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Herpes zóster

(Culebrilla, ganglionitis posterior aguda)

Por Kenneth M. Kaye, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Información:
para pacientes

El herpes zóster es una infección generada por la reactivación del virus varicela-zóster de su estado de latencia en un ganglio de la raíz dorsal. Los síntomas suelen comenzar con dolor a lo largo del dermatoma afectado, seguido 2 o 3 días después por una erupción vesicular que suele ser patognomónica. El tratamiento se realiza con antivirales, administrados dentro de las 72 horas siguientes a la aparición de las lesiones cutáneas.

La varicela y el herpes zóster se deben a la infección por el virus varicela-zóster (virus herpes humano tipo 3); la varicela es la fase invasora aguda de la infección (ver Varicela), mientras que el herpes zóster (culebrilla) representa una reactivación de la fase de latencia. El herpes zóster promueve la inflamación de los ganglios de la raíz sensitiva, la piel del dermatoma asociado y, a veces, las astas posterior y anterior de sustancia gris, las meninges y las raíces dorsal y ventral. El herpes zóster es más frecuente en adultos mayores y en pacientes infectados por HIV, con mayor gravedad en pacientes inmunodeficientes. No se identificaron factores desencadenantes precisos.

Signos y síntomas

En el sitio afectado aparece dolor lancinante, disestésico o de otro tipo y 2 o 3 días más tarde un exantema, en general formado por grupos de vesículas sobre una base eritematosa. El sitio suele corresponder al área de distribución de uno o varios dermatomas adyacentes en la región torácica o lumbar. Las lesiones características son unilaterales. El área de la lesión presenta hiperestesia y dolor, que puede ser intenso. Las lesiones suelen seguir formándose durante alrededor de 3 a 5 días. El herpes zóster puede diseminarse a otras regiones de la piel y a las vísceras, en especial en los pacientes inmunodeficientes.

Menos del 4% de los pacientes con herpes zóster experimenta otro brote. No obstante, muchos individuos, y en especial los ancianos, presentan dolor persistente o recidivante en el área de distribución afectada (neuralgia posherpética), que puede persistir durante varios meses, años o en forma permanente. La infección en el área del nervio trigémino tiene grandes probabilidades de provocar dolor intenso y persistente. El dolor de la neuralgia posherpética puede ser agudo e intermitente, o constante y capaz de debilitar al paciente.

El herpes zóster geniculado (síndrome de Ramsay Hunt) se debe al compromiso del ganglio geniculado y produce otalgia, parálisis facial y, a veces, vértigo. Se forman vesículas en el conducto auditivo externo y el paciente puede perder el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua (ver Herpes zóster ótico).

El herpes zóster oftálmico (Ver también Herpes zóster oftálmico) se debe al compromiso del ganglio trigeminal (de Gasser) y se manifiesta con dolor y una erupción vesiculosa en y alrededor del ojo, en el área de distribución de la división oftálmica del quinto nervio craneal. El hallazgo de vesículas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) indica el compromiso del ramo nasociliar y un riesgo aumentado de enfermedad ocular grave. Sin embargo, el ojo puede estar comprometido aunque no haya lesiones en la punta de la nariz.

El herpes zóster intrabucal es infrecuente, pero puede provocar lesiones unilaterales en un área con límites netos. No se asocia con síntomas prodrómicos intrabucales.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El herpes zóster se sospecha en pacientes con el exantema característico y a veces con dolor típico en el área de distribución de un dermatoma. El diagnóstico suele basarse en el exantema casi patognomómico. Si el diagnóstico no es seguro, la detección de células gigantes multinucleadas en una prueba de Tzanck puede confirmar la infección, pero esta prueba es positiva tanto en la infección por herpes zóster como por herpes simple. El virus herpes simple (HSV) puede causar lesiones casi idénticas pero, a diferencia del herpes zóster, el HSV tienden a recidivar y no se mantiene dentro de un dermatoma. Los virus pueden diferenciarse mediante el cultivo o PCR. La detección de antígenos en material de biopsia puede ser útil.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático

