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Enfermedad de Lyme

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La enfermedad de Lyme es una infección transmitida por garrapatas y causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi. Sus primeros síntomas son un eritema migratorio que puede estar seguido, semanas o meses después, por anomalías neurológicas, cardíacas o articulares. El diagnóstico suele ser clínico en las primeras etapas de la enfermedad, pero las pruebas serológicas pueden ser útiles cuando aparecen las complicaciones cardíacas, neurológicas y reumáticas en las etapas avanzadas. El tratamiento incluye antibióticos como la doxiciclina o la ceftriaxona.

Epidemiología

La enfermedad de Lyme se reconoció en 1976 cuando se detectó un grupo de casos en Lyme, Connecticut, y es actualmente la enfermedad asociada con garrapatas informada con más frecuencia en los Estados Unidos. Se ha registrado en 49 estados, pero > 90% de los casos se produce entre Maine y Virginia, y en Wisconsin, Minnesota y Michigan. En la costa oeste, la mayoría de los casos ocurre en el norte de California y Oregón. La enfermedad de Lyme también aparece en Europa, en toda la ex Unión Soviética y en China y Japón. Suele aparecer en el verano y a principios del otoño. La mayoría de los casos afecta a niños y adultos jóvenes que viven cerca de zonas boscosas.

La enfermedad es transmitida principalmente por 4 especies de Ixodes en todo el mundo: Ixodes scapularis (la garrapata del ciervo) en el noreste y norte central de los Estados Unidos, I. pacificus en los estados occidentales de ese país, I. ricinus en Europa e I. persulcatus en Asia. En los Estados Unidos, el ratón de patas blancas es el principal reservorio animal de la Borrelia burgdorferi, y el huésped preferido para las formas de ninfa y larva de la garrapata del ciervo. Los ciervos son los huéspedes de las garrapatas adultas, pero no son portadores de la Borrelia. Otros mamíferos (como los perros) pueden ser huéspedes accidentales y desarrollar la enfermedad de Lyme. En Europa, las ovejas son las huéspedes de las garrapatas adultas.

Garrapata de los ciervos.

Fisiopatología

La B. burgdorferi penetra en la piel en el sitio de la picadura de la garrapata. Entre 3 y 32 días después, el microorganismo migra localmente en la piel cerca de este sitio, se disemina por vía linfática produciendo adenopatías regionales o se disemina en la sangre a otros órganos o a otros sitios de la piel. Inicialmente se produce una reacción inflamatoria (eritema migratorio) antes de que haya una respuesta en anticuerpos significativa frente a la infección (conversión serológica).

Signos y síntomas

La enfermedad de Lyme tiene 3 etapas:

  • Localizada temprana

  • Diseminada temprana

  • Tardía

Las etapas tempranas y tardía suelen estar separadas por intervalos sin síntomas.

Localizada temprana

El eritema migratorio, la característica y el mejor indicador clínico de la enfermedad de Lyme, es el primer signo de la enfermedad. Aparece en el 75% de los pacientes, comienza como una mácula o pápula roja en el sitio de la picadura, generalmente en la porción proximal de una extremidad o en el tronco (en especial en el muslo, las nalgas o las axilas), 3 a 32 días después de producirse la picadura de la garrapata. Debido a que las ninfas de las garrapatas son tan pequeñas, la mayoría de los pacientes no se dan cuenta de que han sido picados. La zona se expande, usualmente con una región más clara entre el centro y la periferia que le da aspecto de blanco de tiro, hasta un diámetro de 50 cm. Puede aparecer un eritema más oscuro en el centro, que puede estar caliente al tacto e indurado. Sin terapia, el eritema migratorio suele desaparecer en 3 a 4 semanas.

Pueden aparecer regiones evanescentes a medida que el eritema migratorio se resuelve. No se producen lesiones en las mucosas. Las aparentes recurrencias de las lesiones de eritema migratorio después del tratamiento son causadas por la reinfección más que por una recaída, porque el genotipo identificado en la nueva lesión difiere del correspondiente al microorganismo infectante original.

