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Mononucleosis infecciosa

Por Kenneth M. Kaye, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

Información:
para pacientes

La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede persistir varias semanas o meses. La enfermedad puede provocar complicaciones graves, como la obstrucción de las vías aéreas, la rotura del bazo y síndromes neurológicos. El diagnóstico es clínico o con pruebas serológicas para detectar el EBV. El tratamiento es de apoyo.

El EBV es un virus herpes que infecta al 50% de los niños antes de los 5 años y cuyo huésped es el ser humano.

Fisiopatología

Después de la replicación inicial en la nasofaringe, el virus infecta a las células B. A continuación aparecen linfocitos con morfología anormal (atípicos), sobre todo células T CD8+, que responden a la infección.

Después de la infección primaria, el EBV permanece dentro del huésped, sobre todo en las células B, durante toda la vida del individuo y se va eliminado en forma intermitente y asintomática por la bucofaringe del paciente. El virus puede detectarse en las secreciones bucofaríngeas del 15 al 25% de los adultos sanos seropositivos para el EBV. La diseminación es más frecuente y el título es más alto en pacientes inmunodeficientes (p. ej., receptores de aloinjertos, personas infectadas por HIV).

El EBV no se aisló de fuentes ambientales y no es muy contagioso. La transmisión puede producirse a través de transfusiones de hemoderivados, pero es mucho más frecuente a través del beso entre una persona no infectada y un individuo seropositivo en el período en el que disemina virus sin síntomas evidentes. Sólo alrededor del 5% de los pacientes se contagian el virus de una persona con una infección aguda. La transmisión durante la primera infancia es más frecuente en niveles socioeconómicos más bajos y en condiciones de hacinamiento.

Complicaciones

El EBV se asocia estadísticamente y puede tener una relación causal con el linfoma de Burkitt, algunos tumores de células B que aparecen en pacientes inmunodeficientes y el carcinoma nasofaríngeo. El EBV no causa síndrome de cansancio crónico. No obstante, en ocasiones puede ocasionar un síndrome caracterizado por fiebre, neumonitis intersticial, pancitopenia y uveítis (infección activa crónica por EBV).

Signos y síntomas

En la mayoría de los niños pequeños, la infección primaria por EBV es asintomática. Los síntomas de la mononucleosis infecciosa aparecen con mayor frecuencia en niños mayores y adultos.

El período de incubación dura entre 30 y 50 días. En la mayoría de los pacientes, se detecta la tríada de fiebre, faringiris y adenopatía. El cansancio puede durar varios meses, pero suele ser máxima durante las primeras 2 o 3 semanas. En general, la fiebre asciende por la tarde o al comienzo de la noche y alcanza alrededor de 39,5°C, aunque puede llegar a 40,5°C. La faringitis puede ser intensa, dolorosa y exudativa y puede asemejarse a la estreptocócica. Las adenopatías suelen ser simétricas y comprometer cualquier grupo ganglionar, en particular las cadenas cervicales anterior y posterior. Las adenopatías pueden ser la única manifestación.

La eplenomegalia, que se encuentra en alrededor del 50% de los pacientes, es máxima durante la segunda y la tercera semana y en general sólo permite la palpación de la punta del bazo. También pueden detectarse una hepatomegalia leve y dolor a la percusión del hígado. Los pacientes pueden presentar edema periorbitario y petequias palatinas. Con menor frecuencia se encuentran erupciones maculopapulosas, y raramente ictericia.

Complicaciones

Si bien la recuperación suele ser completa, las complicaciones pueden ser muy graves.

Las complicaciones neurológicas son infrecuentes, pero incluyen encefalitis, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, neuropatía periférica, meningitis aséptica, mielitis, parálisis de los nervios craneales y psicosis. La encefalitis puede manifestarse con una disfunción cerebelosa o ser generalizada y rápidamente progresiva, similar a la encefalitis por herpes simple, aunque en general es autolimitada.

Las complicaciones hematológicas suelen ser autolimitadas. Las complicaciones hemáticas suelen ser autolimitadas y abarcan granulocitopenia, trombocitopenia y anemia hemolítica. En el 50% de los pacientes aparece una granulocitopenia o una trombocitopenia leve transitoria. La enfermedad grave, asociada con infección bacteriana o sangrado, es menos frecuente. La anemia hemolítica suele ser secundaria a la presencia de anticuerpos anti-i específicos.

