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Tuberculosis Extrapulmonar

Por Dylan Tierney, MD, Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Associate Professor;Associate Physician, Harvard Medical School, Departments of Medicine, Social, and Global Health;Brigham & Women's Hospital, Div. of Global Health Equity

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La TBC que aparece fuera de los pulmones suele ser resultado de la diseminación hematógena de la infección. A veces, se extiende directamente de un órgano adyacente. Los síntomas varían según su localización, pero en general incluyen fiebre, malestar general y pérdida de peso. El diagnóstico se suele realizar mediante baciloscopia y cultivo del esputo, y, cada vez con más frecuencia, con pruebas de diagnóstico rápido moleculares. El tratamiento requiere una serie de antibióticos administrados al menos durante 6 meses.

TBC miliar

También conocida como TBC hematógena, la TBC miliar aparece cuando una lesión tuberculosa erosiona un vaso sanguíneo y disemina millones de bacilos tuberculosos a través de la corriente sanguínea hacia todo el cuerpo. Puede producirse una diseminación masiva sin control durante la infección primaria o después de la reactivación de un foco latente. Los pulmones y la médula ósea se ven comprometidos con mayor frecuencia, pero cualquier sitio puede estar afectado. La TBC miliar es más común en niños < 4 años, inmunodeficientes y ancianos.

Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos, debilidad, malestar general y, con frecuencia, disnea progresiva. La diseminación intermitente de los bacilos tuberculosos puede causar fiebre de origen desconocido. El compromiso de la médula ósea puede causar anemia, trombocitopenia o una reacción leucemoide.

TBC genitourinaria

La infección renal puede manifestarse como pielonefritis (p. ej., con fiebre, dorsalgia y piuria) sin los microorganismos patógenos habituales en el urocultivo convencional (piuria estéril). La infección suele diseminarse a la vejiga y, en los hombres, a la próstata, las vesículas seminales o el epidídimo, lo que produce un tumor escrotal expansivo. La infección también puede extenderse al espacio perinéfrico y por debajo del músculo psoas, en ocasiones con producción de un absceso sobre la cara anterior del muslo.

Después de la menarca, cuando la vascularización de las trompas uterinas aumenta, puede producirse una salpingooforitis. Sus síntomas incluyen dolor pelviano crónico y esterilidad o embarazo ectópico provocado por la fibrosis tubaria.

Meningitis tuberculosa

La meningitis suele aparecer sin infección en otras áreas extrapulmonares. En los Estados Unidos es más frecuente en los ancianos y los inmunocomprometidos, pero en las áreas donde la prevalencia de TBC en la infancia es más alta, la meningitis tuberculosa suele aparecer entre el nacimiento y los 5 años. A cualquier edad, la meningitis es la forma más grave de TBC y se asocia con una tasa elevada de morbimortalidad. Se cree que esta forma de TBC puede prevenirse en la infancia a través de la vacunación con BCG.

Los síntomas son fiebre no muy elevada, cefalea constante, náuseas y somnolencia, que pueden avanzar a estupor y coma. Los signos de Kernig y Brudzinski pueden ser positivos. Sus estadios son los siguientes

  • 1: Sensorio lúcido con LCR anormal

  • 2: Somnolencia o estupor con signos neurológicos localizados

  • 3: Coma

La trombosis de un vaso cerebral mayor puede producir un accidente cerebrovascular. Los síntomas neurológicos localizados sugieren la presencia de un tuberculoma.

Peritonitis tuberculosa

La infección peritoneal se produce a partir de una siembra procedente de los ganglios linfáticos abdominales o de una salpingooforitis. La peritonitis es más frecuente en alcohólicos con cirrosis.

Los síntomas pueden ser leves, con cansancio, dolor abdominal e hipersensibilidad, o bastante graves como para simular un abdomen agudo.

Pericarditis tuberculosa

La infección pericárdica puede provenir de focos en los ganglios linfáticos mediastínicos o de una TBC pleural. En algunas áreas con incidencia elevada de TBC, la pericarditis tuberculosa es una causa habitual de insuficiencia cardíaca.

