Los virus herpes simple (virus herpes humano tipos 1 y 2) suelen causar infección recidivante que compromete la piel, la boca, los labios, los ojos y los genitales. Las infecciones graves más frecuentes son la encefalitis, la meningitis, el herpes neonatal y, en pacientes inmunodeficientes, la infección generalizada. Las infecciones mucocutáneas se manifiestan con un cúmulo de pequeñas vesículas dolorosas sobre una base eritematosa. El diagnóstico es clínico y puede confirmarse con pruebas de laboratorio mediante cultivo, PCR (polymerase chain reaction), inmunofluorescencia directa o pruebas serológicas. El tratamiento es sintomático y la terapia antiviral con aciclovir, valaciclovir o famciclovir es útil en las infecciones graves y, si se inicia en una etapa temprana de la enfermedad, puede resultar beneficiosa para las infecciones recidivantes o primarias.
Hay 8 tipos de herpesvirus que infectan a los seres humanos, dos de los cuales son virus herpes simple (HSV). Ambos tipos de virus herpes simple, HSV-1 y HSV-2, pueden causar infección bucal o genital. Con mayor frecuencia, HSV-1 produce gingivoestomatitis, herpes labial y queratitis herpética. HSV-2 suele producir lesiones genitales.
La transmisión de HSV se produce a través del contacto estrecho con una persona que dispersa virus en forma activa. El virus se disemina a través de las lesiones, pero esta excreción viral también puede ocurrir en pacientes sin evidencia de lesión.
Después de la infección inicial, el HSV permanece en estado de latencia en los ganglios nerviosos, desde donde puede emerger periódicamente y causar síntomas. Lesiones herpéticas recurrentes precipitadas por
Exposición excesiva a la luz solar
Enfermedades febriles
Estrés físico o emocional
Inmunosupresión
Estímulos desconocidos
En general, las erupciones recidivantes son menos graves y se desarrollan con menor frecuencia.
(Véase Generalidades sobre las infecciones por virus herpes.)
Enfermedades causadas por el virus herpes simple
Las enfermedades incluyen
Infección mucocutánea (más frecuente), incluyendo herpes genital
Infección ocular (incluyendo queratitis herpética)
Infección del sistema nervioso central
El HSV rara vez causa hepatitis fulminante en ausencia de lesiones cutáneas.
En los pacientes con infección por HIV, las infecciones herpéticas pueden ser bastante graves. También pueden aparecer una esofagitis progresiva y persistente, colitis, úlceras perianales, neumonía, encefalitis y meningitis.
Después de un brote de HSV, puede producirse un eritema multiforme, probablemente debido al desarrollo de una reacción inmunitaria contra el virus.
El eccema herpético es una complicación de la infección por el HSV caracterizado por enfermedad herpética grave en regiones cutáneas con eccema.
Infección mucocutánea por herpes simple
Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de la piel o la mucosa, pero son más frecuentes en los siguientes sitios:
Boca o los labios (infección perioral)
Genitales
Conjuntiva y córnea
En general, después de un período prodrómico (que dura típicamente < 6 h en la infección por HSV-1 recidivante) que se manifiesta con hormigueo o prurito aparece un grupo de pequeñas vesículas tensas sobre una base eritematosa. Los cúmulos pueden medir entre 0,5 y 1,5 cm, pero pueden coalescer. Las lesiones sobre la nariz, las orejas, los ojos, los dedos de las manos o los genitales pueden ser bastante dolorosas.
Las vesículas típicas persisten durante algunos días, luego se rompen y se secan formando una costra delgada amarillenta.
La curación se produce generalmente dentro de 10 a 19 días después de la aparición de la infección primaria o dentro de 5 a 10 días de la infección recurrente. Las lesiones suelen curar completamente, pero la aparición de nuevas en el mismo sitio puede producir atrofia y cicatrices. Las lesiones cutáneas pueden desarrollarse como resultado de una infección bacteriana. En los pacientes con depresión de la inmunidad celular debido a infección por HIV u otros trastornos, las lesiones prolongadas o progresivas pueden persistir semanas o más tiempo. Las infecciones localizadas pueden diseminarse, en particular en pacientes inmunodeficientes, en los que pueden ser muy graves.