Diseminada temprana

Los síntomas de la enfermedad diseminada temprana comienzan días o semanas después de la aparición de la lesión primaria, cuando la bacteria se disemina al resto del cuerpo. Poco después de la aparición de la enfermedad, aproximadamente la mitad de los pacientes no tratados desarrolla lesiones cutáneas anulares secundarias múltiples, en general de menor tamaño, sin centros indurados. Los cultivos de las muestras de biopsia obtenidas en estas lesiones secundarias han mostrado resultados positivos, lo que indica que se trata de una diseminación de la infección. Los pacientes desarrollan un síndrome seudogripal musculoesquelético, que consiste en malestar, cansancio, escalofríos, fiebre, cefalea, rigidez del cuello, mialgias y artralgias, y que puede durar semanas. Como los síntomas suelen ser inespecíficos, el diagnóstico puede ser incorrecto en ausencia de eritema migratorio; se requiere un alto índice de sospecha para establecerlo correctamente. Es rara la artritis franca en esta etapa. Son poco comunes los dolores de espalda, náuseas y vómitos, dolor de garganta, linfadenopatías y esplenomegalia.

Los síntomas tienen la característica de ser intermitentes y cambiantes, pero el malestar y el cansancio pueden prolongarse durante semanas. Algunos pacientes desarrollan síntomas de fibromialgia. Las lesiones cutáneas resueltas pueden reaparecer débilmente, a veces antes de los ataques recurrentes de artritis, en las etapas avanzadas de la enfermedad.

Las anomalías neurológicas se desarrollan en un 15% de los pacientes en las semanas o meses posteriores al eritema migratorio ( antes de la aparición de artritis), suelen durar meses y en general resuelven completamente. Las más comunes son la meningitis linfocítica (pleocitosis del LCR de unas 100 células/μL) o la meningoencefalitis, la neuritis craneal (en especial parálisis de Bell, que puede ser unilateral) y las radiculopatías sensoriales o motoras, solas o combinadas.

Las anomalías miocárdicas se producen en aproximadamente el 8% de los pacientes semanas después del eritema migratorio. Incluyen grados variables de bloqueo auriculoventricular (de primer grado, de Weckenbach, o de tercer grado) y, rara vez, miopericarditis con dolor torácico, reducción de las fracciones de eyección y cardiomegalia.

Tardía

En la enfermedad de Lyme no tratada, la etapa tardía comienza meses o años después de la infección inicial. La artritis se desarrolla en el 60% de los casos en los siguientes meses, y en ocasiones hasta 2 años después del inicio de la enfermedad (definido como la aparición del eritema migratorio). La hinchazón y el dolor intermitentes en algunas articulaciones grandes, especialmente de las rodillas, suelen recurrir durante varios años. Las rodillas afectadas suelen aparecer muy hinchadas y dolorosas, a menudo calientes, pero rara vez enrojecidas. Pueden formarse quistes de Baker, que luego se rompen. El malestar, el cansancio y la fiebre leve pueden preceder o acompañar los ataques de artritis. En un 10% de los pacientes, el compromiso de las rodillas es crónico (no remite durante más de 6 meses). Otros hallazgos tardíos (que aparecen hasta años después del cuadro inicial) incluyen lesiones cutáneas sensibles a antibióticos (acrodermatitis crónica atrófica) y anomalías crónicas del SNC, como polineuropatía o una leve encefalopatía con trastornos del humor, de la memoria y del sueño.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica, confirmada por pruebas serológicas en las fases aguda y de convalecencia

El eritema migratorio generalmente se diagnostica clínicamente, ya que se desarrolla antes de que las pruebas serológicas se hagan positivas.

