La fiebre recurrente es una enfermedad febril recurrente causada por varias especies de la espiroqueta Borrelia y transmitida por las garrapatas o los piojos. Los síntomas son episodios febriles recurrentes con cefalea, mialgia y vómitos que duran 3 a 5 días, separados por intervalos de aparente recuperación. El diagnóstico es clínico y se confirma con tinciones de frotis de sangre periférica. El tratamiento se realiza con una tetraciclina, doxiciclina, eritromicina o penicilina G procaína
Las espiroquetas se distinguen por la forma helicoidal de las células bacterianas. Las espiroquetas patógenas incluyen Treponema, Leptospira y Borrelia. Tanto Treponema como Leptospira son demasiado delgadas para observarse con microscopia de campo brillante, pero se visualizan con claridad con microscopia de campo oscuro o de contraste de fase. Los organismos Borrelia son más gruesos y también se pueden teñir y ver con microscopia de campo claro.
El insecto vector de la fiebre recidivante puede ser el piojo del cuerpo humano o ciertas garrapatas, dependiendo de la ubicación geográfica.
La fiebre recurrente transmitida por piojos es rara en los Estados Unidos; es endémica solo en el nordeste de África (Etiopía, Sudán, Eritrea, Somalía) y recientemente fue diagnosticada en Europa en refugiados de estos países africanos. La fiebre recurrente transmitida por piojos tiende a ocurrir en epidemias, especialmente en las regiones afectadas por guerras y en los campamentos de refugiados. El piojo adquiere la infección al alimentarse de un paciente febril; el ser humano es el único reservorio. El piojo no puede excretar B. recurrentis en su saliva o sus heces (1). Cuando se lo aplasta sobre la piel de un nuevo huésped, se libera la Borrelia recurrentis, que puede penetrar en la piel a través de abrasiones o picaduras. B. recurrentis también es capaz de penetrar la mucosa y la piel indemnes. Los piojos intactos no transmiten la enfermedad.
La fiebre recurrente transmitida por garrapatas puede transmitirse por garrapatas de los tejidos blandos del género Ornithodoros o por garrapatas de tejidos duros Ixodes scapularis.
La fiebre recurrente transmitida por garrapatas, que es transmitida por garrapatas de los tejidos blandos, implica una de varias especies de Borrelia y es endémica en las Américas, África, Asia y Europa. En los Estados Unidos, la enfermedad suele estar confinada a los estados del oeste, donde su aparición es más frecuente entre mayo y septiembre. Las garrapatas adquieren la espiroqueta de un roedor que actúa como reservorio. Las personas se infectan cuando las espiroquetas de la saliva de la garrapata o de sus excretas penetran en la piel por medio de las picaduras. La infección es más probablemente adquirida por personas que duermen en cabañas infestadas de roedores en las montañas y también se asoció con la espeleología.
La garrapata de cuerpo duro I. scapularis (que también transmite la enfermedad de Lyme) puede transmitir Borrelia miyamotoi. Porque I. scapularis es también el vector de la enfermedad de Lyme, la fiebre recidivante transmitida por garrapatas se produce en los mismos lugares donde se produce la enfermedad de Lyme. También se han informado co-infecciones por otras enfermedades producidas por Borrelia, como la enfermedad de Lyme.
Imagen cortesía de James Gathany a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
Borrelia también se transmite rara vez por transfusión de sangre.
Referencia general
1. Raoult D, Roux V: The body louse as a vector of reemerging human diseases. Clin Infect Dis 29(4):888–911, 1999. doi: 10.1086/520454
Síntomas y signos de la fiebre recurrente
Debido a que las garrapatas blandas del género Ornithodoros se alimentan en forma transitoria e indolora durante la noche y no permanecen adheridas durante mucho tiempo, la mayoría de los pacientes no informa un antecedente de picadura, aunque puede comentar haber pasado una noche en cuevas o alojamientos rurales.
