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Evaluación del paciente anciano

Por Richard W. Besdine, MD, Professor of Medicine, Greer Professor of Geriatric Medicine, and Director, Division of Geriatrics and Palliative Medicine (Medicine) and of the Center for Gerontology and Healthcare Research, The Warren Alpert Medical School of Brown University

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La evaluación de los ancianos suele ser diferente de la evaluación médica convencional. En ellos, y en especial los muy ancianos o debilitados, la anamnesis y el examen físico pueden realizarse en diferentes momentos, y el propio examen puede requerir 2 consultas, porque los pacientes se cansan rápido.

Los ancianos presentan problemas de salud diferentes, a menudo más complejos, como múltiples enfermedades, que pueden requerir varios fármacos (polimedicación) y mayor probabilidad de prescripción de un fármaco de alto riesgo ( Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2012 de la Sociedad Americana de Geriatría)). El diagnóstico puede ser complicado, demorarse o ser equivocado, y a veces los fármacos se utilizan en forma inadecuada. La detección temprana de los problemas permite la intervención precoz, que puede evitar el deterioro y mejorar la calidad de vida, con frecuencia con intervenciones pequeñas y de bajo costo (p. ej., cambios en el estilo de vida). En consecuencia, algunos ancianos, en particular los débiles y los que presentan enfermedades crónicas, son evaluados mejor usando un abordaje geriátrico completo (ver Evaluación geriátrica completa), que incluye un examen de la función y la calidad de vida, a menudo a cargo de un equipo multidisciplinario.

Enfermedades múltiples

En promedio, los ancianos presentan 6 enfermedades diagnosticables, y el médico de atención primaria muchas veces desconoce algunas de ellas. Una enfermedad en un aparato o sistema puede debilitar otro aparato o sistema, exacerbar el deterioro de ambos y producir discapacidad, dependencia y, sin intervención, la muerte. La existencia de varias enfermedades simultáneas complica el diagnóstico y el tratamiento y los efectos se amplifican por las desventajas sociales (p. ej., el aislamiento) y la pobreza (dado que muchos pacientes sobreviven a sus recursos y a sus pares que los podrían acompañar) y por problemas funcionales y financieros.

Los médicos también deben prestar una atención especial a algunos síntomas geriátricos frecuentes (p. ej., delirio, mareos, síncope, caídas, problemas de movilidad, pérdida de peso o apetito, incontinencia urinaria), que pueden ser secundarios a enfermedades de varios órganos.

Si un paciente tiene varios trastornos, sus tratamientos deben integrarse en forma adecuada (p. ej., reposo en cama, cirugía, fármacos), dado que el tratamiento de una enfermedad sin el de otras asociadas puede acelerar el deterioro. Asimismo, el paciente debe controlarse estrictamente para evitar consecuencias iatrogénicas. Con el reposo en cama, los ancianos pueden perder entre el 5 y el 6% de su masa y su fuerza muscular por día (lo que provoca sarcopenia) y los efectos del reposo en cama pueden, en definitiva, conducir al paciente a la muerte.

Diagnóstico equivocado o demorado

Las enfermedades más frecuentes en los ancianos a menudo pasan inadvertidas, o el diagnóstico se posterga. Los médicos deben utilizar la anamnesis, el examen físico y pruebas de laboratorio simples para evaluar activamente a los pacientes ancianos en busca de trastornos característicos de este grupo ( Enfermedades frecuentes en ancianos); cuando se detectan en forma temprana, estas enfermedades pueden tratarse más fácilmente. El diagnóstico temprano a menudo depende de la familiaridad del médico con la conducta y los antecedentes del paciente, incluso su estado mental. Con frecuencia, los primeros signos de un trastorno físico son mentales o emocionales. Si el médico desconoce esta posibilidad y atribuye estos signos a demencia, el diagnóstico y el tratamiento pueden demorarse.

