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Infecciones en mucosas por clamidias, micoplasmas y ureaplasmas

Por J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

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La uretritis, la cervicitis, la proctitis y la faringitis transmitidas por vía sexual pero no provocadas por gonorrea se deben principalmente a clamidias y, con menor asiduidad, a micoplasmas o especies de Ureaplasma. Las clamidias también pueden ocasionar salpingitis, epididimitis, perihepatitis, conjuntivitis neonatal y neumonía de la lactancia. Sin tratamiento, la salpingitis por clamidia puede cronificarse y causar mínimos síntomas, aunque con consecuencias muy graves. El diagnóstico se basa en cultivo, inmunoensayo en busca de antígenos o pruebas basadas en ácidos nucleicos. El tratamiento se realiza con una monodosis de azitromicina o una dosis semanal de ofloxacina, levofloxacina, eritromicina o una tetraciclina.

Varios microorganismos pueden causar cervicitis no gonocócica transmitida por vía sexual en las mujeres, y uretritis, proctitis y faringitis en ambos sexos. Entre los microorganismos responsables, cabe destacar la Chlamydia trachomatis (responsable de alrededor del 50% de estos casos de uretritis y de la mayoría de los casos de cervicitis mucopurulenta), el Mycoplasma genitalium, el Ureaplasma urealyticum y la Trichomonas vaginalis (ver Tricomoniasis). Las clamidias también pueden producir linfogranuloma venéreo (ver Linfogranuloma venéreo (LGV)). Los términos imprecisos más antiguos, como “uretritis no específica” y “uretritis no gonocócica” se sustituyeron por aquellos que especifican al microorganismo causante.

Signos y síntomas

Los hombres presentan uretritis sintomática después de un período de incubación de entre 7 y 28 días, que en general se manifiesta en primer lugar con disuria leve, molestias uretrales y una secreción uretral transparente o mucopurulenta. La secreción puede ser escasa y los síntomas pueden ser leves, pero con frecuencia son más importantes a la mañana temprano, cuando el meato uretral suele presentarse eritematoso y obstruido por secreciones secas, que pueden teñir la ropa interior. En ocasiones, el establecimiento es más repentino y grave, con disuria intensa, polaquiuria y una secreción purulenta abundante que simula una uretritis gonocócica. La infección puede progresar a epididimitis. Después del contacto rectal u bucogenital con una persona infectada, puede aparecer una proctitis o una faringitis.

Las mujeres no suelen presentar síntomas, pero sí flujo vaginal, polaquiuria y tenesmo vesical, dolor pelviano, dispareunia y síntomas de uretritis. La cervicitis con exudado mucopurulento de color amarillo y la ectopia cervical (expansión del epitelio endocervical sobre las superficies vaginales del cuello uterino) es característica. La enfermedad pelviana inflamatoria (salpingitis y peritonitis pelviana) puede causar molestias en las fosas ilíacas y el hipogastrio (típicamente bilateral) e hipersensibilidad notable a la palpación del abdomen, los anexos y el cuello uterino. Las consecuencias a largo plazo de la enfermedad pelviana inflamatoria son los embarazos ectópicos y la infertilidad. El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis) puede causar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, fiebre y vómitos.

Las clamidias pueden contagiarse al ojo y causar conjuntivitis aguda.

La artritis reactiva (ver Artritis reactiva), causada por reacciones inmunológicas contra las infecciones genitales e intestinales, es una complicación rara de las infecciones por clamidias en adultos. A veces, la artritis reactiva causa lesiones en la piel y los ojos y uretritis no infecciosa recidivante.

Los lactantes que nacen de mujeres con cervicitis por clamidia pueden presentar neumonía por clamidia u oftalmía neonatal (conjuntivitis neonatal, ver Conjuntivitis neonatal).

Diagnóstico

  • Pruebas basadas en la detección de ácidos nucleicos en exudado del cuello uterino, la uretra, la faringe o el recto, o en orina

La infección por clamidia, micoplasma o ureaplasma se sospecha en pacientes con síntomas de uretritis, salpingitis, cervicitis o proctitis de etiología desconocida, pero los mismos síntomas pueden ser secundarios a una infección gonocócica. Si la evidencia clínica compatible con uretritis no es concluyente, el hallazgo de 5 leucocitos/campo de gran aumento en una muestra de orina confirma el diagnóstico. El examen de la orina emitida en la primera micción matutina tiene la máxima sensibilidad.

Deben tomarse muestras de exudados cervicales, vaginales, de la uretra masculina o rectales para identificar clamidias. Las pruebas de ácidos nucleicos disponibles comercialmente para detectar DNA de clamidia pueden usarse en muestras no amplificadas o muestras amplificadas con una de las diversas técnicas de amplificación de estas moléculas. Las pruebas suelen llevarse a cabo en muestras obtenidas por hisopado, pero las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos son muy sensibles y específicas y también pueden usarse en muestras de orina, lo que elimina la necesidad de realizar un procedimiento tan incómodo como el hisopado de uretra o de cuello uterino. Las técnicas de amplificación deben usarse en forma sistemática en pacientes con riesgo elevado (p. ej., que practican actividades sexuales sin protección con parejas nuevas o múltiples, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, intercambio de sexo por drogas o dinero).

