados para la realización de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.

Mujeres con signos o síntomas genitales

El hisopado cervical debe enviarse al laboratorio para su cultivo o para la evaluación de los ácidos nucleicos. Si no es posible realizar un examen pelviano, la prueba de amplificación de ácidos nucleicos en una muestra de orina puede detectar las infecciones gonocócicas (y por clamidia) en forma rápida y fiable.

Exposiciones faríngeas o rectales (en ambos sexos)

Los hisopados obtenidos de las áreas afectadas deben enviarse al laboratorio para su cultivo o la realización de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.

Artritis, infección gonocócica generalizada o ambas

Las articulaciones afectadas deben aspirarse y este líquido debe enviarse al laboratorio para su cultivo y el análisis habitual (ver Evaluación del paciente con enfermedad articular : Artrocentesis). En pacientes con lesiones cutáneas o síntomas sistémicos, deben solicitarse hemocultivo y cultivos del material uretral, cervical y rectal o pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en los mismos materiales. En alrededor del 30 al 40% de los pacientes con infección gonocócica generalizada, los hemocultivos ofrecen resultados positivos durante la primera semana de la enfermedad. En la artritis gonocócica, los hemocultivos son positivos con menor asiduidad, pero los cultivos del líquido articular en general son positivos. El líquido articular suele ser turbio o purulento debido al gran número de leucocitos (típicamente, > 20.000/μL).

Pruebas de cribado

Los pacientes asintomáticos considerados con riesgo elevado de presentar ETS pueden evaluarse en forma sistemática con ensayos de amplificación de ácidos nucleicos en orina, lo que evita los procedimientos invasivos para obtener muestras de las regiones genitales.

Las mujeres no embarazadas (incluidas las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres) deben evaluarse anualmente si

  • Son sexualmente activas y ≤ 24

  • Tienen antecedentes de una ETS previa

  • Participan en comportamientos sexuales de alto riesgo (p. ej., tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, participan en trabajo sexual, no usan preservativos habitualmente)

  • Tienen una pareja que se involucra en comportamientos de alto riesgo

Las mujeres embarazadas se evalúan durante su visita prenatal inicial y otra vez durante el tercer trimestre, si tienen ≤ 24 o presentan factores de riesgo.

Los hombres heterosexuales activos no se evalúan.

Los hombres que tienen sexo con hombres son sometidos a rastreo si han tenido relaciones sexuales en el año anterior (para las relaciones sexuales con penetración, rastreo en orina; para el coito receptivo, hisopado rectal; y para las relaciones orales, hisopado faríngeo).

(Véase también el US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for gonorrhea [Resumen de recomendaciones para la evaluación sistemática de la gonorrea del Grupo de Trabajo Estadounidense de Servicios Preventivos]).

Tratamiento

  • Cuando la infección no es complicada, debe administrarse 1 sola dosis de ceftriaxona más azitromicina o doxiciclina

  • La infección gonocócica generalizada con artritis se trata con cursos más prolongados de antibióticos por vía parenteral

  • Tratamiento concomitante de la infección por clamidia

  • Tratamiento de las parejas sexuales

La infección gonocócica no complicada de la uretra, el cuello uterino y la faringe se trata con 1 sola dosis de 250 mg de ceftriaxona por vía intramuscular más 1 g de azitromicina por vía oral una vez, o 100 mg de doxiciclina por vía oral dos veces al día, durante 7 días. La azitromicina o doxiciclina se administran para el tratamiento de la coinfección por clamidia, y posiblemente para frenar el desarrollo de la resistencia a la ceftriaxona. Los regímenes orales previos y la monoterapia con fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina) o cefixima ya no se recomiendan debido a la incidencia creciente de resistencia farmacológica.

La infección gonocócica generalizada con artritis gonocócica se trata inicialmente con antibióticos por vía intramuscular o intravenosa (p. ej., 1 g de ceftriaxona por vía intramuscular o intravenosa cada 24 horas, 1 g de ceftizoxima por vía intravenosa cada 8 horas, 1 g de cefotaxima por vía intravenosa cada 8 horas), que se continúa durante 24 a 48 horas una vez que los síntomas disminuyen. Al final de este régimen, se indica una terapia por vía oral durante 4 a 7 días. El tratamiento contra la clamidia también se indica de manera sistemática.

La artritis gonocócica no suele requerir drenaje de la articulación. En un primer momento, debe inmovilizarse la articulación en una posición funcional. Tan pronto como la tolerancia del paciente lo permita, deben iniciarse ejercicios pasivos en toda la amplitud del movimiento articular. Una vez que cedió el dolor, deben agregarse ejercicios más activos con estiramiento y fortalecimiento muscular. Más del 95% de las personas con artritis gonocócica que reciben tratamiento recupera toda la función articular. Dado que las acumulaciones de líquido articular estéril (derrames) pueden persistir durante un período prolongado, un antiinflamatorio puede lograr resultados beneficiosos.

La indicación de cultivos después del tratamiento se considera innecesaria si la respuesta sintomática es adecuada. No obstante, para los pacientes con síntomas durante > 7 días, deben obtenerse muestras para cultivo, y evaluarse la sensibilidad a los antibióticos. Los pacientes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta completar el tratamiento con el fin de evitar la infección de sus parejas sexuales.

Perlas y errores

  • Para limitar el desarrollo de resistencia a los antibióticos, los expertos ya no recomiendan la monoterapia para la infección gonocócica.

Parejas sexuales

Todas las parejas que tuvieron contacto sexual con el paciente durante los 60 días previos deben evaluarse para detectar gonorrea y otras ETS y recibir tratamiento si los resultados son positivos. Las parejas sexuales que tuvieron contacto durante las últimas 2 semanas deben recibir tratamiento presuntivo para gonorrea (tratamiento epidemiológico).

La terapia rápida de la pareja consiste en proporcionarle a los pacientes prescripciones o fármacos para sus parejas. Esta terapia puede aumentar el cumplimiento y reducir los fracasos terapéuticos provocados por reinfecciones y puede ser más apropiada para las parejas de mujeres con gonorrea o infección por clamidia. No obstante, lo ideal es que la pareja consulte al médico para conocer sus antecedentes de alergias farmacológicas y para identificar otras ETS.

Conceptos clave

  • La gonorrea suele causar infección no complicada de la uretra, el cuello del útero, el recto, la faringe, y los ojos.

  • A veces, la gonorrea se propaga a los anexos, causando salpingitis, o se disemina a la piel o las articulaciones, causando llagas o artritis séptica.

  • Diagnosticar mediante pruebas de amplificación del DNA, aunque deben realizarse cultivos y antibiogramas de ser necesario, para detectar resistencia a los antibióticos.

  • Rastrear la enfermedad en pacientes asintomáticos de alto riesgo mediante pruebas de amplificación del DNA.

  • Tratar las infecciones no complicadas con una sola dosis de 250 mg de ceftriaxona IM más 1 g de azitromicina por día o 100 mg de doxiciclina 2 veces al día, por vía oral, durante 7 días.

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