Cuando existe, la infestación por piojos suele ser evidente.
El período de incubación varía entre 3 y 11 días (en promedio, es de 6 días).
Las manifestaciones clínicas de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas y piojos son muy similares. Los síntomas dependen del nivel de bacteriemia y, después de varios días, se resuelven cuando Borrelia es eliminada de la sangre. La bacteriemia y los síntomas regresan después de un período de 1 semana sin fiebre. Los síntomas son menos graves con cada devolución posterior. Una sola recaída caracteriza a la fiebre recurrente transmitida por piojos, y pueden ocurrir hasta 10 recaídas en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas.
La aparición de síntomas está dada por escalofríos repentinos, seguidos por fiebre elevada, taquicardia, cefalea intensa, náuseas, vómitos, dolor muscular y articular, y a menudo delirio. Pude hallarse una escara en el sitio de la picadura de la garrapata. Puede aparecer un exantema eritematoso macular o purpúrico sobre el tronco y las extremidades. Pueden presentarse hemorragias conjuntivales, subcutáneas o submucosas. La fiebre se mantiene elevada durante 3 a 5 días y luego desaparece abruptamente, lo que marca un punto de inflexión en la enfermedad. La duración del cuadro varía entre 1 y 54 días (con un promedio de 18). Luego, en las siguientes semanas de curso, pueden presentarse ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e insuficiencia cardíaca, especialmente en los casos transmitidos por piojos.
Otros síntomas pueden ser oftalmitis, iridociclitis, exacerbación del asma y eritema multiforme. Pueden ocurrir complicaciones neurológicas (p. ej., meningitis, meningoencefalitis, radiculomielitis); son más comunes en la fiebre recurrente transmitida por garrapatas. Pueden producirse abortos espontáneos.
Los pacientes suelen ser asintomáticos durante varios días y hasta ≥ 1 semana entre el episodio inicial y la primera recidiva. Las recidivas, que se relacionan con el desarrollo en ciclos del parásito, se presentan con fiebre repentina y a menudo artralgia, y todos los signos y síntomas antes mencionados. La ictericia es más común en las recidivas. El cuadro resuelve como antes, pero puede estar seguido por 2 a 10 episodios similares con intervalos de 1 a 2 semanas. Los episodios se hacen cada vez menos graves, y los pacientes finalmente se recuperan al desarrollar inmunidad.
Diagnóstico de la fiebre recurrente
Microscopia de campo oscuro o de campo brillante
El diagnóstico de la fiebre recidivante se sugiere por la aparición recurrente de fiebre, y se confirma por la visualización de las espiroquetas en la sangre durante un episodio febril. Las espiroquetas pueden observarse bajo microscopio de campo oscuro o de campo brillante o en frotis de sangre de gota fina o gruesa con tinciones de Wright o de Giemsa. (La tinción con naranja de acridina para la observación de sangre o tejidos es más sensible que las tinciones de Wright o Giemsa).
Las pruebas serológicas no son fiables. Las pruebas serológicas para sífilis y la enfermedad de Lyme pueden arrojar resultados falsos positivos.
B. miyamotoi también puede diagnosticarse mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Puede aparecer una leve leucocitosis a predominio de polimorfonucleares y trombocitemia.
Los diagnósticos diferenciales incluyen la artritis de Lyme, el paludismo, el dengue, la fiebre amarilla, la leptospirosis, el tifus, la gripe y las fiebres entéricas.
Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la especie de Borrelia causante se infiere a menudo del sitio donde el paciente se expuso a la enfermedad. Por ejemplo, en los Estados Unidos en un estado occidental a gran altitud (365-550 m), la fiebre recurrente transmitida por garrapatas de cuerpo blando suele ser causada por B. hermsii, mientras que en un estado del sur a baja altitud, específicamente Texas o Florida, por lo general es causada por B. turicatae (1).
Referencia del diagnóstico
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tick-borne relapsing fever: Information for clinicians. Accedido el 22/09/22.