La rotura del bazo puede provocar complicaciones graves y puede ser secundaria a la esplenomegalia y al edema capsular, que son máximos entre 10 y 21 días después de la presentación de los síntomas. Sólo en el 50% de los pacientes se identifican antecedentes de traumatismos. La rotura suele provocar dolor, pero a veces produce sólo una hipotensión arterial indolora. El tratamiento se Lesión esplénica : Tratamiento.

Las complicaciones respiratorias poco frecuentes se deben a la obstrucción de la vía aérea superior por adenopatías faríngeas o paratraqueales y pueden responder a la administración de corticoides. Los infiltrados pulmonares intersticiales subclínicos se hallan sobre todo en niños y suelen observarse en la radiografía.

Las complicaciones hepáticas se manifiestan con aumento de la concentración de aminotransferasa (alrededor de 2 hasta 3 veces el valor normal, con normalización en 3 a 4 semanas) y se encuentran en alrededor del 95% de los casos. Si el paciente presenta ictericia o elevación más significativa de las enzimas, deben buscarse otras causas de hepatitis.

La infección fulminante por el EBV aparece en forma esporádica, pero puede encontrarse en varios miembros de una familia, en particular con síndrome linfoproliferativo ligado al X (Ver también Síndrome linfoproliferativo ligado al X). Los pacientes que sobreviven a la infección primaria fulminante por EBV presentan un riesgo elevado de desarrollar agammaglobulinemia o linfoma.

Diagnóstico

  • Prueba para detectar anticuerpos heterófilos

  • A veces, pruebas serológicas para detectar EBV

La mononucleosis infecciosa debe sospecharse en pacientes con signos y síntomas típicos. La faringitis exudativa, las adenopatías cervicales anteriores y la fiebre pueden ser clínicamente indistinguibles de las causadas por el estreptococo β- hemolíticodel grupo A. No obstante, el hallazgo de adenopatías cervicales posteriores o generalizadas o de hepatoesplenomegalia sugiere una mononucleosis infecciosa. Asimismo, la detección de estreptococos en la bucofaringe no excluye la mononucleosis infecciosa.

La infección primaria por HIV (ver Virus de inmunodeficiencia humana (HIV)) puede provocar un cuadro clínico semejante a la infección aguda por EBV. Si el paciente presenta factores de riesgo para la infección por HIV, debe solicitarse un recuento cuantitativo del RNA de HIV en sangre, la prueba del antígeno p24 y el recuento de CD4, además de una evaluación serológica para identificar al EBV. La inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) y la inmunotransferencia suelen ser negativas para HIV, por lo que no se consideran útiles para confirmar la infección primaria temprana por este virus.

Perlas y errores

  • La infección primaria por HIV puede parecerse a la infección aguda por EBV; los pacientes con factores de riesgo para el HIV deben evaluarse con un recuento cuantitativo del RNA del HIV y un ensayo del antígeno p24 (las pruebas de ELISA e inmunotransferencia Western suelen ser negativas en la infección aguda por HIV).

El citomegalovirus (CMV) puede producir un síndrome similar a la mononucleosis infecciosa, con linfocitosis atípica, hepatoesplenomegalia y hepatitis, pero en general sin faringitis significativa. La toxoplasmosis, la hepatitis B, la rubéola o los linfocitos atípicos producidos por reacciones adversas a algunos fármacos también pueden causar síndromes semejantes a mononucleosis. Estos síndromes suelen poder distinguirse gracias a sus otras características clínicas o con pruebas específicas.

El diagnóstico también suele requerir un hemograma completo y pruebas serológicas para EBV. Hasta el 30% de los leucocitos corresponde a linfocitos con morfología atípica. Si bien los linfocitos aislados se asemejan a los de la leucemia, su heterogeneidad es una característica poco habitual en esa enfermedad. También pueden hallarse linfocitos atípicos en la infección por HIV o CMV, hepatitis B, gripe por el virus tipo B, rubéola u otras enfermedades virales, de manera que el diagnóstico requiere pruebas serológicas. Sin embargo, los recuentos muy altos de linfocitos atípicos sólo se detectan en la infección primaria por EBV y CMV. Se desarrollaron dos pruebas serológicas para diagnosticar la infección aguda por EBV: evaluación de anticuerpos heterófilos y de anticuerpos específicos contra EBV.