Enfermedades frecuentes en ancianos

Frecuencia

Enfermedades

Casi exclusivamente en ancianos

Hipotermia accidental

Hidrocefalia con presión normal

Incontinencia urinaria

Insuficiencia cardiaca diastólica

Enfermedad de Alzheimer

Más frecuente en ancianos que en otros grupos

Carcinoma basocelular

Leucemia linfocítica crónica

Artrosis degenerativa

Demencia

Coma diabético hiperosmolar no cetósico

Caídas

Herpes zóster

Fractura de cadera

Gammapatías monoclonales

Osteoporosis

Parkinsonismo

Polimialgia reumática

Úlceras por decúbito

Cáncer de próstata

Accidente cerebrovascular

Arteritis temporal (arteritis de células gigantes)

Frecuentes en ancianos y tratables

Depresión

Diabetes mellitus

Enfermedades del pie que interfieren sobre la movilidad

Hemorragia digestiva

Trastornos auditivos y visuales

Insuficiencia cardíaca

Hipotiroidismo

Anemia ferropénica

Enfermedades orales que interfieren sobre la alimentación

Deficiencia de vitamina B12

Polimedicación

Deben revisarse frecuentemente los fármacos usados, bajo receta y de venta libre, en particular para identificar interacciones medicamentosas y el consumo de aquellos considerados inapropiados para los ancianos (ver Categorías de fármacos que deben controlarse en forma especial en ancianos). Cuando se usan simultáneamente varios fármacos, es más eficiente el manejo con un programa computarizado.

Problemas con los cuidadores

En ocasiones, los problemas de los pacientes ancianos están relacionados con la negligencia o el abuso por parte de su cuidador (ver Abuso de ancianos). Los médicos deben considerar la posibilidad de abuso del paciente y de administración abusiva de medicamentos por parte del cuidador si las circunstancias y los hallazgos lo sugieren. Algunos patrones de lesión son más sospechosos que otros, como

  • Hematomas frecuentes, en especial en áreas difíciles de alcanzar (p. ej., parte media de la espalda)

  • Hematomas en los brazos por compresión manual

  • Hematomas en los genitales

  • Quemaduras extrañas

  • Miedo inexplicable al cuidador

Anamnesis

La entrevista y la evaluación de los ancianos suele requerir más tiempo, en parte porque tienen características que interfieren sobre la evaluación: Deben considerarse los siguientes elementos:

  • Deficiencias sensitivos: si el paciente usa prótesis dentales, lentes o audífonos en condiciones normales, debe usarlos para facilitar la comunicación durante la entrevista. Una iluminación adecuada y la eliminación de distracción visual o auditiva también ayuda.

  • Subinforme de los síntomas: los pacientes ancianos pueden no informar síntomas que consideran parte de su envejecimiento normal (p. ej., disnea, deficiencias auditivas o visuales, problemas de memoria, incontinencia, trastornos de la marcha, estreñimiento, mareos, caídas). Sin embargo, ningún síntoma debe atribuirse al envejecimiento normal salvo que se realice una evaluación minuciosa y se excluyan otras posibles causas.

  • Manifestaciones no habituales de un trastorno: los ancianos pueden no experimentar las manifestaciones típicas de la enfermedad (ver Presentaciones inusuales de las enfermedades en los ancianos). En cambio, pueden manifestar síntomas generales (p. ej., cansancio, confusión, pérdida de peso).

  • Deterioro funcional como única manifestación: Las enfermedades pueden manifestarse sólo con deterioro funcional. En ese caso, las preguntas habituales pueden no resultar útiles. Por ejemplo, cuando se le pregunta a un paciente con artritis grave por síntomas articulares, puede no informar el dolor, edema ni rigidez, pero si se le pregunta acerca de cambios en las actividades, puede informar que desde hace bastante tiempo no realiza caminatas ni concurre al hospital para realizar tareas voluntarias. La averiguación acerca de la duración del deterioro funcional (p. ej., ¿desde hace cuánto tiempo no es capaz de realizar las compras por sus propios medios?) puede proporcionar información útil. La identificación de los pacientes que empiezan a experimentar dificultades para llevar a cabo actividades básicas o instrumentales de la vida cotidiana puede ayudar a restablecer la función o prevenir un deterioro adicional y, en consecuencia, mantener la independencia del paciente.

  • Dificultades para recordar: los pacientes pueden no recordar con exactitud los antecedentes de enfermedades, hospitalizaciones, operaciones y consumo de fármacos, y el médico debe obtener estos datos de otras fuentes (p. ej., miembros de la familia, registro de salud ambulatoria o historia clínica).

  • Miedo: los ancianos pueden mostrarse reticentes a informar síntomas porque temen la hospitalización, que pueden asociar con la muerte.

  • Trastornos y problemas relacionados con la edad: la depresión (frecuente en ancianos), las pérdidas acumulativas asociadas con la vejez y las molestias ocasionadas por la enfermedad pueden determinar que los ancianos sean menos aptos para proporcionar información relacionada con la salud a los médicos. Los pacientes con afectación cognitiva pueden hallar dificultades para describir sus problemas, lo que impediría la evaluación médica.

