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Amebas libres

Por Richard D. Pearson, MD, Professor of Medicine and Pathology, Associate Dean for Student Affairs, University of Virginia School of Medicine

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Las amebas libres son protozoos que viven en forma independiente en el suelo o el agua y no requieren un huésped humano o animal. Rara vez causan enfermedades, a diferencia de la ameba parasitaria Entamoeba histolytica, que es una causa frecuente de infección intestinal (ver Amebiasis). Las amebas libres patógenas pertenecen a los géneros Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia y Sappinia (S. pedata fue implicada en un caso de encefalitis amebiana en Texas).

Pueden aparecer 3 síndromes principales:

  • Meningoencefalitis amebiana primaria

  • Encefalitis amebiana granulomatosa

  • Queratitis amebiana

Acanthamoeba y Balamuthia también pueden causar lesiones en la piel o enfermedad diseminada en personas inmunocomprometidas; Acanthamoeba puede causar infección de los senos paranasales o los pulmones.

El caso de encefalitis por S. pedata fue tratado con éxito con una combinación de azitromicina, pentamidina, itraconazol y flucitosina, más la resección quirúrgica de la lesión del SNC. Podría considerarse la adición de miltefosina.

Meningoencefalitis amebiana primaria

La meningoencefalitis amebiana primaria es una infección aguda del sistema nervioso central (SNC), en general mortal, causada por Naegleria fowleri.

La Naegleria fowleri habita en lagos, lagunas y ríos de agua dulce cálida de todo el mundo. La natación en agua contaminada expone la mucosa nasal al microorganismo, que puede ingresar en el SNC a través del neuroepitelio olfatorio y la placa cribriforme. La mayoría de los pacientes son niños o adultos jóvenes sanos.

Los síntomas comienzan entre 1 y 2 semanas después de la exposición, a veces con alteración del olfato y el gusto. Luego aparece una meningoencefalitis fulminante, con cefalea, signos meníngeos y cambios del estado mental, que progresa hasta provocar la muerte del paciente en 10 días, en general debido a una hernia cerebral. Sólo unos pocos pacientes han sobrevivido.

El diagnóstico se sospecha en un paciente con antecedentes de haber nadado en agua dulce, pero la confirmación es difícil porque la tomografía computarizada (TC) y las pruebas habituales en el líquido cefalorraquídeo (LCR), si bien son necesarias para excluir otras causas, no ofrecen signos específicos de la enfermedad. Debe realizarse un preparado fresco de LCR, donde pueden observarse trofozoítos de amebas móviles (que se destruyen con las técnicas de tinción de Gram). En laboratorios especializados se dispone de pruebas inmunohistoquímicas, cultivo amebiano y PCR del LCR o de biopsias del cerebro.

No se sabe cuál es el tratamiento óptimo. Un régimen razonable podría incluir la miltefosina, un fármaco experimental contra la leishmania, que ha sido utilizado con éxito para tratar la encefalitis amebiana granulomatosa. La miltefosina está disponible a través de consultas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC; véase CDC information on Naegleria). Otros fármacos que se han utilizado en los regímenes de tratamiento combinados para Naegleria son anfotericina B, rifampicina, un azol (fluconazol, voriconazol o ketoconazol) y azitromicina.

encefalitis amebiana Granulomatosa

La encefalitis amebiana granulomatosa es una infección subaguda del SNC que suele ser mortal y se debe a la infección por subespecies de Acanthamoeba en huéspedes inmunodeficientes o debilitados o por Balamuthia mandrillaris.

Las especies de Acanthamoeba y la Balamuthia mandrillaris se encuentran en todo el mundo en el agua, el suelo y el polvo. La exposición de los seres humanos es frecuente, pero la infección es inusual. La infección del SNC por Acanthamoeba aparece casi exclusivamente en pacientes debilitados, pero la B. mandrillaris también puede infectar a huéspedes sanos. Se considera que el sitio de entrada se encuentra en la piel o las vías respiratorias inferiores, con diseminación hematógena posterior al SNC.

El establecimiento es insidioso, a menudo con manifestaciones neurológicas localizadas. Los cambios en el estado mental, las convulsiones y la cefalea son habituales. B. mandrillaris también puede causar lesiones en la piel; los pacientes con infección por B. mandrillaris pueden presentarse con lesiones en la piel y posteriormente desarrollar síntomas y signos neurológicos. La supervivencia es baja (y sólo en pacientes inmunocompetentes) y la muerte se produce entre 7 y 120 días después del comienzo de la infección.