Pueden obtenerse cultivos de sangre y de los líquidos corporales pertinentes (como LCR o líquido sinovial), principalmente para descartar otros patógenos. Los títulos de anticuerpos agudos (IgM) y en la convalecencia (IgG) con dos semanas de diferencia pueden ser de utilidad; los títulos positivos obtenidos con ensayos de inmunoadsorción ligada a enzimas (C6 ELISA) deben confirmarse con electrotransferencias de Western. Sin embargo, la seroconversión puede ser tardía (más de 4 semanas) o estar ausente (p. ej., en pacientes que recibieron terapia antibiótica), y los títulos positivos de IgG solos representan exposiciones previas. Si sólo se detectan bandas de IgM en la electrotransferencia de Western, especialmente mucho tiempo después de la exposición, los resultados suelen ser falsos positivos. Las pruebas de PCR de LCR o de líquido sinovial suelen ser positivos cuando estos sitios están afectados. En consecuencia, el diagnóstico depende tanto de los resultados de las pruebas como de la presencia de manifestaciones clínicas. Un eritema migratorio clásico es un fuerte indicador de la enfermedad de Lyme, especialmente cuando lo apoyan otros elementos (como una picadura reciente de garrapatas, la exposición a una zona endémica, síntomas sistémicos típicos).

Cuando no aparece un eritema, el diagnóstico es más difícil. La enfermedad diseminada temprana puede asemejarse a una artritis reumatoidea idiopática en los niños, y a una artritis reactiva o una artritis reumatoidea atípica en los adultos. Son importantes los hallazgos negativos para estas enfermedades, como la ausencia de rigidez matinal, nódulos subcutáneos, iridociclitis, lesiones mucosas, factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares.

En los Estados Unidos, la anaplasmosis granulocítica humana y la babesiosis también son transmitidas por la garrapata I. scapularis y tienen una distribución geográfica común en el noreste y el norte del Medio Oeste. Los pacientes con cualquiera de estas enfermedades transmitidas por I. scapularis pueden tener una infección concomitante por las demás enfermedades que transmite el mismo insecto. El médico debe sospechar que el paciente con enfermedad de Lyme padece además una babesiosis si presenta anemia hemolítica y trombocitopenia, o que tiene una anaplasmosis granulocítica humana si presenta hepatitis, leucopenia o trombocitopenia.

La ehrliquiosis monocitotrópica humana, que está causada por Ehrlichia chaffeensis y es transmitida por la garrapata Amblyomma americanum, aparece principalmente en las zonas sudeste y sur central de los Estados Unidos, y es poco probable que se la confunda con la enfermedad de Lyme. En los estados del sur y del Atlántico medio, las picaduras de la garrapata A. americanum pueden causar una erupción cutánea similar al eritema migratorio, acompañada de síntomas y signos sistémicos inespecíficos autolimitados. Ningún agente infeccioso específico se ha identificado aún como la causa de este trastorno (llamado enfermedad eruptiva del sur asociada con garrapatas)

Aunque la anaplasmosis, una infección por rickettsias, es transmitida por la misma garrapata, es rara la coinfección clínica. La ausencia de leucopenia, trombocitopenia, aumento de aminotransferasas y cuerpos de inclusión en los neutrófilos ayuda a distinguir la enfermedad de Lyme de la anaplasmosis granulocítica humana. Otra enfermedad transmitida por garrapatas, la ehrlichiosis (ver Ehrliquiosis y anaplasmosis), que tiene muchas manifestaciones clínicas similares, es transmitida por una garrapata diferente. La ausencia de anemia hemolítica (con LDH no elevada) y trombocitopenia ayuda a excluir la babesiosis. La fiebre reumática aguda suele ser considerada un diagnóstico posible en algunos pacientes con poliartralgias migrantes y aumento del intervalo PR o corea (como manifestaciones de meningoencefalitis). Sin embargo, los pacientes con enfermedad de Lyme rara vez tienen soplos o evidencias de una infección estreptocócica anterior.

La enfermedad en etapas avanzadas no presenta compromiso axial, lo que la distingue de las espondiloartropatías con compromiso de las articulaciones periféricas. La enfermedad de Lyme puede causar parálisis de Bell y, en el verano, puede manifestarse como un síndrome musculoesquelético con meningitis aséptica que se asemeja a otras causas de meningitis linfocítica o a las neuropatías periféricas.

