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Toxoplasmosis

Por Richard D. Pearson, MD, Professor of Medicine and Pathology, Associate Dean for Student Affairs, University of Virginia School of Medicine

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La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso central (SNC) peligrosa para la vida o con compromiso de otros órganos en pacientes inmunodeficientes. Puede desarrollarse encefalitis en pacientes con sida y recuentos bajos de CD4. La infección congénita provoca retinocoroiditis, convulsiones y discapacidad intelectual. El diagnóstico se basa en pruebas serológicas, histología o PCR. El tratamiento se realiza con mayor frecuencia con pirimetamina y sulfadiacina o clindamicina. En los pacientes con retinocoroiditis, deben administrarse corticoides en forma concomitante.

La exposición humana a la toxoplasmosis es frecuente en todo sitio donde existan gatos; se estima que un 15% de los residentes en los Estados Unidos son seropositivos. El riesgo de desarrollar la enfermedad es muy bajo, salvo para el feto y las personas inmunodeficientes.

Fisiopatología

El T. gondii es ubicuo en aves y mamíferos. Este parásito intracelular obligado invade el citoplasma de todas las células nucleadas y se multiplica en forma asexual como taquizoíto (ver figura Ciclo vital de Toxoplasma gondii.). Cuando el huésped desarrolla inmunidad, la multiplicación de los taquizoítos se detiene y se forman quistes tisulares, que persisten en estado de latencia durante años, en especial en el encéfalo y el músculo. Las formas latentes de Toxoplasma dentro de los quistes se denominan bradizoítos. La reproducción sexual de T. gondii sólo se observa en el tubo digestivo de los gatos, donde los ovoquistes resultantes se eliminan a través de las heces y conservan su capacidad infecciosa en el suelo húmedo durante varios meses.

Ciclo vital de Toxoplasma gondii.

Los únicos huéspedes definitivos documentados de T. gondii son los miembros de la familia de los felinos (gatos domésticos y otros animales relacionados).

  • 1a. Los ovoquistes se descaman y se eliminan con las heces del gato. Se excreta una gran cantidad, aunque en general durante 1 o 2 semanas. Los ovoquistes tardan entre 1 y 5 días en adquirir capacidad infecciosa.

  • 1b. Los gatos se reinfectan al ingerir los ovoquistes esporulados.

  • 2. El suelo, el agua, la materia vegetal o el área donde duerme el gato se contaminan con ovoquistes. Los huéspedes intermediarios en la naturaleza (p. ej., aves, roedores, animales salvajes, animales de granja) se infectan tras ingerir materiales contaminados.

  • 3. Los ovoquistes se convierten en taquizoítos poco después de su ingestión.

  • 4. Los taquizoítos se diseminan por todo el cuerpo y forman quistes tisulares en el tejido nervioso y muscular.

  • 5. Los gatos se infectan tras consumir huéspedes intermediarios con quistes tisulares.

  • 6a. Los seres humanos pueden infectarse al consumir carne mal cocinada que contenga los quistes tisulares.

  • 6b. Los seres humanos pueden infectarse al ingerir alimentos o agua contaminados con heces de gatos o con otros materiales contaminados por heces (p. ej., suelo) o por el contacto con el área donde duerme un gato doméstico.

  • 7. Rara vez, la infección humana se debe a una transfusión de sangre o a un trasplante de órgano.

  • 8. Rara vez, se produce la transmisión transplacentaria de madre a feto.

  • 9. En el huésped humano, los parásitos forman quistes tisulares, sobre todo en el músculo esquelético, el miocardio, el encéfalo y los ojos; estos quistes pueden permanecer en el cuerpo toda la vida del huésped y pueden reactivarse si la inmunidad del huésped se compromete.