Entrevista

Los datos que pueda obtener el médico acerca de las preocupaciones cotidianas del paciente anciano, sus circunstancias sociales, su función mental, su estado emocional y su sentido del bienestar contribuyen a orientar y guiar la entrevista. La descripción de un día típico revela información acerca de la calidad de vida y la función mental y física. En particular, esta aproximación es útil durante la primera cita con el paciente. Se le debe brindar al paciente el tiempo necesario para comentar los temas que le resultan importantes. Los médicos también deben preguntar acerca de problemas específicos, como miedo a caer. La información obtenida puede ayudar al profesional a comunicarse mejor con los pacientes y los miembros de su familia.

El examen del estado mental puede ser necesario al principio de la consulta para determinar si la información ofrecida por el paciente es fiable; este examen debe realizarse con delicadeza de manera que el paciente no se sienta incómodo, ofendido o adopte una actitud defensiva. Se deben hacer anualmente estudios de detección de rutina para los trastornos físicos y psicológicos ( Recomendaciones convencionales para los ancianos), a partir de los 70 años.

A menudo, ciertas claves verbales y no verbales (p. ej., la forma en que se relata la historia, la velocidad del habla, el tono de la voz, el contacto ocular) pueden ofrecer información, como se ve a continuación:

  • Depresión: los ancianos pueden omitir o negar los síntomas de ansiedad o depresión, pero los expresan a través de un disminución del volumen de la voz y el entusiasmo o, incluso, con lágrimas.

  • Salud física y mental: la información de los pacientes acerca del sueño y el apetito puede ser muy reveladora.

  • Aumento o descenso de peso: los médicos deben señalar cambios en la forma en que les calza la ropa o las prótesis dentales.

A menos que haya un deterioror del estado mental, el paciente debe ser entrevistado solo para estimular el comentario de aspectos personales. A menudo, el médico también necesita hablar con un familiar o un cuidador, que puede dar una perspectiva diferente acerca de la función, y el estado mental y emocional. Estas entrevistas se pueden realizar con el paciente ausente o presente.

El médico debe pedirle permiso al paciente antes de llamar a un familiar o un cuidador para que esté presente durante la entrevista y le debe explicar que esto es habitual. Si se entrevista al cuidador sin el paciente presente, se le debe proporcionar al paciente una ocupación (p. ej., completar un cuestionario estandarizado, entrevista con otro miembro del equipo multidisciplinario).

Si corresponde, el médico debe considerar la posibilidad de abuso de fármacos por parte del paciente y de abuso del paciente por el cuidador.

Anamnesis

Cuando se averiguan los antecedentes médicos, debe consultarse acerca de trastornos que solían ser comunes en el pasado (p. ej., fiebre reumática, poliomielitis) y tratamientos antiguos (p. ej., terapia del neumotórax en caso de tuberculosis, mercurio para la sífilis). También es preciso conocer las vacunaciones (p. ej., tétanos, gripe, neumococo) que recibió el paciente, las reacciones adversas a las inmunizaciones y los resultados de las pruebas cutáneas para identificar tuberculosis. Si el paciente recuerda haberse sometido a una cirugía pero no el procedimiento específico o su propósito, siempre que sea posible deben obtenerse los registros quirúrgicos.

El médico debe formular preguntas diseñadas para revisar en forma sistemática cada área o sistema corporal y, luego, buscar otras enfermedades y problemas frecuentes que los pacientes pueden haber olvidado mencionar ( Claves para identificar trastornos en pacientes ancianos).

Claves para identificar trastornos en pacientes ancianos

Región o sistema

Síntoma

Posibles causas

Piel

Prurito

Reacción alérgica, cáncer, piel seca, hipertiroidismo, ictericia, pediculosis, escabiosis, uremia

Cabeza

Cefaleas

Ansiedad, artrosis cervical, depresión, arteritis de células gigantes, hematoma subdural, tumores

Ojos

Compromiso visual con las luces nocturnas

Cataratas, glaucoma

Pérdida de la visión central

Degeneración macular

Pérdida de la visión cercana (presbicia)