La gingivoestomatitis herpética aguda suele ser secundaria a una infección primaria por HSV-1 y se presenta típicamente en niños. Las faringitis herpéticas pueden ocurrir en adultos y en niños. En ocasiones se debe a HSV-2, transmitido por contacto buco-genital. Las vesículas intrabucales y gingivales se rompen, en general entre varias horas y 1 o 2 días después de su aparición, y se forman úlceras. Con frecuencia, el paciente presenta fiebre y dolor. Las dificultades para comer y beber pueden provocar deshidratación. Después de la resolución, el virus permanece en estado de latencia en el ganglio semilunar.
El herpes labial suele representar una recidiva del HSV. La enfermedad se manifiesta con úlceras sobre el borde bermellón del labio o, con mucha menor frecuencia, se identifican úlceras en la mucosa del paladar duro.
Imagen cortesía del Dr. Hermann a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía de Robert E. Sumpter a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
El herpes genital es la infección de transmisión sexual ulcerosa más frecuente en los países desarrollados. El HSV genital puede ser causado por HSV-1 o HSV-2.
Queratitis por herpes simple
La queratitis herpetica (infección del epitelio corneal por HSV) causa dolor, lagrimeo, fotofobia y úlceras corneales que a menudo tienen un patrón ramificado.
Panadizo herpético
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
El panadizo herpético es una lesión eritematosa dolorosa e hinchada del dedo generada por la inoculación del HSV a través de la piel y es más frecuente entre profesionales sanitario.
Herpes simple neonatal
La infección neonatal por HSV aparece en recién nacidos, incluso en hijos de madres sin antecedentes de infección herpética actual o pasada. Se transmite con mayor frecuencia durante el parto a través del contacto con secreciones vaginales contaminadas por HSV y suele deberse a HSV-2.
En general, la infección neonatal por HSV aparece entre la primera y la cuarta semana de vida y a menudo produce vesículas mucocutáneas o compromiso del sistema nervioso central. Es responsable de morbimortalidad significativa.
Infección por herpes simple del sistema nervioso central
La encefalitis herpética aparece esporádicamente y puede ser grave. Las convulsiones múltiples que aparecen en una etapa temprana de la enfermedad son características.
La meningitis viral puede ser el resultado de una infección por HSV-2. Suele ser autolimitada.
La mielorradiculitis lumbosacra, típicamente causada por HSV-2, puede ocurrir durante la infección primaria o la reactivación de la infección por HSV-2 y puede provocar retención urinaria o estreñimiento.
Diagnóstico del birus herpes simple
Evaluación clínica
A veces, confirmación con pruebas de laboratorio
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en líquido cefalorraquídeo (LCR) y RM para detectar la encefalitis por HSV
El diagnóstico de la infección por HSV suele ser clínico y basarse en el hallazgo de las lesiones características.
La confirmación con pruebas de laboratorio puede ser útil, en especial si la infección es grave, el paciente presenta una inmunodeficiencia o está embarazada o si las lesiones son atípicas. La prueba de Tzanck (raspado superficial de la base de una vesícula recién rota teñida con coloración de Wright-Giemsa) a menudo revela células gigantes multinucleadas en la infección por HSV o por el virus varicela-zóster.
El diagnóstico de certeza requiere cultivo, seroconversión con los serotipos apropiados (en las infecciones primarias), PCR y detección de antígenos. Debe obtenerse líquido y material para cultivo de la base de una vesícula o de una úlcera reciente. A veces, el HSV puede identificarse con inmunofluorescencia directa del material raspado de las lesiones. Se puede pedir una PCR del líquido cefalorraquídeo y una RM para confirmar la encefalitis por HSV.
El HSV debe diferenciarse del herpes zóster, que rara vez recidiva, suele causar más dolor intenso y grupos más grandes de lesiones distribuidas a lo largo de un dermatoma y en forma típica no cruza la línea media.
Los grupos de vesículas o úlceras sobre una base eritematosa son inusuales en las úlceras genitales provocadas por virus diferentes del HSV.
Si la infección por herpes recidiva en forma frecuente, no resuelve o no responde a los antivirales de la manera esperada, debe sospecharse una inmunodeficiencia que puede deberse a una infección por HIV.