Los anticuerpos heterófilos se miden con varias pruebas de aglutinación en tarjeta (monomancha). No obstante, los anticuerpos heterófilos sólo se detectan en el 50% de los pacientes <5 años y en alrededor del 80 al 90% de los adolescentes y los adultos. Debe señalarse que la prueba de anticuerpos heterófilos puede dar resultados falsos positivos en algunos pacientes con infección aguda por HIV. El título y la prevalencia de anticuerpos heterófilos aumentan durante la segunda y la tercera semana de la enfermedad , lo que implica que si la sospecha es fuerte pero la prueba de anticuerpos heterófilos es negativa, la repetición del estudio entre 7 y 10 días después de la aparición de los síntomas parece razonable. Si la prueba sigue siendo negativa, deben medirse los anticuerpos contra EBV. La presencia de anticuerpos IgM contra el antígeno de la cápside del EBV (VCA) indica una infección primaria por EBV (estos anticuerpos desaparecen dentro de los 3 meses siguientes a la infección). Los anticuerpos EBV VCA-IgG se desarrollan más adelante (tal vez hacia la octava semana) en la infección aguda por EBV y persisten toda la vida. Si los títulos de anticuerpos son negativos o indican una infección lejana (p. ej., IgG positiva e IgM negativa), deben considerarse otros diagnósticos (p. ej., infección aguda por HIV, infección por CMV).

Pronóstico

La mononucleosis infecciosa suele ser autolimitada. La duración de la enfermedad varía y la fase aguda persiste alrededor de 2 semanas. En general, el 20% de los pacientes puede regresar a la escuela o el trabajo en 1 semana y el 50% requiere 2 semanas. El cansancio puede persistir varias semanas más o, en el 1 al 2% de los casos, varios meses. La tasa de mortalidad es menor del 1% y se debe sobre todo a las complicaciones (p. ej., encefalitis, rotura esplénica, obstrucción de la vía aérea).

Tratamiento

  • Tratamiento de apoyo

  • Los corticoides pueden ser útiles en la enfermedad grave

El tratamiento es de sostén. Se recomienda a los pacientes que guarden reposo durante la fase aguda, pero que pueden reiniciar su actividad cuando la fiebre, la faringitis y el malestar general hayan desaparecido. Para prevenir la rotura esplénica, los pacientes deben evitar levantar peso y realizar deportes de contacto durante un mes tras la aparición de los síntomas y hasta que la esplenomegalia resuelva (puede controlarse con ecografía).

Si bien los corticoides aceleran la defervescencia (período de reducción de la fiebre) y mejoran la faringitis, en general no se indican en casos no complicados. Pueden ser útiles durante las complicaciones, como la obstrucción inminente de la vía aérea, la trombocitopenia grave y la anemia hemolítica significativa. El aciclovir por vía oral o intravenosa reduce la diseminación del EBV de la mucosa bucofaríngea, pero no hay evidencia convincente que justifiquen su uso en la práctica clínica.

Conceptos clave

  • La infección por EBV es muy común; el virus permanece dentro del huésped durante toda la vida del individuo y se va eliminado en forma intermitente y asintomática por la bucofaringe del paciente.

  • Sólo alrededor del 5% de los pacientes se contagian el virus de una persona con una infección aguda.

  • Las manifestaciones típicas incluyen fatiga (que a veces persiste durante semanas o, raramente, meses), fiebre, faringitis, esplenomegalia y adenopatías.

  • Las complicaciones graves poco frecuentes incluyen encefalitis y otras manifestaciones neurológicas, ruptura del bazo, obstrucción de las vías respiratorias debido al agrandamiento de las amígdalas, anemia hemolítica, trombocitopenia e ictericia.

  • Realizar una prueba de anticuerpos heterófilos y anticuerpos EBV, que raramente son específicos.

  • Proporcionar cuidados de sostén y recomendar que se evite levantar cosas pesadas y realizar deportes de contacto; los antivirales no están indicados.

  • Considerar la administración de corticoesteroides para las complicaciones como la obstrucción inminente de la vía aérea, la trombocitopenia grave y la anemia hemolítica significativa.

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