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Bejel, pinta y frambesia

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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El bejel, la pinta y la frambesia (treponematosis endémicas) son infecciones por espiroquetas crónicas, tropicales, no venéreas, que se diseminan por contacto corporal. Los síntomas del bejel son lesiones mucocutáneas y cutáneas, seguidas por gomas óseos y cutáneos. La frambesia causa periostitis y lesiones cutáneas. Las lesiones de la pinta están confinadas a la dermis. El diagnóstico es clínico y epidemiológico. El tratamiento se realiza con penicilina.

Los agentes etiológicos, el Treponema pallidum subespecie endemicum (bejel), el T. pallidum subespecie pertenue (frambesia) y el T. carateum (pinta), son morfológica y serológicamente indistinguibles del agente de la sífilis, el T. pallidum subespecie pallidum. Al igual que la sífilis (ver Sífilis), estas enfermedades cursan inicialmente con una lesión mucocutánea seguida por lesiones secundarias difusas, un período latente y un cuadro final destructivo.

La trasmisión se produce por contacto cutáneo íntimo (sexual o no) principalmente entre niños que viven en condiciones de higiene deficiente. El bejel (o sífilis endémica) aparece principalmente en países áridos del este del Mediterráneo, en el sudoeste de Asia y en el norte de África. La transmisión se produce por contacto de boca a boca o por compartir utensilios para comer o beber. La frambesia es la más prevalente de las treponematosis endémicas, y aparece en los países húmedos ecuatorianos en los cuales la transmisión está favorecida por el uso de pocas ropas y los traumatismos de la piel. La pinta, que tiene una distribución geográfica más limitada, afecta a los nativos de México y América del Sur y Central, y no es muy contagiosa. Es probable que la transmisión requiera el contacto con piel lesionada. A diferencia de T. pallidum, otras subespecies de treponemas humanos no se transmiten a través de la sangre o por vía transplacentaria.

Síntomas y signos

El bejel se manifiesta en la infancia como una placa mucosa (generalmente en la mucosa de la boca), que puede pasar desapercibida; o como una estomatitis en los ángulos de los labios. Estas lesiones indoloras pueden resolver espontáneamente, pero en general son seguidas por lesiones papulodescamativas y erosivas en el tronco y las extremidades. Es común la periostitis de los huesos de las piernas. Más tarde aparecen gomas en la nariz y el paladar blando.

Después de un período de incubación de varias semanas, la frambesia se manifiesta en el sitio de inoculación como una pápula roja que se agranda, se erosiona y se ulcera (frambesia primaria). La superficie se parece a una fresa, y el exudado es rico en espiroquetas. Los ganglios linfáticos locales pueden estar agrandados e hipersensibles a la palpación. La lesión inicial resuelve sola, pero durante los meses siguientes, y hasta un año, es seguida por erupciones generalizadas sucesivas que se parecen a la lesión primaria (frambesia secundaria). A menudo, estas lesiones aparecen en zonas húmedas de las axilas, los pliegues cutáneos y las superficies mucosas; resuelven muy lentamente y pueden reaparecer. Pueden desarrollarse lesiones queratósicas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, lo que causa ulceraciones dolorosas (frambesia de cangrejo). Entre 5 y 10 años después pueden aparecer lesiones destructivas (frambesia terciaria), entre ellas, periostitis (en especial de la tibia), exostosis proliferativas de la porción nasal del hueso maxilar, nódulos yuxtaarticulares, gomas de la piel y, finalmente, úlceras faciales mutilantes, especialmente alrededor de la nariz.

Las lesiones de la pinta se limitan a la dermis. Aparecen en el sitio de inoculación como una pápula pequeña que aumenta de tamaño y se hace hiperqueratósica, principalmente en las extremidades, la cara y el cuello. Después de 3 a 9 meses, aparecen lesiones más planas y de poco grosor por todo el cuerpo y sobre las prominencias óseas. En una etapa aún posterior, algunas lesiones se tornan de color azul pizarra o se despigmentan, asemejándose a las lesiones del vitiligo. Las lesiones de la pinta suelen persistir si no se trata.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico se basa en el aspecto típico de las lesiones en personas de las zonas endémicas. Las pruebas serológicas para la sífilis (VDRL, por Venereal Disease Research Laboratory, y las pruebas de absorción de anticuerpos antitreponema fluorescentes) arrojan resultados positivos; por ello, la diferenciación de la sífilis venérea es clínica. Las lesiones tempranas muestran espiroquetas en la microscopia de campo oscuro que no pueden distinguirse del T. pallidum subespecie pallidum.

Tratamiento

  • Penicilina

La enfermedad activa se trata con una dosis de penicilina benzatínica de 1,2 millones de unidades, por vía IM. Los niños de < 45 kg deben recibir 600.000 unidades por vía IM. Para los adultos alérgicos a la penicilina, son alternativas una sola dosis de azitromicina de 30 mg/kg por vía oral (máximo 2 g) o doxiciclina, 100 mg orales dos veces al día durante 14 días

Las medidas sanitarias de control incluyen la detección activa de los casos y el tratamiento de los familiares y los contactos cercanos con penicilina benzatínica o doxiciclina, para prevenir el desarrollo de la infección.

Conceptos clave

  • Las especies de Treponema que causan bejel, frambesia y pinta son morfológica y serológicamente indistinguibles del agente de la sífilis, el T. pallidum subespecie pallidum.

  • La enfermedad se contagia por contacto corporal estrecho, principalmente entre niños que viven en condiciones de higiene deficiente.

  • Al igual que la sífilis, estas enfermedades cursan inicialmente con una lesión mucocutánea, seguida por lesiones secundarias difusas, un período latente y un cuadro final destructivo.

  • Las pruebas serológicas para la sífilis (incluyendo las pruebas de anticuerpos antitreponema por fluorescencia) arrojan resultados positivos; por ello, la diferenciación de la sífilis venérea es clínica.

  • Administrar 1 dosis de penicilina benzatínica IM o, para los adultos alérgicos a la penicilina, 100 mg de doxiciclina oral, dos veces al día durante 2 semanas.

  • Tratar a los contactos cercanos con antibióticos.

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