Disminución de la acomodación del cristalino

Pérdida de la visión periférica

Glaucoma, desprendimiento de retina, accidente cerebrovascular

Dolor

Arteritis de células gigantes, glaucoma

Oídos

Pérdida de la audición

Neuroma acústico, cera, cuerpo extraño en el conducto auditivo externo, ototoxicidad secundaria a fármacos (p. ej., aminoglucósidos, aspirina, furosemida), enfermedad de Paget, presbiacusia, traumatismo por ruido, tumor del ángulo pontocerebeloso, infección viral

Pérdida de la audición de alta frecuencia

Presbiacusia (en general, debido a cambios en la cóclea relacionados con la edad)

Boca

Ardor

Anemia perniciosa, estomatitis

Dolor por prótesis dental

Prótesis dentales inadecuadas, cáncer de la boca

Boca seca (xerostomía)

Enfermedades autoinmunitarias (p. ej., artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico), deshidratación, fármacos (p. ej., antidepresivos como los tricíclicos, antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos, psicotrópicos), lesión de las glándulas salivales por infecciones o radioterapia para tumores en la cabeza y el cuello

Limitación del movimiento de la lengua

Cáncer de boca, accidente cerebrovascular

Pérdida del gusto

Insuficiencia suprarrenal, fármacos (p. ej., antihistamínicos, antidepresivos), infección de la boca o la nariz, tumor nasofaríngeo, radioterapia, tabaquismo, xerostomía

Garganta

Disfagia

Ansiedad, cáncer, estenosis esofágica, cuerpo extraño, anillo de Schatzki, accidente cerebrovascular, divertículo de Zenker

Cambios en la voz

Hipotiroidismo, disfunción del nervio laríngeo recurrente, tumor de las cuerdas vocales

Cuello

Dolor

Artritis cervical, disección de la arteria carótida o vertebral, polimialgia reumática

Tórax

Disnea durante esfuerzos

Cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deterioro funcional, insuficiencia cardíaca, infección

Disnea paroxística nocturna

Reflujo gastroesofágico, insuficiencia cardíaca

Dolor

Angina de pecho, ansiedad, disección aórtica, costocondritis, trastornos de la motilidad esofágica, reflujo gastroesofágico, herpes zóster, infarto de miocardio, miocarditis, pericarditis, derrame pleural, pleuritis, neumonía, neumotórax

Digestivo

Estreñimiento sin otros síntomas

Cáncer colorrectal, deshidratación, fármacos (p. ej., antiácidos con aluminio, anticolinérgicos, suplementos de hierro, opiáceos, antidepresivos tricíclicos), hipercalcemia (p. ej., secundaria a hiperparatiroidismo), hipopotasemia, hipotiroidismo, ejercicio inadecuado, abuso de laxantes, dieta con bajo contenido de fibras

Estreñimiento con dolor, vómitos y diarrea intermitente

Bolo fecal

Incontinencia fecal

Disfunción cerebral, bolo fecal, cáncer de recto, lesiones medulares

Dolor en la región inferior del abdomen (cólico, de comienzo súbito)

Diverticulitis, gastroenteritis, colitis isquémica, obstrucción

Dolor abdominal posprandial (15 minutos después de la comida, que dura entre 1 y 3 horas)

Isquemia intestinal crónica

Proctorragia

Angiodisplasia del colon, cáncer de colon, diverticulosis, hemorroides, colitis isquémica

Urogenitales

Polaquiuria, goteo posmiccional, dificultades para comenzar a orinar, flujo urinario débil

Hiperplasia prostática benigna, estreñimiento, fármacos (p. ej., antihistamínicos, opiáceos), cáncer de próstata, retención urinaria, infección urinaria

Disuria con fiebre o sin ella

Prostatitis, infección urinaria

Poliuria

Diabetes insípida (disminución de la acción de la hormona antidiurética), diabetes mellitus, diuréticos

Incontinencia

Cistitis, deterioro funcional, hidrocefalia con presión normal, disfunción medular, accidente cerebrovascular, retención urinaria o incontinencia urinaria por rebosamiento, infección urinaria

Musculoesquelético

Dolor de espalda

Aneurisma de la aorta abdominal, fracturas por compresión, infección, cáncer metastásico, mieloma múltiple, artrosis, enfermedad de Paget, pielonefritis

Mialgia proximal

Miopatías, polimialgia reumática, uso de estatinas

Miembros

Dolor en la pierna

Claudicación intermitente, calambres nocturnos, artrosis, radiculopatía (p. ej., hernia de disco, estenosis lumbar), síndrome de piernas inquietas