  • Antivirales (aciclovir, famciclovir, valaciclovir), especialmente en los pacientes inmunodeficientes

Las compresas húmedas alivian las molestias, pero en general se requieren analgésicos sistémicos. El tratamiento con antivirales por vía oral disminuye la gravedad y la duración de la erupción aguda, la incidencia de neuralgia posherpética y la tasa de complicaciones graves en los pacientes inmunodeficientes. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, idealmente durante el período prodrómico, y no suele ser eficaz si se administra más de 72 horas después de la aparición de las lesiones. El famciclovir (500 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 días) y el valaciclovir (1 g por vía oral 3 veces al día durante 7 días) tienen mayor biodisponibilidad por vía oral que el aciclovir, por lo cual suelen preferirse para el herpes zóster en lugar de 800 mg de aciclovir por vía oral 5 veces al día durante 7 a 10 días. Los corticosteroides no disminuyen la incidencia de neuralgia posherpética.

Para los pacientes con inmunocompromiso menos grave, son opciones razonables el famciclovir, el valaciclovir, o el aciclovir por vía oral (véase antes); se prefieren el famciclovir y el valaciclovir. En los pacientes con inmunodeficiencias graves, se recomienda la administración de 10 mg/kg de aciclovir por vía intravenosa cada 8 horas durante 7 días en los adultos y 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas durante 7 días en los niños < 12 años.

Aunque los datos sobre la seguridad de aciclovir y valaciclovir durante el embarazo son tranquilizadores, la seguridad de la terapia antiviral durante el embarazo no está firmemente establecida. Debido a que la varicela congénita puede ser resultado de la varicela materna, pero no se ha documentado que pueda deberse al zóster materno, el beneficio potencial del tratamiento de las pacientes embarazadas debe superar los posibles riesgos para el feto. Las pacientes embarazadas con erupción grave, dolor agudo fuerte o zóster oftálmico pueden tratarse con valaciclovir o aciclovir, especialmente en las últimas etapas del embarazo.

El tratamiento de la neuralgia posherpética puede ser bastante difícil y puede llevarse a cabo con gabapentina, antidepresivos cíclicos y capsaicina tópica o ungüento de lidocaína. Pueden tener que usarse analgésicos opiáceos. La administración de metilprednisolona por vía intratecal puede ser útil. Un estudio reciente sugiere que la inyección de toda la zona afectada con toxina botulínica A (40 inyecciones en un patrón de tablero de ajedrez) puede reducir el dolor.

El tratamiento del herpes zóster oftálmico requiere una interconsulta con un oftalmólogo (ver Herpes zóster oftálmico : Tratamiento) y para el tratamiento del herpes zóster ótico debe consultarse a un otorrinolaringólogo (ver Herpes zóster ótico : Tratamiento).

Prevención

Los adultos 60 años deben recibir una sola dosis de la vacuna contra el herpes zóster (un preparado más potente obtenido de la vacuna antivaricelosa) independientemente de que hayan presentado la enfermedad. Se demostró que la vacuna disminuye la incidencia de herpes zóster.

Conceptos clave

  • El herpes zóster es causado por la reactivación del virus varicela zóster (causante de la varicela) a partir de su fase latente.

  • Se desarrolla una erupción dolorosa, en general formada por vesículas en una base eritematosa, en uno o más dermatomas adyacentes.

  • Menos del 4% de los pacientes tiene otro brote de zóster, pero muchos, especialmente los ancianos, tienen dolor persistente o recurrente durante meses o años.

  • Los antivirales (aciclovir, famciclovir, valaciclovir) son beneficiosos, especialmente para pacientes inmunodeficientes.

  • A menudo son necesarios los analgésicos.

  • Administrar a los adultos 60 años una sola dosis de la vacuna contra el herpes zóster, independientemente de que hayan presentado la enfermedad.