La infección puede ser secundaria a

  • La ingestión de ovoquistes

  • La ingestión de quistes tisulares

  • La transmisión transplacentaria

  • Transfusiones de sangre o trasplantes de órganos

La ingestión de ovoquistes presentes en alimentos o agua contaminada con heces de gato es el modo de infección más frecuente por vía oral. La infección también puede ser secundaria a la ingestión de carne cruda o mal cocinada que contenga quistes, en particular de cordero, cerdo o, rara vez, de ternera. Una vez ingeridos los ovoquistes o los quistes tisulares, se liberan los taquizoítos, que se diseminan a través de todo el cuerpo. Tras esta infección aguda, aparecen respuestas inmunitarias protectoras y se forman quistes tisulares en varios órganos. Los quistes pueden reactivarse, en especial en pacientes inmunodeficientes. La toxoplasmosis se reactiva en el 30 al 40% de los pacientes con sida que no reciben antibióticos profilácticos, pero el uso generalizado de trimetoprim/sulfametoxazol para la profilaxis de Pneumocystis disminuyó significativamente la incidencia de reactivación de toxoplasmosis en estos pacientes.

La toxoplasmosis puede transmitirse por vía transplacentaria si la madre se infecta durante el embarazo o si un cuadro de inmunodeficiencia reactiva una infección previa. La transmisión de Toxoplasma a un feto es muy infrecuente en pacientes inmunocompetentes que tuvieron toxoplasmosis en un período anterior de su vida. La transmisión también puede ocurrir a través de transfusiones de sangre entera o leucocitos o del trasplante de un órgano perteneciente a un donante seropositivo. En personas sanas, la infección congénita o adquirida puede reactivarse en la retina. Las infecciones antiguas suelen conferir resistencia a la reinfección.

Signos y síntomas

Las infecciones pueden manifestarse de varias maneras:

  • Toxoplasmosis aguda

  • Toxoplasmosis del SNC

  • Toxoplasmosis congénita

  • Toxoplasmosis ocular

  • Enfermedad generalizada o que no afecta el SNC en pacientes inmunodeficientes

Toxoplasmosis aguda

La infección aguda suele ser asintomática, pero entre el 10 y el 20% de los pacientes desarrolla adenopatías cervicales o axilares bilaterales indoloras. Unos pocos de estos individuos también experimentan un síndrome seudogripal leve caracterizado por fiebre, malestar general, mialgias, hepatoesplenomegalia y, con menor frecuencia, faringitis, que puede simular una mononucleosis infecciosa. La linfocitosis atípica, la anemia leve, la leucopenia y el aumento leve de las concentraciones de enzimas hepáticas son habituales. El síndrome puede persistir durante semanas, pero casi siempre es autolimitado.

Toxoplasmosis del SNC

La mayoría de los pacientes con sida u otras inmunodeficiencias que desarrollan toxoplasmosis se presentan con encefalitis y tumores intracraneales con refuerzo de contraste de forma anular. El riesgo es mayor en las personas con recuentos de CD4 < 50/μL; la encefalitis toxoplásmica es rara cuando los recuentos de CD4 son > 200/μL. Los pacientes típicos experimentan cefalea, alteración del estado mental, convulsiones, coma, fiebre y a veces deficiencias neurológicas localizadas, como pérdida motora o sensitiva, parálisis de los nervios craneales, trastornos visuales y convulsiones focales.

Toxoplasmosis congénita

Este tipo es el resultado de una infección primaria, a menudo asintomática, adquirida por la madre durante el embarazo. Las mujeres infectadas antes de la concepción no transmiten la toxoplasmosis al feto, salvo que la infección se reactive durante el embarazo debido a inmunosupresión. La paciente puede experimentar aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina o malformaciones fetales. El porcentaje de fetos que sobreviven y nacen con toxoplasmosis depende del momento en que la madre contrajo la infección y corresponde a 15% durante el primer trimestre, 30% durante el segundo trimestre y 60% durante el tercer trimestre.

En el recién nacido, la enfermedad puede ser grave, en particular si se adquirió en un período temprano del embarazo, y sus síntomas consisten en ictericia, exantema, hepatoesplenomegalia y la característica tétrada de malformaciones: retinocoroiditis bilateral, calcificaciones cerebrales, hidrocefalia o microcefalia y retraso psicomotor. El pronóstico es malo.

Muchos niños con infecciones menos graves y la mayoría de los niños nacidos de madres infectadas durante el tercer trimestre impresionan sanos al nacer, pero presentan un riesgo elevado de experimentar convulsiones, discapacidad intelectual, retinocoroiditis u otros síntomas meses o incluso años más tarde.