Edema de los tobillos

Insuficiencia cardíaca (si el edema es bilateral), hipoalbuminemia, insuficiencia venosa

Neurológico

Cambios en el estado mental con fiebre

Delirio, encefalitis, meningitis, sepsis

Cambios en el estado mental sin fiebre

Enfermedad aguda, disfunción cognitiva, estreñimiento (si es grave), depresión, paranoia, retención urinaria

Torpeza en tareas que requieren coordinación motora fina (p. ej., abotonar la camisa)

Artritis, parkinsonismo, mielopatía cervical espondilótica, temblor intencional

Sudoración excesiva durante las comidas

Neuropatía autónoma

Caída sin pérdida de la conciencia

Bradicardia, episodios de caídas, neuropatía, hipotensión ortostática, inestabilidad postural, taquicardia, ataque isquémico transitorio, compromiso de la visión

Marcha dudosa con temblor intencional

Enfermedad de Parkinson

Entumecimiento con hormigueo en los dedos

Síndrome del túnel carpiano, neuropatía periférica, mielopatía cervical espondilótica

Trastornos del sueño

Ansiedad, trastornos del ritmo circadiano, depresión, fármacos, dolor, parkinsonismo, trastorno de movimientos periódicos de los miembros, apnea del sueño, polaquiuria

Síncope

Estenosis aórtica, arritmia cardíaca, hipoglucemia, hipotensión ortostática (en especial relacionada con fármacos), convulsiones

Interferencia transitoria con el habla, la fuerza muscular, la sensibilidad o la visión

Ataque isquémico transitorio

Temblor

Alcoholismo, trastornos del sistema nervioso central (p. ej., cerebelosos, posaccidente cerebrovascular), temblor esencial, hipertiroidismo, parkinsonismo

Prescripción de fármacos

Deben registrarse los fármacos recetados al paciente y entregarse una copia a éste o a su cuidador. El registro debe contener

  • Fármacos utilizados

  • Dosis

  • Esquema de dosificación

  • Médico que lo prescribió

  • Razón de la prescripción

  • Naturaleza precisa de alergias farmacológicas

Deben registrarse todos los fármacos: tópicos (que puedan absorberse por vìa sistémica), de venta libre (que pueden producir consecuencias graves si se consumen en exceso o interactuar con fármacos que se venden bajo receta), suplementos dietéticos y preparados naturales (dado que muchos de ellos pueden provocar efectos adversos con fármacos prescritos o de venta libre).

Se le debe pedir al paciente o a un miembro de su familia que traiga todos los fármacos y suplementos que toma en la primera consulta y periódicamente de allí en adelante. Los médicos pueden confirmar que el paciente tiene los fármacos que debe tomar, pero tenerlos no garantiza cumplir con el tratamiento. Puede ser necesario contar el número de comprimidos en cada frasco durante la primera consulta y las siguientes. Si otro individuo que no es el paciente administra los medicamentos, el médico debe entrevistarlo.

Debe pedirse a los pacientes que demuestren su habilidad para leer las etiquetas (a menudo impresas en letras pequeñas), abrir los recipientes (en especial los que tienen trabas para niños) y reconocer los medicamentos. Se debe aconsejar que no coloquen todos los fármacos que deben tomar en un solo envase.

Antecedentes de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción

Debe recomendarse a los pacientes que fuman que dejen de hacerlo y, si continúan, que no lo hagan en la cama porque los ancianos tienen más probabilidades de quedarse dormidos mientras fuman.

Hay que buscar signos de enfermedades asociadas con el consumo de alcohol (que suelen subdiagnosticarse en los ancianos). Estos signos incluyen confusión, ira, hostilidad, aliento a alcohol, trastornos del equilibrio y la marcha, temblores, neuropatía periférica y deficiencias nutricionales. Los cuestionarios sistematizados (p. ej., cuestionario AUDIT- Recomendaciones convencionales para los ancianos y Niveles de detección sistemática para los problemas de alcohol) y las preguntas para determinar la cantidad y la frecuencia del consumo de alcohol pueden ser útiles. Las 4 preguntas CAGE son rápidas y sencillas; el médico le pregunta al paciente si alguna vez ha sentido

  • Necesidad de Cortar con la bebida

  • Molesto (Annoyed) por las críticas acerca de la bebida

  • Culpable (Guilty) acerca de la bebida

  • Necesidad de un trago al despertarse (Eye-opener)

Dos o más respuestas positivas a las preguntas CAGE sugieren la posibilidad de abuso de alcohol. También resulta apropiado preguntarle al paciente por el consumo de otras drogas ilegales.

