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Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV

Por J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

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El sarcoma de Kaposi (ver Sarcoma de Kaposi), el linfoma no Hodgkin (ver Linfomas no Hodgkin) y el cáncer de cuello uterino son neoplasias que definen el sida en pacientes infectados por HIV. Otras neoplasias que parecen presentar una mucho mayor incidencia o gravedad son el linfoma de Hodgkin (en especial los subtipos de celularidad mixta y con depleción de linfocitos), el linfoma primario del sistema nervioso central, el cáncer de ano, el cáncer de testículo, el melanoma y otras neoplasias cutáneas y oculares superficiales. El leiomiosarcoma es una complicación infrecuente de la infección por HIV en los niños. Además, las tasas de otros cánceres comunes (p. ej., carcinomas de pulmón, cabeza y cuello y cervicales, hepatomas) son varias veces más altas en pacientes infectados por el HIV que en la población general. Este hallazgo puede reflejar, al menos en parte, una mayor exposición a los virus o toxinas que causan estos cánceres: los virus de hepatitis B y C para el hepatoma, el HPV para el carcinoma de cuello uterino, y el alcohol y el tabaco para los carcinomas de pulmón y de cabeza y cuello.

Linfoma no Hodgkin

La incidencia es entre 50 y 200 veces mayor en los pacientes infectados por HIV. La mayoría de los casos corresponde a linfomas de células B agresivos de alto grado histológico. En el momento del diagnóstico, suele identificarse compromiso extraganglionar, como de la médula ósea, el tubo digestivo y otros sitios habitualmente no afectados por el linfoma no Hodgkin en pacientes no infectados por HIV, como el sistema nervioso central y las cavidades corporales (p. ej., pleural, pericárdica, peritoneal).

Esta neoplasia se manifiesta con mayor frecuencia con adenomegalias o masas extraganglionares que aumentan de tamaño rápidamente y con síntomas sistémicos (p. ej., descenso de peso, sudoración nocturna, fiebre).

El diagnóstico se confirma mediante biopsia, en la que se realizan exámenes histopatológicos e inmunoquímicos de las células tumorales. El hallazgo de linfocitos circulantes anormales o de citopenias de etiología desconocida sugiere el compromiso de la médula ósea y requiere la realización de una biopsia en ese sitio. La estadificación del tumor puede requerir un examen del LCR y TC o RM de tórax, abdomen y otras áreas donde se sospechen tumores.

El pronóstico desfavorable se predice ante los siguientes hallazgos:

  • Recuento de CD4 < 100/μL

  • Edad > 35 años

  • Estado funcional deficiente

  • Compromiso de la médula ósea

  • Antecedente de infecciones oportunistas

  • Subtipo histológico de alto grado

El linfoma no Hodgkin se trata con varios regímenes de quimioterapia sistémica, con múltiples fármacos que incluyen ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona y etopósido. Estos fármacos se combinan con rituximab intravenoso y un anticuerpo monoclonal anti-CD20, y se complementan con la terapia antirretroviral (ART), antibióticos y antimicóticos profilácticos y factores de crecimiento hematológicos. La terapia puede tener que limitarse si el paciente presenta mielosupresión grave, en particular cuando se utilizan combinaciones de fármacos antitumorales mielosupresores o antirretrovirales. La radioterapia puede reducir el tamaño de los tumores grandes y controlar el dolor o el sangrado.

Linfoma primario del sistema nervioso central

La incidencia aumenta significativamente en pacientes con infección por HIV con recuentos de CD4 muy bajos (Ver también Linfomas primarios cerebrales). Estos linfomas son tumores malignos de células B de grado histológico intermedio o elevado que se originan en tejido del sistema nervioso central. Estos linfomas no se diseminan por vía sistémica, pero su pronóstico es malo; la supervivencia media es < 6 meses.

Los síntomas de presentación incluyen cefalea, convulsiones, deficiencias neurológicas (p. ej., parálisis de nervios craneales) y cambios del estado mental.

El tratamiento agudo requiere el control del edema cerebral con corticosteroides. Aunque la terapia de radiación de todo el cerebro y la quimioterapia antitumoral con altas dosis de metotrexato solo o combinado con otros medicamentos o rituximab son de uso general, ninguno de estos regímenes ha sido rigurosamente evaluado. En los estudios observacionales de ART y en un ensayo clínico único de rituximab, la supervivencia pareció mejorar.

Cáncer de cuello uterino

En las mujeres infectadas por HIV, la prevalencia de infección por papilomavirus humano (HPV) es más elevada, los subtipos oncogénicos (16, 18, 31, 33, 35 y 39) persisten y la incidencia de displasia intraepitelial cervical (CIN) se aproxima al 60%, aunque no se comprobó una elevación de la incidencia de cáncer de cuello uterino. No obstante, cuando aparecen, los cánceres de cuello uterino son más extensos, más difíciles de curar y se asocian con tasas de recidivas más elevadas después del tratamiento. Los factores de riesgo confirmados para este cáncer son los siguientes:

  • Infección por los subtipos 16 o 18 de HPV

  • Recuento de CD4 < 200/μL

  • Edad > 34 años

La infección por HIV no modifica el manejo de la CIN ni del cáncer de cuello uterino. La realización frecuente de citología vaginal (Papanicolaou) es importante para controlar la progresión de la enfermedad. La ART puede inducir la resolución de la infección por HPV y la regresión de la CIN, pero no se observaron efectos contundentes sobre el cáncer.

Carcinomas epidermoides del ano y la vulva

Los carcinomas epidermoides de ano (Ver también Cáncer anorrectal) y de vulva (Ver también Cáncer de vulva) se deben a los mismos tipos oncogénicos de HPV que producen el cáncer de cuello uterino y se identifican con mayor frecuencia en pacientes con infección por HIV. La mayor incidencia de neoplasias intraepiteliales anales y de cáncer en estos pacientes parece estar causada tanto por las conductas de alto riesgo (p. ej., relaciones sexuales anales receptivas) como por la inmunosupresión causada por el HIV; la ART puede disminuir el riesgo de progresión. La displasia anal es habitual y los carcinomas epidermoides pueden resultar muy agresivos.

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica, radioterapia y quimioterapia combinadas con mitomicina o cisplatino y 5-fluorouracilo.