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Blastomicosis

(Enfermedad de Gilchrist, blastomicosis norteamericana)

Por Sanjay G. Revankar, MD, Professor of Medicine and Director of ID Fellowship Program, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine

Información:
para pacientes

La blastomicosis es una enfermedad pulmonar causada por la inhalación de esporas del hongo dimorfo Blastomyces dermatitidis; en ocasiones, estos hongos se diseminan por vía hematógena y causan enfermedad extrapulmonar. Los síntomas son secundarios al desarrollo de neumonía o a la diseminación hacia varios órganos, con mayor frecuencia a la piel. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica o la radiografía de tóraxy se confirma mediante la identificación del hongo en pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en itraconazol, fluconazol o anfotericina B.

(Véanse también las Practice guidelines for the management of patients with blastomycosis (Directrices prácticas para el tratamiento de los pacientes con blastomicosis) de la Infectious Diseases Society of America).

En América del Norte, el área endémica de la blastomicosis incluye

  • Cuencas de los ríos Ohio y Misisipí (extendido a los estados del centro adyacentes al Océano Atlántico y sudorientales)

  • Noroeste central

  • Norte de Nueva York

  • Sur de Canadá

Raramente, la infección aparece en Oriente Medio y en África.

Los individiduos inmunocompetentes pueden contraer la infección. Si bien la blastomicosis puede ser más frecuente y grave en pacientes inmunodeficientes, es una infección oportunista menos común que la histoplasmosis o la coccidioidomicosis.

El B. dermatitidis prolifera como moho a temperatura ambiente en suelo enriquecido con excrementos de animales y en material orgánico húmedo y ácido en descomposición, con frecuencia cerca de ríos. En los pulmones, las esporas inhalados se convierten en levaduras grandes (15 a 20 μm) e invasoras, que forman yemas con base ancha características.

Una vez en los pulmones, la infección puede

  • Permanecer localizada

  • Diseminarse por vía hematógena

La diseminación hematógena puede causar infecciones localizadas en varios órganos, como la piel, la próstata, los epidídimos, los testículos, los riñones, las vértebras, los extremos de los huesos largos, los tejidos subcutáneos, el encéfalo, la mucosa bucal o nasal, la tiroides, los ganglios linfáticos y la médula ósea.

Signos y síntomas

Pulmonares

La blastomicosis pulmonar puede ser asintomática o causar una enfermedad grave autolimitada que suele pasar inadvertida. También puede manifestarse de manera insidiosa y convertirse en una infección crónica y progresiva. Sus síntomas incluyen tos productiva o seca metálica, dolor torácico, disnea, fiebre, escalofríos y sudoración profusa.

A veces aparece un derrame pleural. Algunos pacientes presentan infecciones rápidamente progresivas y pueden desarrollar un síndrome de dificultad respiratoria aguda.

Extrapulmonares

En la blastomicosis extrapulmonar generalizada, los síntomas dependen del órgano comprometido.

Las lesiones cutáneas son, por mucho, las más frecuentes; pueden ser solitarias o múltiples y asociarse o no con compromiso pulmonar evidente. Suelen identificarse pápulas o papulopústulas sobre las superficies expuestas, que se diseminan lentamente. En los frentes de avance se forman abscesos miliares indoloros, que pueden ser desde puntiformes hasta de 1 mm de diámetro. En las superficies pueden formarse papilas irregulares semejantes a verrugas. A veces se desarrollan ampollas. A medida que las lesiones se agrandan, los centros cicatrizan y se forman cicatrices atróficas. En su máximo desarrollo, una lesión individual se presenta como un parche verrugoso sobreelevado, en general 2 cm de ancho, con un borde bien delimitado de color rojo violáceo cubierto de abscesos. La lesión puede ulcerarse si se desarrolla una sobreinfección bacteriana.

Cuando se desarrollan lesiones óseas, las áreas suprayacentes suelen estar inflamadas, calientes e hipersensibles a la palpación.

Las lesiones genitales causan una hinchazón epididimaria dolorosa, molestias perineales profundas o dolor prostático durante el tacto rectal.

El compromiso del SNC puede manifestarse como absceso cerebral, absceso epidural, o meningitis.

Diagnóstico

  • Cultivos y tinciones para hongos

  • Antígeno de Blastomyces en orina

Debe tomarse una radiografía de tórax , donde se identifican los infiltrados localizados o difusos que a veces constituyen una bronconeumonía en parches que se extiende hacia la periferia desde el hilio. Estos hallazgos deben distinguirse de otras causas de neumonía (p. ej., otras micosis, tuberculosis, tumores). Las lesiones cutáneas pueden confundirse con las de esporotricosis, la tuberculosis, el yodismo o el carcinoma basocelular. El compromiso genital puede simular el de la tuberculosis.

Deben obtenerse cultivos del material infectado, que permiten arribar a un diagnóstico de certeza cuando son positivos. Debido a que el cultivo de Blastomyces puede suponer un riesgo biológico grave para el personal del laboratorio, el laboratorio debe ser notificado del diagnóstico sospechado. El aspecto característico del microorganismo, observado durante el examen microscópico de los tejidos o el esputo, también suele permitir arribar al diagnóstico. Las pruebas serológicas no son sensibles, pero resultan útiles si sus resultados son positivos.

Una prueba de antígeno en orina es útil, pero la reactividad cruzada con Histoplasma es elevada.

Tratamiento

  • En presencia de enfermedad leve o moderada, itraconazol

  • En presencia de infección grave que amenaza la vida del paciente, anfotericina B

La blastomicosis no tratada suele avanzar lentamente y rara vez produce la muerte del paciente.

El tratamiento depende de la gravedad de la infección. En la enfermedad leve o moderada, deben administrarse 200 mg de itraconazol por vía oral tres veces al día durante 3 días, seguido por 200 mg orales una o dos veces al día durante 6 a 12 meses. El fluconazol parece ser menos eficaz, pero puede intentarse la administración de entre 400 y 800 mg por vía oral 1 vez al día en pacientes con enfermedad leve que no toleran el itraconazol. En presencia de infecciones graves peligrosas para la vida, la administración intravenosa de anfotericina B suele ser eficaz; este fármaco es sustituido por itraconazol una vez que el paciente mejora.

El voriconazol y el posaconazol son muy activos contra el B. dermatitidis, pero su papel en esta infección aún no se determinó con precisión.

Conceptos clave

  • La inhalación de esporas del hongo dimórfico Blastomyces puede causar enfermedad pulmonar y, con menor frecuencia, infección diseminada (particularmente en la piel).

  • En América del Norte, la blastomicosis es endémica en las regiones que rodean a los Grandes Lagos, en el Atlántico medio y en el sudeste.

  • Diagnosticar utilizando cultivos de material infectado; pruebas serológicas es específico pero no es muy sensible.

  • En presencia de enfermedad leve o moderada, usar itraconazol

  • En cuadros graves, usar anfotericina B

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