Antecedentes nutricionales

Debe determinarse el tipo, la cantidad y la frecuencia de la alimentación. Los pacientes que consumen 2 comidas al día presentan un riesgo elevado de desnutrición. Los médicos deben formular las siguientes preguntas:

  • Dietas especiales (p. ej., hiposódica, con bajo contenido de hidratos de carbono) o dietas muy hipocalóricas autoprescritas

  • Ingesta de fibras en la dieta y vitaminas que se venden bajo receta o de venta libre

  • Pérdida de peso o cambios en la forma que le queda la ropa

  • Cantidad de dinero que gasta el paciente en alimentos

  • Accesibilidad a los alimentos y artefactos adecuados para cocinar

  • Variedad y frescura de los alimentos

Hay que evaluar si el paciente es capaz de comer (p. ej., masticar y deglutir) Esto puede verse comprometido en aquellos con xerostomía o problemas dentales, lo que es habitual en los ancianos. La reduccción del gusto o el olfato puede disminuir el placer por la comida, y hacer que el paciente coma menos. Aquellos con compromiso visual, artritis, inmovilidad o temblores pueden hallar dificultades para preparar la comida e incluso quemarse o lastimarse mientras cocinan. Los individuos preocupados por la incontinencia urinaria pueden reducir su ingesta de líquido y, como consecuencia, también comer menos.

Antecedentes de salud mental

Los problemas de salud mental pueden no detectarse fácilmente en los ancianos. Los síntomas que pueden indicar una enfermedad mental en pacientes más jóvenes (p. ej., insomnio, cambios en el patrón del sueño, estreñimiento, disfunción cognitiva, anorexia, pérdida de peso, cansancio, preocupación por las funciones corporales, aumento del consumo de alcohol) pueden deberse a otra razón en los ancianos. Los episodios de tristeza, desesperanza y llanto pueden indicar depresión. La irritabilidad puede ser el síntoma afectivo principal de la depresión, o los pacientes pueden mostrar una disfunción cognitiva. La ansiedad generalizada es el trastorno mental más frecuente en los ancianos y acompaña con frecuencia a la depresión.

Se les debe preguntar a los pacientes si tuvieron alucinaciones o delirios, si recibieron atención mental en el pasado (incluso psicoterapia, internación en instituciones mentales y terapia electroconvulsiva), el uso de fármacos psicoactivos y cambios recientes en las circunstancias. Muchas circunstancias (p. ej., pérdida reciente de un ser querido, pérdida de la audición, cambio del lugar de residencia o la convivencia, pérdida de la independiencia) pueden contribuir a provocar depresión.

Es importante conocer las creencias espirituales y religiosas del paciente, por ejemplo su interpretación personal del envejecimiento, el deterioro de la salud y la muerte.

Estado funcional

La evaluación geriátrica global debe incluir la capacidad del paciente de valerse por sí mismo, o si requiere cierto grado de ayuda para las tareas básicas o instrumentales de la vida cotidiana o necesita asistencia total. Pueden formularse preguntas abiertas acerca de las capacidades del paciente para realizar actividades o el paciente puede completar un formulario de evaluación estandarizado con preguntas sobre actividades básicas e instrumentales específicas de la vida cotidiana, como la escala Katz ADL ( Escala de las actividades de la vida cotidiana de Katz) o la escala Lawton IADL ( Escala de Lawton de actividades instrumentales de la vida cotidiana).

Escala de Lawton de actividades instrumentales de la vida cotidiana

Actividad

Descripción

Puntuación*

Usa el teléfono

Utiliza un teléfono, incluyendo mirar y marcar los números

1

Marca un par de números de familiares

1

Contesta el teléfono, pero no marca

1

No usa el teléfono

0

Compras

Hace todas las compras sin ayuda

1

Compra artículos pequeños sin ayuda

0

Debe ir acompañada siempre de compras

0

No puede hacer ninguna compra

0

Preparación de las comidas

Planifica, prepara y sirve comidas adecuadas y sin ayuda

1

Si se le da los ingredientes, prepara comidas adecuadas

0

Calienta y sirve comidas preparadas o prepara comidas, pero que son nutricionalmente inadecuadas