Pronóstico de la fiebre recidivante
La tasa de mortalidad por caso es en general < 5% con tratamiento, pero puede ser mucho más elevada en pacientes de corta edad, embarazadas, ancianos, desnutridos o debilitados, o durante las epidemias de la infección trasmitida por piojos.
En la fiebre recurrente transmitida por piojos, la muerte ocurre en 10 a 40% de los pacientes no tratados y en 2 a 5% de los pacientes tratados.
Para la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, el pronóstico es mejor. La tasa de mortalidad es < 10% en los pacientes no tratados y < 2% en los pacientes tratados.
Tratamiento de la fiebre recurrente
Tetraciclina, doxiciclina o eritromicina o penicilina G procaína
En la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, se administra tetraciclina o eritromicina, en dosis de 500 mg por vía oral cada 6 horas o doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas, durante 10 días.
Para la fiebre recurrente transmitida por piojos, una sola dosis oral de 500 mg de tetraciclina o eritromicina, una sola dosis oral de 200 mg de doxiciclina, o una sola dosis de penicilina G procaína qe incluya 400.000 a 800.000 unidades IM es eficaz. Los niños < 8 años se tratan con eritromicina estolato, 10 mg/kg orales 3 veces al día.
Cuando los vómitos o la enfermedad grave impiden la administración oral o cuando el sistema nervioso central está afectado, se puede administrar ceftriaxona por vía parenteral en dosis de 2 g una vez al día o 1 g cada 12 horas durante 10 a 14 días, doxiciclina en dosis de 1 a 2 mg/kg IV cada 12 a 24 horas, o penicilina G en dosis de 3 millones de unidades IV cada 4 horas a adultos o niños > 8 años. Los menores de < 8 años se tratan con penicilina G, 25.000 unidades/kg IV cada 6 horas.
La terapia debe iniciarse en forma temprana, durante el cuadro de fiebre. Puede producirse una reacción de Jarisch-Herxheimer en las 2 horas posteriores al inicio de la terapia. La gravedad de la reacción de Jarish-Herxheimer puede disminuirse si se administra paracetamol 650 mg por vía oral 2 horas antes y 2 horas después de la primera dosis de antibioticoterapia. Esta reacción tiende a ser más grave en pacientes con fiebre recurrente transmitida por piojos tratados con penicilina.
La deshidratación y el desequilibrio electrolítico deben corregirse con líquidos parenterales.
Para la cefalea intensa, puede administrarse paracetamol con oxicodona o hidrocodona.
Las náuseas y los vómitos pueden tratarse con proclorperazina, 5 a 10 mg por vía oral IM, de 1 a 4 veces al día.
Si se presenta insuficiencia cardíaca, está indicada la terapia específica.
Conceptos clave
La fiebre recurrente es causada por varias especies de Borrelia y se transmite por piojos o garrapatas.
Los pacientes tienen escalofríos repentinos, fiebre alta, cefalea intensa, náuseas, vómitos, dolor muscular y articular, y a menudo delirio o una erupción en el tronco y los miembros; puede ocurrir ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e insuficiencia cardíaca, especialmente en los casos transmitidos por piojos.
Los pacientes no tratados tienen 2 a 10 recidivas con intervalos de 1 a 2 semanas; las recidivas se manifiestan con fiebre repentina y a menudo artralgia, y todos los signos y síntomas antes mencionados, aunque pueden ser menos graves.
Diagnosticar mediante microscopía de campo oscuro o con tinción de Wright o Giemsa de frotis de sangre gruesos y delgados; las pruebas serológicas no son fiables.
Tratar con tetraciclina, doxiciclina o eritromicina.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Louse-Borne Relapsing Fever: Información para los médicos sobre la distribución, la transmisión y la prevención de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas e información sobre la fiebre recurrente transmitida por piojos y la enfermedad por B. miyamotoi