Toxoplasmosis ocular

Este tipo suele deberse a la infección congénita reactivada, a menudo durante la adolescencia y la tercera década de la vida, aunque rara vez puede identificarse en infecciones adquiridas. Pueden desarrollarse retinitis necrosante localizada e inflamación granulomatosa secundaria de la coroides, que pueden ocasionar dolor ocular, visión borrosa y a veces ceguera. Las recidivas son habituales.

Infección generalizada y enfermedad que no compromete el SNC

La enfermedad fuera de los ojos y el SNC es mucho menos frecuente y se observa predominantemente en pacientes con inmunodeficiencias graves. La enfermedad puedecaracterizarse por neumonitis, miocarditis, polimiositis, exantema maculopapular generalizado, fiebre elevada, escalofrío y postración. En la neumonitis por toxoplasma, los infiltrados intersticiales diseminados pueden progresar rápidamente a consolidación y causar insuficiencia respiratoria, mientras que la endarteritis puede provocar infartos de pequeños segmentos pulmonares. La miocarditis, que suele provocar defectos de la conducción cardíaca en general asintomáticos, puede culminar en poco tiempo en insuficiencia cardíaca. Las infecciones generalizadas no tratadas suelen ser mortales.

Diagnóstico

  • Pruebas serológicas

  • En presencia de compromiso del SNC, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) y punción lumbar

El diagnóstico suele basarse en las pruebas serológicas con inmunofluorescencia indirecta o enzimoinmunoensayo para detectar anticuerpos IgG e IgM (ver Interpretación de las pruebas serológicas* para Toxoplasma). Los anticuerpos IgM específicos aparecen durante las primeras 2 semanas de enfermedad aguda, presentan niveles máximos entre la cuarta y la octava semana y descienden hasta alcanzar valores indetectables, aunque pueden persistir durante hasta 18 meses después de la infección aguda. Los anticuerpos IgG aparecen más lentamente, alcanzan un valor máximo en 1 o 2 meses y pueden permanecer elevados y estables durante varios meses o años. Los ensayos para IgM contra toxoplasma carecen de especificidad.

Interpretación de las pruebas serológicas* para Toxoplasma

IgG

IgM

Interpretación

Negativo

Negativo

Sin evidencia de infección

Negativo

Dudosos

Posible infección temprana o resultado falso positivo para IgM

Negativo

Positivo

Posible infección aguda o resultado falso positivo para IgM

Dudosos

Negativo

Indeterminado

Dudosos

Dudosos

Indeterminado

Dudosos

Positivo

Posible infección aguda

Positivo

Negativo

Infección durante > 1 año

Positivo

Dudosos

Infección probablemente > 1 año o resultado falso positivo para IgM

Positivo

Positivo

Posible infección reciente en los últimos 12 meses, o resultado falso positivo para IgM

*Excepto en los lactantes

Adaptado de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): Toxoplasmosis: Antibody detection. Disponible en http://www.cdc.gov/dpdx/toxoplasmosis/dx.html; último acceso, 24 de enero de 2014.

El diagnóstico de la toxoplasmosis aguda durante el embarazo y en el feto puede ser difícil y se recomienda la interconsulta con un especialista. Si la paciente está embarazada y las pruebas para detectar IgG e IgM son positivas, debe solicitarse una prueba de avidez de IgG. Los anticuerpos con gran avidez que se detectan durante las primeras 12 a 16 semanas de edad gestacional excluyen la infección adquirida durante el embarazo. En cambio, la identificación de niveles bajos de avidez en anticuerpos IgG no puede interpretarse como indicador de infección reciente porque algunos pacientes tienen niveles bajos persistentes de avidez en sus anticuerpos IgG durante varios meses tras la infección. La sospecha de infección reciente en una mujer embarazada debe confirmarse antes de indicar una intervención con muestras evaluadas en un laboratorio de referencia especializado en toxoplasmosis. Si la paciente presenta un cuadro clínico compatible con toxoplasmosis pero el título de IgG es bajo, una evaluación de seguimiento entre 2 y 3 semanas más tarde debe mostrar un aumento del título de anticuerpos si la enfermedad es secundaria a toxoplasmosis aguda, salvo que el huésped presente inmunodeficiencia grave.