0

Necesita que alguien le prepare y le sirva las comidas

0

Tareas del hogar

Hace las tareas del hogar sin ayuda o, en ocasiones con ayuda para las tareas físicamente exigentes (p. ej., el lavado de ventanas)

1

Realiza trabajos domésticos livianos (p. ej., lavar los platos, quitar el polvo)

1

Realiza trabajos domésticos livianos pero no mantiene la casa adecuadamente limpia

1

Necesita ayuda con todas las tareas del hogar

1

No realiza ninguna tarea del hogar

0

Lavado de la ropa

Lava la ropa sin ayuda

1

Lava pequeños objetos (p. ej., medias)

1

Necesita que le laven toda la ropa

0

Viajes que no son caminando

Utiliza el transporte público sin ayuda o conduce un auto

1

Llama a un taxi, pero no utiliza otros medios de transporte público

1

Utiliza el transporte público si va acompañado de alguien que le ayude

1

Viaja únicamente en taxi o en coche y sólo si es ayudado por alguien

0

No viaja

0

Toma de la medicación prescripta

Toma las dosis correctas de los medicamentos prescritos en el momento que corresponde sin ayuda

1

Toma medicamentos recetados si están preparados de antemano en la dosificación separada

0

No puede tomar por sí mismo los medicamentos prescritos

0

Maneja el dinero

Gestiona las finanzas (p. ej., hacer un presupuesto, escribir cheques, pagar el alquiler, hacer el seguimiento de los ingresos) sin ayuda

1

Compra pequeños artículos necesarios todos los días, pero requiere ayuda con los bancos y con grandes compras

1

No puede administrar el dinero

0

*Se le pide a la persona que elija la descripción que más se acerque a su nivel funcional más alto. Las tareas se califican como 1 o 0.

Las puntuaciones totales oscilan entre 0 (no puede hacer todas las tareas y depende de ayuda) a 8 (capaz de hacer todas las tareas y funcionar de manera independiente).

Adaptado de Lawton MP, Brody EM: Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living. The Gerontologist 9:179–186, 1969.

Antecedentes sociales

Los médicos deben conocer la forma de vida del paciente, en particular dónde y con quién vive (p. ej., si vive solo en una casa aislada o en un departamento que forma parte de un edificio poblado), la accesibilidad a su residencia (p. ej., por escaleras o sobre una colina) y los modos de transporte disponibles para acceder a su vivienda. Estos factores afectan la capacidad de los ancianos para conseguir los alimentos, la atención sanitaria y otros recursos importantes. Si bien es difícil hacer una visita al domicilio, esta puede brindar información importante. Por ejemplo, pueden obtenerse datos sobre la nutrición del paciente revisando el contenido del refrigerador, y sobre las actividades de la vida cotidiana que puede realizar observando el estado del baño. También debe determinarse el número de habitaciones, la cantidad y el tipo de teléfonos, la presencia de detectores de humo y de monóxido de carbono y la condición del sistema de calefacción y la plomería de la vivienda, así como la disponibilidad de elevadores, escaleras y aire acondicionado. La evaluación de la seguridad del hogar permite definir las características que pueden promover caídas (p. ej., iluminación inadecuada, bañeras resbaladizas, alfombras mal adheridas) y sugerir soluciones.

La descripción del paciente de un día típico, con comentarios sobre actividades como lectura, televisión, trabajo, ejercicios, actividades recreativas e interacción con otras personas, proporciona información muy útil.

Los médicos deben hacer preguntas sobre los siguientes temas:

  • Frequencia y naturaleza de los contactos sociales (p. ej., amigos, reuniones con otros ancianos), visitas de familiares y participación en actividades religiosas o espirituales

  • Conducción de automóviles y disponibilidad de otras formas de transporte

  • Cuidadores y sistemas de contención (p. ej., iglesias, grupos de ancianos, amigos, vecinos) disponibles para el paciente

  • Capacidad de los miembros de la familia de ayudar al paciente (p. ej., capacidad laboral, estado de salud, lejanía respecto del domicilio del paciente)

  • Actitud del paciente hacia los miembros de su familia y de ellos hacia él (incluso nivel de interés para ayudarlo y deseo de ayudar)

Debe registrarse el estado marital del paciente. Las preguntas relacionadas con prácticas y satisfacción sexual deben realizarse con delicadeza y sensibilidad pero deben ser completas. También es necesario establecer el número y sexo de las parejas sexuales y el riesgo de enfermedades de transmisión sexual. Muchas personas mayores sexualmente activas no son conscientes de la creciente incidencia de enfermedades de transmisión sexual en las personas mayores, y no siguen o ni siquiera saben acerca de las prácticas de sexo seguro.