Los pacientes pueden presentar un roce pericárdico, dolor torácico pleurítico y con los cambios de posición o fiebre. Puede producirse un taponamiento pericárdico, en cuyo caso el paciente presenta disnea, distensión de las venas del cuello, pulso paradójico, amortiguación de los ruidos cardíacos y, en ocasiones, hipotensión arterial.

Linfadenitis tuberculosa

La linfadenitis tuberculosa (escrófula) suele involucrar los ganglios linfáticos de las cadenas cervicales y supraclaviculares posteriores. Se considera que la infección de estas áreas se debe a la diseminación por contigüidad desde los ganglios linfáticos intratorácicos. Los ganglios linfáticos del mediastino también se observan con frecuencia agrandados, como parte de la enfermedad pulmonar primaria.

La linfadenitis tuberculosa cervical se caracteriza por la hinchazón progresiva de los ganglios afectados. En casos avanzados, los ganglios pueden verse inflamados y sensibles al tacto; la piel que los recubre puede romperse, lo que resulta en una fístula.

TBC ósea y articular

Las articulaciones que soportan peso se ven más afectadas, pero los huesos de la muñeca, la mano y el codo también pueden verse comprometidos, en especial después de una lesión.

La enfermedad de Pott es una infección vertebral que comienza en el cuerpo vertebral y con frecuencia se disemina a las vértebras adyacentes, donde produce un estrechamiento del disco intervertebral. Si no se trata, las vértebras pueden colapsar y comprimir la médula espinal. Los síntomas consisten en dolor progresivo o continuo en los huesos comprometidos y artritis crónica o subaguda (en general, monoarticular). En la enfermedad de Pott, la compresión medular produce deficiencias neurológicas, como paraplejia; la formación de un absceso puede producir una inflamación paravertebral.

TBC gastrointestinal

Dado que toda la mucosa digestiva resiste la invasión del bacilo tuberculoso, la infección requiere una exposición prolongada y un enorme inóculo. Esta entidad es muy infrecuente en los países desarrollados, donde la TBC bovina es inusual.

La ingestión de M. bovis (en productos lácteos contaminados) puede producir úlceras en la boca o la bucofaringe. Las lesiones primarias también pueden aparecer en el intestino delgado. La invasión intestinal suele causar hiperplasia y un síndrome inflamatorio intestinal caracterizado por dolor, diarrea, obstrucción y hematoquecia. El cuadro también puede simular una apendicitis. Las úlceras y las fístulas son posibles.

TBC hepática

La infección hepática es frecuente en los pacientes con TBC pulmonar avanzada y en la ampliamente diseminada o en la TBC miliar. No obstante, el hígado suele cicatrizar sin secuelas cuando se trata la infección principal. En ocasiones, la TBC hepática se extiende a la vesícula biliar y provoca ictericia obstructiva.

Otras localizaciones

Rara vez, pacientes con TBC pulmonar cavitaria desarrollan una TBC en la piel erosionada. El bacilo tuberculoso también puede infectar la pared de un vaso sanguíneo e incluso se informaron casos de rotura de la aorta. El compromiso suprarrenal, que produce enfermedad de Addison, era frecuente en el pasado pero es raro en la actualidad. Los bacilos tuberculosos pueden diseminarse a las vainas tendinosas (tenosinovitis tuberculosa) por extensión directa desde lesiones adyacentes en el hueso o por vía hematógena desde cualquier órgano infectado.

Diagnóstico

  • Tinción ácido-resistente, análisis microscópico y cultivo de micobacterias en muestras de líquidos y tejidos y, cuando estén disponibles, pruebas basadas en ácidos nucleicos.

  • Radiografía de tórax

  • Prueba cutánea de tuberculina (PCT) o prueba de liberación de interferón-gamma (IGRA)

La evaluación es similar a la solicitada para la TBC pulmonar (ver Tuberculosis (TBC) : Diagnóstico), con radiografía de tórax, PCT o IGRA, análisis microscópico (con la tinción adecuada) y cultivos para micobacterias de los líquidos corporales afectados (LCR, orina o líquidos pleural, pericárdico o articular) y de tejidos en busca de micobacterias. Las pruebas basadas en ácidos nucleicos pueden realizarse con muestras de líquidos o biopsias de tejido fresco y en tejidos fijados (p. ej. si no se sospechaba TBC durante un procedimiento quirúrgico y no se realizaron cultivos). Los resultados de los hemocultivos son positivos en alrededor del 50% de los pacientes con TBC diseminada, y estos pacientes suelen presentar inmunodeficiencia, en general debida a infección por HIV. No obstante, los cultivos y los frotis de líquidos corporales y tejidos a menudo son negativos debido a la presencia de pocos microorganismos, en cuyo caso las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos pueden ser útiles.