El diagnóstico suele realizarse después de la muerte del paciente. En los pacientes con infección por Acanthamoeba, la TC y la RM pueden mostrar lesiones ocupantes de espacio, únicas o múltiples, con realce de contraste anular, con mayor frecuencia en los lóbulos temporal y parietal. En el LCR, el recuento de leucocitos (a predominio linfocítico) está aumentado, aunque rara vez se identifican trofozoítos. A menudo, las lesiones cutáneas visibles contienen amebas y deben biopsiarse; si se detectan amebas, puede realizarse un cultivo con antibiograma para determinar su sensibilidad a los fármacos. La biopsia encefálica suele ser positiva. Las pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) están disponibles en laboratorios de referencia especializados. En los pacientes con infección por B. mandrillaris, la TC y la RM típicamente muestran múltiples lesiones nodulares con realce de contraste anular. La hemorragia intralesional es un importante indicio radiológico.

El tratamiento óptimo para la encefalitis amebiana granulomatosa no está claro. Algunos casos de encefalitis granulomatosa mejoran con combinaciones de medicamentos. Aunque el número de pacientes tratados con un régimen que contenga miltefosina es pequeño, este fármaco parece prolongar la supervivencia. La miltefosina sólo puede obtenerse directamente de los CDC. Otros fármacos que se han usado en combinaciones para tratar este síndrome son pentamidina, sulfadiacina o trimetoprim/sulfametoxazol, flucitosina, un azol (fluconazol, itraconazol o voriconazol), y anfotericina B. El albendazol se ha utilizado con miltefosina y otros medicamentos para el tratamiento de la encefalitis por B. mandrillaris. Para todos los casos de encefalitis amebiana, se recomienda la consulta inmediata con los CDC (llame al Centro de Operaciones de Emergencia de CDC al 770-488-7100).

Las infecciones cutáneas causadas por especies de Acanthamoeba o por B. mandrillaris suelen tratarse con los mismos fármacos más desbridamiento quirúrgico.

queratitis Amebiana

La queratitis amebiana es una infección corneal por especies de Acanthamoeba que aparece típicamente en individuos que usan lentes de contacto.

Las especies de Acanthamoeba pueden causar queratitis destructiva crónica y progresiva en huéspedes normales. El factor de riesgo principal (en el 85% de los casos) es el uso de lentes de contacto, en particular durante la natación, o si se utiliza una solución de limpieza para lentes de contacto no estéril. Algunas infecciones aparecen después de una abrasión corneal.

Las lesiones típicas son dolorosas y producen una sensación de cuerpo extraño. En un principio, las lesiones tienen aspecto dendriforme similar al de la queratitis por herpes simple. Luego se desarrollan infiltrados estromales en parches y a veces una lesión anular característica. En general, también se detecta uveítis. La agudeza visual disminuye.

El diagnóstico se confirma mediante el examen de material raspado de la córnea teñido con Giemsa o tricrómico y con cultivo sobre medios especiales. Si se sospecha un herpes, debe pedirse un cultivo viral.

Tratamiento

  • Desbridamiento corneano

  • Propamidina tópica con una biguanida

  • En ocasiones, fluconazol o itraconazol sistémico

La infección inicial superficial responde mejor al tratamiento. El estadio enquistado parece causar la mayoría de las complicaciones.

Las lesiones epiteliales deben desbridarse y aplicarse un tratamiento farmacológico intensivo. El isetionato de propamidina al 0,1% tópico con gotas de biguanida de polihexametileno o biguanida de clorhexidina suelen ser la elección inicial; durante los primeros 3 días, deben instilarse las gotas cada 1 o 2 horas. Otros fármacos tópicos que pueden usarse son aminoglucósidos, diisetionato de hexamidina, miconazol y una combinación de polimixina B, bacitracina y neomicina.

También se usó el tratamiento sistémico con fluconazol o itraconazol, en particular en pacientes con uveítis anterior o compromiso de la esclerótica. La identificación y el tratamiento temprano eliminaron la necesidad de indicar queratoplastias terapéuticas en la mayoría de los pacientes, que sigue siendo una opción cuando el tratamiento farmacológico fracasa. El tratamiento intensivo debe aplicarse durante el primer mes y se reduce en función de la respuesta clínica, aunque a menudo debe continuarse durante 6 a 12 meses. Las recidivas son frecuentes si el tratamiento se suspende en forma prematura.

Prevención

Las soluciones para limpiar lentes de contacto deben mantenerse limpias. No deben usarse soluciones caseras no estériles. Es preciso evitar el uso de lentes de contacto durante la práctica de natación o la ducha.