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Otras infecciones micobacterianas semejantes a la tuberculosis

Por Dylan Tierney, MD, Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Associate Professor;Associate Physician, Harvard Medical School, Departments of Medicine, Social, and Global Health;Brigham & Women's Hospital, Div. of Global Health Equity

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Algunas micobacterias pertenecientes a especies distintas del bacilo tuberculoso infectan a los seres humanos ocasionalmente. Estos microorganismos suelen residir en la tierra y el agua y son mucho menos virulentos para los seres humanos que el M. tuberculosis. Las infecciones por estos microorganismos se denominan atípicas, ambientales y no tuberculosas. La mayoría de las exposiciones y las infecciones por estos microorganismos no generan enfermedad y para producirse suele ser necesario un defecto en las defensas locales o sistémicas del huésped. Los ancianos debilitados y las personas con inmunocompromiso tienen el mayor riesgo. El complejo M. avium (CMA), con las especies estrechamente relacionadas M. avium y M. intracellulare, produce la mayor parte de estas enfermedades. Otras especies responsables son M. kansasii, M. xenopi, M. marinum, M. ulcerans y el complejo M. fortuitum (M. fortuitum, M. abscessus y M. chelonae). No se demostró la transmisión interpersonal.

Los pulmones son el sitio más frecuente de la enfermedad. La mayoría de las infecciones pulmonares se deben al CMA, pero también pueden ser secundarias a M. kansasii, M. xenopi o M. abscessus. Algunos casos aislados afectan los ganglios linfáticos, los huesos, las articulaciones, la piel y las heridas. No obstante, la incidencia de enfermedad generalizada por CMA aumenta en los pacientes HIV positivos, y la resistencia a los fármacos antituberculosos es habitual (excepto M. kansasii y M. xenopi).

El diagnóstico de las infecciones por micobacterias no tuberculosas se establece normalmente mediante tinciones para bacterias ácido-resistentes y cultivo de muestras.

El tratamiento de las infecciones micobacterianas no tuberculosas es óptimo cuando lo realiza un especialista con experiencia en el área. La American Thoracic Society publica normas actualizadas para el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones complejas.

Enfermedad pulmonar

Los pacientes típticos son mujeres de edad mediana o mayores con bronquiectasias, escoliosis, tórax en embudo o prolapso mitral, pero sin malformaciones pulmonares subyacentes documentadas. El CMA también produce enfermedad pulmonar en hombres de raza blanca de edad mediana o mayor con antecedentes de problemas pulmonares como bronquitis crónica, enfisema, TBC curada, bronquiectasias o silicosis. No siempre está claro si el CMA causa bronquiectasia, o si la bronquiectasia conduce a la infección por CMA. En mujeres mayores, delgadas, con tos crónica no productiva, este síndrome se suele llamar síndrome de Lady Windermere; su frecuencia parece ser más alta por razones que se desconocen.

Los pacientes suelen presentar tos y expectoración, a menudo asociadas con cansancio, pérdida de peso y fiebre no muy elevada. La enfermedad puede avanzar lentamente o permanecer estable durante períodos prolongados. También pueden aparecer insuficiencia respiratoria y hemoptisis persistente. Los infiltrados nodulares detectados en la radiografía de tórax se asemejan a los asociados con la TBC pulmonar, pero las cavidades tienden a tener paredes delgadas y el derrame pleural es infrecuente. Los infiltrados conocidos como "en forma de árbol y brotes", que se observan en la TC de tórax, también son característicos de la enfermedad por CMA.

La determinación de la susceptibilidad a los fármacos puede ser útil para asociar algunas combinaciones de microorganismos con los fármacos indicados, pero sólo puede realizarse en algunos laboratorios especializados. Para el CMA, la susceptibilidad a la claritromicina predice la respuesta terapéutica.

En presencia de enfermedad moderadamente sintomática generada por el CMA, con frotis y cultivo de esputo positivo, deben indicarse 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día o 600 mg de azitromicina por vía oral 1 vez al día, 600 mg de rifampicina (RIF) por vía oral 1 vez al día y entre 15 y 25 mg/kg de etambutol (EMB) por vía oral 1 vez al día durante 12 a 18 meses o hasta que los cultivos permanezcan negativos durante 12 meses. En presencia de enfermedad progresiva que no responde a los fármacos convencionales, es posible intentar combinaciones de entre 4 y 6 fármacos, como 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día o 600 mg de azitromicina por vía oral 1 vez al día, 300 mg de rifabutina por vía oral 1 vez al día, entre 250 y 500 mg de ciprofloxacina por vía oral o intravenosa 2 veces al día, entre 100 y 200 mg de clofamicina por vía oral 1 vez al día y entre 10 y 15 mg/kg de amikacina por vía intravenosa 1 vez al día. La resección quirúrgica se recomienda en casos excepcionales de enfermedad localizada en pacientes jóvenes sin otras enfermedades asociadas.

Las infecciones por M. kansasii y M. xenopi responden a isoniazida, rifabutina y EMB, con estreptomicina o claritromicina o sin ellas. El tratamiento debe prolongarse entre 18 y 24 meses. Las infecciones por M. abscessus se tratan con 3 fármacos: amikacina, cefoxitina o imipenem, y un macrólido oral. Todas las micobacterias no tuberculosas son resistentes a piracinamida.