En las regiones donde la enfermedad de Lyme es endémica, muchos pacientes consultan con artralgias, cansancio, dificultad para concentrarse u otros síntomas inespecíficos. Algunos pacientes que presentan estos síntomas pero no tienen antecedentes de eritema migratorio u otros síntomas de enfermedad de Lyme localizada temprana o diseminada temprana, tienen en realidad la enfermedad de Lyme. En estos casos, los títulos de IgG elevados (con títulos normales de IgM) indican exposición en el pasado, no infección en el presente ni persistente, por lo que si se interpretan mal pueden llevar a tratamientos antibióticos prolongados e innecesarios. No hay evidencias que vinculen a la infección por B. burgdorferi con este síndrome similar a una fibromialgia o a un síndrome de fatiga crónica, a menudo llamado enfermedad de Lyme crónica.

Tratamiento

  • Existen muchas alternativas que varían con la fase de la enfermedad, pero en general incluyen amoxicilina, doxiciclina y ceftriaxona

(Véase también Practice Guidelines for the Treatment of Lyme Disease de la Infectious Diseases Society of America). de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Guías prácticas para el tratamiento de la enfermedad de Lyme). La mayoría de los síntomas de la enfermedad de Lyme responden bien a los antibióticos, pero el tratamiento de la fase temprana es el más exitoso. En los cuadros avanzados, los antibióticos erradican la bacteria y alivian la artritis en la mayoría de las personas. Sin embargo, algunos pacientes con predisposición genética tienen artritis persistente aún después de que la infección haya sido eliminada, debido a que se mantiene la inflamación. El Recomendaciones para el tratamiento antibiótico de la enfermedad de Lyme en adultos* muestra los regímenes de tratamiento para adultos con diversas presentaciones de la enfermedad de Lyme. El tratamiento en los niños es similar, excepto que se evita la doxiciclina si tienen menos de 8 años, y las dosis se ajustan según el peso (ver Dosis habituales de los antibióticos de prescripción frecuente).

Para el alivio de los síntomas pueden utilizarse AINE. El bloqueo cardíaco completo requiere del uso de un marcapasos temporario. La tensión de las articulaciones de la rodilla debido al derrame exige su aspiración. Algunos pacientes con predisposición genética con artritis de la rodilla que persiste a pesar de la terapia con antibióticos pueden mejorar con una sinovectomía artroscópica.

Recomendaciones para el tratamiento antibiótico de la enfermedad de Lyme en adultos*

Fármaco

Dosis

Enfermedad de Lyme temprana

Amoxicilina

500 mg orales, 3 veces al día, durante 14–21 días

Doxiciclina

100 mg orales, 2 veces al día, durante 14–21 días

Cefuroxima axetilo

500 mg orales, 2 veces al día, durante 14–21 días

Azitromicina

500 mg orales 1 vez al día durante 7–10 días (menos eficaz que otros regímenes)

Manifestaciones neurológicas

Parálisis de Bell (sin otras anomalías neurológicas):

Doxiciclina

Igual al cuadro temprano

Meningitis (con o sin radiculoneuropatía o encefalitis):

Ceftriaxona

2 g IV 1 vez al día, durante 14–28 días

Cefotaxima

2 g IV 1 cada 8 hs, durante 14–28 días

Penicilina G

3–4 millones de unidades IV cada 4 hs, durante 14–28 días

Doxiciclina

100–200 mg orales 2 veces al día, durante 14–28 días

Manifestaciones cardíacas

Ceftriaxona

2 g IV 1 vez al día, durante 14–21 días

Penicilina G

3–4 millones de unidades IV cada 4 h, durante 14–21 días

Doxiciclina

100 mg orales, 2 veces al día, durante 14–21 días§

Amoxicilina

500 mg orales, 3 veces al día, durante 14–21 días§

Artritis (sin afectación neurológica)