En general, la detección de anticuerpos IgM específicos en recién nacidos sugiere una infección congénita. La IgM materna cruza la placenta, pero la IgG no lo hace. La detección de anticuerpos IgA específicos contra Toxoplasma es más sensible que la detección de IgM en lactantes con infección congénita, pero sólo puede evaluarse en laboratorios de referencia (p. ej., Palo Alto Medical Foundation [teléfono 650-853-4828]). Debe consultarse con un experto siempre que se sospeche una infección fetal o congénita.

En ocasiones, puede identificarse el Toxoplasma en el examen histológico. Los taquizoítos, que están presentes durante la infección aguda, absorben la coloración de Giemsa o Wright, pero pueden ser difíciles de hallar en cortes tisulares convencionales. Los quistes tisulares no diferencian la infección aguda de la crónica. El Toxoplasma debe diferenciarse de otros microorganismos intracelulares, como Histoplasma, Trypanosoma cruzi y Leishmania. En varios laboratorios de referencia se diseñaron pruebas de PCR para detectar el DNA del parásito en la sangre, el LCR o el líquido amniótico. El análisis del líquido amniótico basado en PCR es el método de elección para diagnosticar la toxoplasmosis durante el embarazo.

Si se sospecha toxoplasmosis en el SNC, debe usarse una RM de la cabeza, una TC con medios de contraste o ambos, más una punción lumbarver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar, siempre que no se identifiquen signos de hipertensión intracraneal. La RM es más sensible que la TC. La RM y la TC revelan típicamente lesiones redondeadas solitarias o múltiples que se refuerzan con contraste en forma anular. Si bien estas lesiones no son patognomónicas, su presencia en pacientes con sida asociada con síntomas del SNC justifica la indicación de una prueba con quimioterapia para T. gondii. El LCR puede ser positivo para pleocitosis linfocítica, y la concentración de proteínas puede estar elevada.

Debe sospecharse una infección aguda en pacientes inmunodeficientes si la IgG es positiva. Sin embargo, en los pacientes con sida y encefalitis por Toxoplasma, los niveles de anticuerpos IgG suelen ser bajos o moderados y pueden estar ausentes; no se identifican anticuerpos IgM.

Si el diagnóstico sospechado de toxoplasmosis es correcto, debe ser evidente la mejoría clínica y radiográfica dentro de los 7 a 14 días. Si los síntomas empeoran en la primera semana o no disminuyen hacia el final de la segunda semana, debe considerarse hacer una biopsia cerebral.

La enfermedad ocular se diagnostica basándose en la aparición de las lesiones en el ojo, los síntomas, la evolución de la enfermedad, y los resultados de las pruebas serológicas.

Tratamiento

  • Pirimetamina con sulfadiacina (cuando se requiere tratamiento)

La mayoría de los pacientes inmunocompetentes no requieren tratamiento salvo que se identifique enfermedad visceral o síntomas graves persistentes. No obstante, la toxoplasmosis aguda debe tratarse específicamente en recién nacidos, mujeres embarazadas y pacientes inmunodeficientes.

El régimen más eficaz en inmunocompetentes consiste en pirimetamina y sulfadiacina. La dosificación de la pirimetamina es de 100 mg el primer día, luego entre 25 y 100 mg 1 vez al día durante 2 o 4 semanas en adultos (2 mg/kg por vía oral durante 2 días, luego 1 mg/kg 1 vez al día en niños; hasta un máximo de 25 mg/día). La dosificación de la sulfadiacina oscila entre 1 y 1,5 g por vía oral 4 veces al día durante 2 a 4 semanas en adultos (entre 25 y 50 mg/kg 4 veces al día en los niños). En los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) con toxoplasmosis del SNC, deben usarse dosis más altas de pirimetamina. Se administra una dosis de carga de 200 mg de pirimetamina el primer día, luego entre 50 y 100 mg/día con sulfadiacina durante al menos 6 semanas. En los pacientes que tienen o desarrollan hipersensibilidad a la sulfamida, deben usarse entre 600 y 800 mg de clindamicina por vía oral 3 veces al día con pirimetamina en lugar de las sulfamidas. Otra opción es 1.500 mg de atovacuona cada 12 horas con pirimetamina. La terapia antirretroviral debe optimizarse en pacientes con sida. Las recidivas de la toxoplasmosis son frecuentes en los pacientes con sida, y el tratamiento supresor debe continuarse de por vida, salvo que el recuento de CD4 aumente y permanezca > 200/μL y el paciente se mantenga asintomático. La supresión de la médula ósea con pirimetamina puede reducirse con leucovorina (también denominada ácido folínico; no folato, que bloquea el efecto terapéutico), pero debe controlarse el hemograma semanalmente. La dosificación oscila entre 10 y 25 mg por vía oral 1 vez al día (7,5 mg en niños). Los pacientes con toxoplasmosis ocular también reciben corticoides.