Tratamiento del virus herpes simple
En general, se indica aciclovir, valaciclovir o famciclovir
En caso de queratitis, trifluridina tópica (lo habitual es indicarlo tras una interconsulta con un oftalmólogo)
El tratamiento farmacológico de la infección primaria por HSV, incluso si se hace temprano, no previene la posibilidad de recurrencia.
Infección mucocutánea por herpes simple
Las infecciones aisladas a menudo no se tratan y no dejan secuelas.
Puede usarse aciclovir, valaciclovir o famciclovir para tratar la infección, en especial cuando es primaria. La infección por HSV resistente a aciclovir es infrecuente y aparece casi exclusivamente en pacientes inmunodeficientes. El foscarnet puede ser eficaz para las infecciones resistentes al aciclovir.
Las infecciones bacterianas secundarias se tratan con antibióticos tópicos (p. ej., mupirocina o neomicina-bacitracina) o, si son graves, con antibióticos sistémicos (p. ej., beta-lactámicos resistentes a la penicilinasa). Los analgésicos sistémicos pueden ayudar.
La gingivoestomatitis y la faringitis puede requerir alivio de los síntomas con anestésicos tópicos (p. ej., diclonina, benzocaína, lidocaína viscosa). (NOTA: la lidocaína no debe deglutirse porque anestesia la bucofaringe, la hipofaringe y posiblemente la epiglotis. Los niños deben controlarse para detectar signos de aspiración). Los casos graves pueden tratarse con aciclovir, valaciclovir o famciclovir.
El herpes labial responde al aciclovir por vía oral o tópica. La duración de la infección recurrente puede disminuir hasta alrededor de 1 día si se aplica crema de penciclovir al 1% cada 2 h mientras el paciente está despierto, durante 4 días desde el período prodrómico o desde la aparición de la primera lesión. La toxicidad parece ser mínima. El tratamiento del herpes labial recidivante puede realizarse con una dosis de 1.500 mg de famciclovir o 2 g de valaciclovir por vía oral cada 12 h un solo día. Las cepas resistentes al aciclovir también lo son al penciclovir, el famciclovir y el valaciclovir. La crema de docosanol al 10% puede ser eficaz si se aplica 5 veces al día.
El panadizo herpético se cura en 2 a 3 semanas sin tratamiento. No se ha demostrado que el aciclovir tópico sea eficaz. El aciclovir oral o IV se puede utilizar en pacientes inmunodeprimidos y en aquellos con infección grave.
Perlas y errores
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Queratitis por herpes simple
El tratamiento de la queratitis por herpes simple consiste en antivirales tópicos, como trifluridina, y debe realizarse bajo la supervisión de un oftalmólogo.
Herpes simple neonatal
Deben usarse 20 mg/kg de aciclovir por vía intravenosa cada 8 h durante 14 días si la función renal es normal. En presencia de enfermedad del sistema nervioso central y generalizada, debe administrarse una dosis de 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 h durante al menos 21 días.
Infección por herpes simple del sistema nervioso central
La encefalitis se trata con 10 mg/kg de aciclovir por vía intravenosa cada 8 h durante 14 a 21 días si la función renal es normal. Se prefiere el tratamiento durante 14 a 21 días para evitar posibles recaídas. En los niños, pueden usarse dosis más altas de hasta 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 h.
La meningitis viral generalmente se trata con aciclovir IV. El aciclovir es generalmente muy bien tolerado. No obstante, pueden desarrollarse efectos adversos como flebitis, disfunción renal y, rara vez, neurotoxicidad (letargo, confusión, convulsiones, coma).
Conceptos clave
El HSV suele causar infección mucocutánea, aunque a veces causa queratitis; puede producirse una infección grave del sistema nervioso central en recién nacidos y adultos.
Después de la infección inicial, el HSV permanece en estado de latencia en los ganglios nerviosos, desde donde puede emerger periódicamente y causar síntomas.
Diagnosticar las infecciones mucocutáneas según el cuadro clínico, pero realizar un cultivo viral, PCR o detección de antígenos si los pacientes son neonatos, inmunodeprimidos o embarazadas, o si tienen infección del sistema nervioso central o enfermedad grave.
Administrar aciclovir por vía intravenosa a pacientes con infecciones graves.
Para las infecciones mucocutáneas, considerar la administración de aciclovir, valaciclovir, o famciclovir por vía oral; para el herpes labial, una alternativa es penciclovir tópico o docosanol.