Amoxicilina

500 mg orales, 3 veces al día, durante 28 días

Doxiciclina

100 mg orales, 2 veces al día durante 28 días

Cefuroxima axetilo

500 mg orales, 2 veces al día, durante 28 días

Ceftriaxona

2 g IV 1 vez al día durante 28 días

Penicilina G

3–4 millones de unidades IV cada 4 h durante 28 días

Acrodermatitis crónica atrófica

Amoxicilina

500 mg orales, 3 veces al día, durante 21 días

Doxiciclina

100 mg orales, 2 veces al día, durante 21 días

*Las embarazadas pueden recibir 500 mg de amoxicilina 2 veces al día durante 21 días. No es necesario el tratamiento de las embarazadas seropositivas pero asintomáticas.

Sin compromiso neurológico, cardíaco o de las articulaciones. Para la enfermedad de Lyme limitada a una sola lesión de eritema migratorio, 10 días son suficientes.

No se ha establecido la duración óptima de la terapia. No hay estudios de casos y controles para las terapias de > 4 semanas para ninguna manifestación neurológica de la enfermedad de Lyme.

§Para la carditis leve con bloqueo cardíaco de primer grado, intervalo PR 30 segundos y función ventricular normal.

El tratamiento comienza con un régimen oral, que se repite si la respuesta es inadecuada. Si no hay respuesta o los síntomas empeoran, se administra ceftriaxona por vía parenteral.

Adaptado de Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 43:1089–1134, 2006.

Prevención

Las personas que residen en zonas endémicas deben tomar precauciones contra las picaduras de garrapatas (ver Prevención de las picaduras de garrapatas). Las ninfas de la garrapata del ciervo, que atacan al ser humano, son pequeñas y difíciles de ver. Una vez adheridas a la piel, se alimentan de sangre durante días. En general, la transmisión de la B. burgdorferi no se produce hasta que la garrapata infectada ha estado en el lugar durante más de 36 horas. Por ello, la búsqueda de los artrópodos después de una situación de posible exposición y su su rápida extracción pueden servir para evitar la infección.

Se ha demostrado que una única dosis de doxiciclina de 200 mg por vía oral reduce la probabilidad de desarrollar la enfermedad de Lyme después de una picadura de garrapata del ciervo. A los pacientes que han sufrido una picadura de este artrópodo, se los puede instruir fácilmente para que controlen el sitio afectado y busquen atención médica si aparecen otros síntomas; el dilema diagnóstico de la enfermedad de Lyme es más importante cuando no hay antecedentes de picadura.

Se ha retirado del mercado una vacuna que tenía efectos adversos similares a los síntomas de la enfermedad de Lyme y era sólo moderadamente eficaz.

Conceptos clave

  • En los EE.UU., > 90% de los casos de la enfermedad de Lyme se produce desde Maine hasta Virginia y en Wisconsin, Minnesota y Michigan; Ixodes scapularis (la garrapata del ciervo) es el vector principal en estas áreas.

  • En los Estados Unidos, el ratón de patas blancas es el principal reservorio animal de la Borrelia burgdorferi, y el huésped preferido para las formas de ninfa y larva de la garrapata del ciervo; el ciervo es huésped para las garrapatas adultas, pero no es portador de Borrelia.

  • La enfermedad de Lyme tiene 3 etapas: temprana localizada, temprana diseminada y tardía.

  • El eritema migratorio es el primer y mejor indicador clínico; aparece en ≥ 75% de los pacientes.

  • En las zonas endémicas, pocos pacientes que tienen artralgias, fatiga, dificultad para concentrarse u otros síntomas no específicos, pero que no han tenido antecedentes de eritema migratorio u otros síntomas de la enfermedad de Lyme temprana localizada o temprana diseminada, tienen en realidad la enfermedad de Lyme.

  • Diagnosticar clínicamente si está presente la erupción típica; de lo contrario, hacer pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalecencia (ELISA confirmada por electroinmunotransferencia).

  • Tratar con antibióticos por vía oral o parenteral, dependiendo de las manifestaciones de la enfermedad.

Recursos en este artículo