Linfadenitis

En los niños de entre 1 y 5 años, la linfadenitis cervical submaxilar y submandibular crónica suele deberse al CMA o a M. scrofulaceum. Es probable que esta infección se contagie a través de la ingestión de microorganismos presentes en la tierra.

El diagnóstico suele requerir biopsia por escición. La extirpación suele ser suficiente para el tratamiento y en general no se requiere quimioterapia.

Enfermedad cutánea

El granuloma de las piscinas es una enfermedad granulomatosa y ulcerosa superficial autolimitada pero prolongada que, en general, se debe a la infección por M. marinum que se contagia en piscinas contaminadas o durante la limpieza de un acuario doméstico contaminado. A veces, también se encuentran M. ulcerans y M. kansasii. Las lesiones son tumores rojizos que aumentan de tamaño y viran al color violáceo; se localizan sobre todo en los miembros superiores o las rodillas. La cicatrización puede ser espontánea, pero la administración de 100 a 200 mg de minociclina o doxiciclina por vía oral 1 vez al día, 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día o RIF con EMB durante 3 a 6 meses es capaz de combatir el M. marinum.

La úlcera de Buruli, causada por M. ulcerans, aparece en las zonas rurales de > 30 países tropicales y subtropicales. Comienza como un nódulo subcutáneo indoloro, una amplia zona indurada e indolora o una inflamación indolora difusa de las piernas, los brazos o la cara. La infección progresa hasta causar una extensa destrucción de la piel y los tejidos blandos; pueden formarse grandes úlceras en las piernas o los brazos. La resolución puede causar contractura, formación de cicatrices y deformidad. Para el diagnóstico se debe utilizar PCR. La OMS recomienda 8 semanas de tratamiento combinado una vez al día con 10 mg/kg de rifampicina por vía oral más 15 mg/kg de estreptomicina intramuscular, 7,5 mg/kg de claritromicina por vía oral (preferido durante el embarazo), o bien 400 mg de moxifloxacina por vía oral.

Infecciones de heridas y por cuerpos extraños

El complejo M. fortuitum causa infecciones graves en heridas penetrantes en los ojos y la piel (en especial los pies), en tatuajes, y en pacientes en los que se introducen materiales contaminados (p. ej., válvulas cardíacas porcinas, implantes mamarios, cera ósea).

El tratamiento suele requerir desbridamiento extenso y extirpación del material extraño. Los fármacos útiles para esta infección son imipenem, en dosis de 1 g por vía intravenosa cada 6 horas, levofloxacina en dosis de 500 mg por vía intravenosa u oral 1 vez al día, claritromicina en dosis de 500 mg por vía oral 2 veces al día, 1 comprimido reforzado de trimetoprim/sulfametoxazol por vía oral 2 veces al día, doxiciclina, en dosis de 100 a 200 mg por vía oral 1 vez al día, cefoxitina en dosis de 2 g por vía intravenosa cada 6 a 8 horas y amikacina en dosis de 10 a 15 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día, todos ellos durante 3 a 6 meses. Se recomienda una terapia combinada con al menos 2 fármacos que tengan actividad demostrada in vitro. El M. abscessus y el M. chelonae son en general resistentes a la mayoría de los antibióticos, son muy difíciles o imposibles de erradicar y los pacientes con estas infecciones deben derivarse a un especialista con experiencia.

Enfermedad generalizada

El CMA causa con frecuencia enfermedad generalizada en pacientes con sida avanzado y ocasionalmente en pacientes con otros estados de inmunodeficiencia, como sometidos a trasplantes de órganos y con leucemia de células peludas. En los pacientes con sida, la enfermedad generalizada por el CMA suele desarrollarse en un estadio avanzado de la enfermedad (a diferencia de la TBC, que aparece en un estadio temprano), junto con otras infecciones oportunistas.

La enfermedad generalizada por el CMA causa fiebre, anemia, trombocitopenia, diarrea y dolor abdominal (características similares a las de la enfermedad de Whipple). El diagnóstico puede confirmarse con hemocultivo o cultivo de médula ósea o con biopsia (p. ej., biopsia hepática o de ganglios linfáticos necróticos con aguja por vía percutánea). Los microorganismos pueden identificarse en las heces y las muestras obtenidas de las vías respiratorias, aunque pueden representar una colonización más que una enfermedad verdadera.

La terapia combinada para eliminar la bacteriemia y aliviar los síntomas suele requerir 2 o 3 fármacos. Pueden indicarse 500 mg de claritromicina 2 veces al día o 600 mg de azitromicina por vía oral 1 vez al día, asociada con 15 a 25 mg/kg de EMB 1 vez al día. A veces se agregan 300 mg de rifabutina 1 vez al día. Una vez concluido el tratamiento exitoso, puede ser necesaria una terapia supresora crónica con claritromicina o azitromicina y EMB para prevenir las recurrencias. Los pacientes infectados por HIV no diagnosticado que se presentan con infección diseminada por CMA, deben recibir 2 semanas de tratamiento contra micobacterias antes de comenzar la terapia antirretroviral, para disminuir el riesgo de desarrollar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS).

Los pacientes infectados por HIV con recuento de CD4 < 100 células/µL requieren profilaxis contra el desarrollo de enfermedad generalizada por el CMA con 1,2 g de azitromicina por vía oral una vez a la semana o 500 mg de claritromicina por vía oral 2 veces al día.