Dado que a menudo coexisten otras ETS (especialmente infección gonocócica), deben realizarse en forma habitual los ensayos que detectan DNA gonocócico, así como pruebas serológicas para sífilis y HIV.

La búsqueda sistemática de micoplasmas y especies de Ureaplasma resulta poco práctica.

En los Estados Unidos, los casos confirmados de infección por clamidia, gonorrea y sífilis deben informarse al sistema de Salud Pública.

Pruebas de cribado

La evaluación de una muestra de orina con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos es útil en particular para el cribado de pacientes asintomáticos con riesgo elevado de presentar ETS, porque no es necesario el examen genital. Las recomendaciones de estudios de cribado varían según el sexo, la edad, las prácticas sexuales y el entorno.

Las mujeres no embarazadas (incluidas las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres) deben evaluarse anualmente si

  • Son sexualmente activas y ≤ 25

  • Tienen antecedentes de una ETS anterior

  • Participan en comportamientos sexuales de alto riesgo (p. ej., tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales, realizan trabajo sexual, usan preservativos de manera esporádica)

  • Tienen una pareja que participa en comportamientos de alto riesgo

Las mujeres embarazadas se evalúan durante su primera consulta prenatal; aquellas ≤ 25 o con factores de riesgo se evalúan de nuevo durante el tercer trimestre.

Los hombres heterosexuales activos no son examinados, excepto en lugares con una alta prevalencia de infección por clamidia, incluyendo clínicas para adolescentes o para ETS, o al ingreso en instituciones correccionales.

Los hombres que tienen sexo con hombres se evalúan si han tenido relaciones sexuales en el año anterior (para las relaciones sexuales con penetración, rastreo en orina; para el coito receptivo, hisopado rectal; y para las relaciones orales, hisopado faríngeo).

(Véase también el US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for chlamydial infection [Resumen de recomendaciones para la evaluación sistemática de la infección por clamidia del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos Estadounidense]).

Tratamiento

  • Antibióticos por vía oral (de preferencia azitromicina)

  • Tratamiento empírico para gonorrea si no se la ha excluido

  • Tratamiento de las parejas sexuales

Las infecciones documentadas o probables por clamidia, ureaplasma o micoplasma no complicadas se tratan con uno de los siguientes fármacos:

  • 1 sola dosis de 1 g de azitromicina por vía oral

  • 100 mg de doxiciclina por vía oral 2 veces al día durante 7 días

  • 500 mg de eritromicina como base por vía oral u 800 mg como etilsuccinato, 4 veces al día durante 7 días

  • 300 mg de ofloxacina por vía oral 2 veces al día durante 7 días

  • 500 mg de levofloxacina por vía oral 1 vez al día durante 7 días

Se prefiere azitromicina (como una dosis única) a los medicamentos que requieren múltiples dosis durante 7 días.

Las mujeres embarazadas deben recibir 1 g de azitromicina por vía oral 1 vez al día.

Estos regímenes no tratan la gonorrea de manera fiable, pero esta infección coexiste con clamidia en muchos individuos. Por lo tanto, el tratamiento debe incluir una dosis única de ceftriaxona, de 250 mg por vía intramuscular, si no se ha excluido la gonorrea.

Los pacientes que presentan recidivas (alrededor del 10%) suelen presentar coinfecciones por microorganismos que no responden al tratamiento para clamidia o se reinfectaron después del tratamiento. Estos pacientes pueden requerir otras pruebas de diagnóstico y nuevos cursos de tratamiento o su prolongación (entre 21 y 28 días), además del tratamiento de sus parejas sexuales. Los pacientes deben abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta que ellos y sus parejas hayan completado el tratamiento.

Si las infecciones genitales por clamidia no se tratan, los signos y los síntomas desaparecen en 4 semanas en alrededor del 66% de los pacientes. No obstante, en las mujeres, la infección cervical asintomática puede persistir y provocar endometritis, salpingitis o peritonitis pelviana crónica y sus secuelas, como dolor pelviano, esterilidad y aumento del riesgo de embarazo ectópico. Dado que las infecciones por clamidia pueden provocar consecuencias graves a largo plazo en las mujeres, incluso aunque los síntomas sean leves o nulos se considera fundamental la detección de la infección y su tratamiento en la paciente y sus parejas sexuales.

Conceptos clave

  • Las infecciones por clamidias, micoplasma y ureaplasma adquiridas sexualmente pueden afectar la uretra, el cuello del útero, los anexos, la garganta o el recto.

  • Diagnosticar mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.

  • Evaluar también la coinfección por otras ETS, entre ellas gonorrea, sífilis e infección por HIV.

  • Evaluar a los pacientes asintomáticos de alto riesgo en busca de infección por clamidias.

  • Utilizar un régimen de antibióticos que también sirva para tratar la gonorrea, si no se la ha excluido.

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