Típicamente, hay linfocitosis en los líquidos corporales. Un hallazgo muy significativo en el LCR es un nivel de glucosa < 50% respecto de la glucemia y un nivel elevado de proteínas.

Si todas las pruebas son negativas y aún se sospecha una TBC miliar, deben pedirse biopsias de la médula ósea y el hígado. Si la sospecha de TBC es intensa en función de las características del paciente (p. ej., granuloma en la biopsia, PCT o IGRA positivos junto con linfocitosis de causa desconocida en el líquido pleural o el LCR), debe indicarse tratamiento a pesar de la incapacidad de identificar los bacilos tuberculosos.

La radiografía de tórax y otras imágenes, la PCT y las IGRA pueden también proporcionar información útil para el diagnóstico. La radiografía de tórax puede mostrar signos de TBC primaria o activa y, en la TBC miliar, se identifican miles de nódulos intersticiales de 2 a 3 mm distribuidos en forma uniforme en ambos pulmones. Otras pruebas de imágenes se realizan a partir de los hallazgos clínicos. El compromiso abdominal o genitourinario generalmente requiere la realización de TC o ecografías; las lesiones renales a menudo son visibles. El compromiso óseo y articular suele requerir TC o RM; esta última es preferible para la enfermedad de la columna vertebral. La PCT y la prueba de liberación de interferón-γ pueden ser negativas en la fase inicial, pero la repetición de las pruebas algunas semanas más tarde puede ofrecer resultados positivos. De lo contrario, debe cuestionarse el diagnóstico de TBC o buscarse causas de anergia.

Tratamiento

El tratamiento farmacológico constituye la terapia fundamental y se basa en los regímenes y los principios convencionales (ver Tuberculosis (TBC) : Fármacos de primera elección). Es probable que entre 6 y 9 meses de tratamiento sean adecuados para la mayoría de las localizaciones salvo las meninges, que requieren terapia durante 9 a 12 meses. Los corticoides pueden ser útiles en la pericarditis y la meningitis (para conocer la dosificación, ver Otros tratamientos).

La resistencia a los medicamentos es una preocupación importante; se incrementa por el incumplimiento del tratamiento, el uso de muy pocos medicamentos y las pruebas de sensibilidad inadecuadas.

Se requiere cirugía en las siguientes situaciones:

  • Para drenar un empiema, un taponamiento cardíaco y un absceso en el SNC

  • Para cerrar fístulas broncopleurales

  • Para resecar un intestino infectado

  • Para descomprimir un aplastamiento vertebral

A veces un paciente con enfermedad de Pott puede requerir desbridamiento quirúrgico para corregir deformidades vertebrales o aliviar una compresión medular por deficiencias neurológicas o dolor persistente. Sólo en los casos más avanzados se requiere la fijación de la columna vertebral con injertos óseos. La linfadenitis tuberculosa no suele requerir cirugía salvo con fines diagnósticos.

Conceptos clave

  • La TBC puede diseminarse desde los pulmones a través del torrente sanguíneo a muchos sitios.

  • Los síntomas dependen del órgano afectado, pero en general incluyen fiebre, malestar general y pérdida de peso.

  • Diagnosticar a partir de la identificación de los bacilos en líquidos o tejidos infectados mediante examen microscópico y cultivo, o con pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos.

  • Tratar con múltiples medicamentos durante varios meses y, a veces, con cirugía.

  • La resistencia a los medicamentos es una preocupación importante, y se incrementa por el incumplimiento del tratamiento, el uso de muy pocos medicamentos y las pruebas de sensibilidad inadecuadas.