El tratamiento de las mujeres embarazadas con infección primaria puede disminuir la incidencia de infección fetal. Se indica 1 g de espiramicina por vía oral 3 o 4 veces al día para reducir la transmisión en las mujeres embarazadas durante el primer trimestre, que no se asocia con efectos adversos (puede pedirse a la Food and Drug Administration [FDA, Administración de Alimentos y Fármacos], teléfono 301-827-2335), aunque la espiramicina es menos activa que la pirimetamina con sulfamida y no cruza la placenta. La espiramicina se administra hasta documentar o excluir la infección fetal al final del primer trimestre. Si el feto no está infectado, puede continuarse la espiramicina hasta el término. Si el feto está infectado, debe administrarse pirimetamina con sulfadiacina. La pirimetamina es un teratógeno potente y no debe usarse durante el primer trimestre. Se recomienda una interconsulta con un especialista en enfermedades infecciosas.

Los lactantes con infección congénita deben tratarse con pirimetamina cada 2 o 3 días y sulfadiacina 1 vez al día durante 1 año. Los lactantes también deben recibir leucovorina mientras se tratan con pirimetamina y esta última debe suspenderse durante una semana para prevenir la inhibición de la médula ósea.

Prevención

Resulta fundamental lavarse bien las manos después de la manipulación de carne cruda, suelo o el área donde duermen los gatos. Deben evitarse los alimentos que pueden estar contaminados con heces de gato. La carne debe cocinarse a una temperatura de entre 73,9º y 76,7ºC (165 a 170°F).

En los pacientes con HIV e IgG positiva contra T. gondii, se recomienda la quimioprofilaxis cuando los recuentos de células CD4+ sean < 100/μL. Se recomienda un comprimido de doble potencia de trimetoprima/sulfametoxazol 1 vez al día, que también previene la infección por Pneumocystis jirovecii. Una alternativa es un comprimido de doble potencia, 3 veces a la semana. Si los pacientes no pueden tolerar trimetoprima-sulfametoxazol, se recomienda dapsona más pirimetamina y leucovorina. También se puede utilizar atovacuona con o sin pirimetamina y leucovorina . La quimioprofilaxis se continúa hasta que el recuento de células CD4+ sea > 200/μL durante ≥ 3 meses.

Conceptos clave

  • T. gondii se reproduce sólo en el tracto intestinal de los gatos; la mayoría de las infecciones resultan del contacto directo o indirecto con heces de gato, pero se puede adquirir vía transplacentaria o por la ingestión de carne mal cocida que contiene quistes.

  • Alrededor del 15% de la población de los Estados Unidos se ha infectado, pero la enfermedad sintomática es poco frecuente y se produce principalmente en los fetos infectados en el útero y en las personas inmunocomprometidas.

  • La infección aguda suele ser asintomática, pero entre el 10 y el 20% de los pacientes tiene manifestaciones similares a las de la mononucleosis.

  • Los pacientes inmunocomprometidos típicamente se presentan con encefalitis y tienen tumores intracraneales con realce anular, que se observan en la RM o la TC.

  • Para el diagnóstico, utilizar pruebas serológicas (para anticuerpos IgG e IgM), histología o PCR.

  • El tratamiento está indicado principalmente para los recién nacidos, las embarazadas y los pacientes inmunocomprometidos; se usa pirimetamina más sulfadiacina.

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