Asimismo, debe consultarse sobre el nivel educativo, los trabajos realizados, las exposiciones conocidas a radiactividad o asbesto y sus pasatiempos actuales y del pasado. También debe indagarse acerca de dificultades económicas asociadas con el retiro, un ingreso fijo o la muerte del cónyuge o la pareja. Los problemas financieros o de salud pueden conducir a la pérdida del hogar, el estado social o la independencia. Se les debe preguntar a los pacientes sobre las relaciones pasadas con otros médicos, dado que el paciente puede haber perdido a un médico que lo atendió durante muchos años a causa de su retiro o muerte o porque el paciente se mudó.

Deben documentarse los deseos del paciente para la prolongación de la vida. A todos los pacientes se les debe preguntar qué previsiones han tomado respecto de sustitutos legales para la toma de decisiones (documentos de instrucciones por adelantado, ver Instrucciones por adelantado) en caso de encontrarse incapacitados para tomarlas por sí mismos y es importante alentarlos a establecer estas indicaciones. Es importante acostumbrar a los pacientes y sus sustitutos a hablar de los objetivos de los cuidados; luego, cuando las circunstancias requieran la toma de decisiones médicas y no se cuente con documentación previa o esta no sea relevante a la circunstancia (que es muy común), se podrán tomar las decisiones apropiadas.

Conceptos clave

  • Salvo que se corrijan, las deficiencias sensoriales, en especial en la audición, pueden interferir en la anamnesis.

  • Muchas enfermedades de los ancianos pueden manifestarse sólo con deterioro funcional.

  • Como parte de los antecedentes farmacológicos, el paciente o un miembro de su familia deben traer todos los medicamentos administrados, incluso los de venta libre, en la primera consulta y en forma periódica a partir de entonces.

  • Los profesionales sanitarios que atienden a pacientes ancianos funcionalmente dependientes deben entrevistar a sus cuidadores en forma regular.

Examen físico

La observación del paciente y sus movimientos (p. ej., deambulación en el consultorio, sentarse o levantarse de una silla, acostarse o levantarse de la camilla, ponerse o sacarse las medias y los zapatos) puede proporcionar información útil sobre su funcionalidad. Su higiene personal (p. ej., vestimenta, limpieza, olor) puede aportar información sobre el estado mental y la capacidad de cuidar de sí mismo.

Si el paciente se cansa, el examen físico puede detenerse y continuar en otra consulta. Los pacientes ancianos pueden requerir más tiempo para desvestirse y trasladarse a la camilla; no deben ser apurados. La camilla debe ajustarse a una altura que el paciente pueda acceder fácilmente; un banquito puede ayudarlo. Los pacientes debilitados no deben dejarse solos en la camilla. Ciertas partes del examen pueden resultar más cómodas con el paciente sentado en una silla.

El médico debe describir el aspecto general del paciente (p. ej., cómodo, inquieto, desnutrido, desatento, pálido, disneico, cianótico). Si el examen se realiza en la cama, debe tomarse nota del uso de cojines o colchones protectores, barandas (parciales o completas), restricciones físicas, sonda urinaria o pañal para adultos.

Signos vitales

En cada consulta debe registrarse el peso. Mientras se toma, los pacientes con problemas de equilibrio pueden tener que sostenerse de barras ubicadas cerca o sobre la balanza. La altura se registra anualmente para comprobar su reducción por osteoporosis.

También debe registrarse la temperatura. La hipotermia puede pasar inadvertida si el termómetro no es capaz de medir temperaturas unos pocos grados por debajo de las normales. La ausencia de fiebre no excluye infección.

Los pulsos y la tensión arterial deben medirse en ambos brazos. El pulso se registra durante 30 segundos; toda irregularidad observada debe quedar anotada en la historia clínica. Dado que numerosos factores pueden alterar la tensión arterial, ésta debe medirse varias veces tras descansos de > 5 minutos.

La tensión arterial puede sobreestimarse en los pacientes ancianos porque sus arterias son más rígidas. Esta rara condición, denominada seudohipertensión arterial, debe sospecharse si el paciente experimenta mareos después de comenzar a recibir antihipertensivos o de aumentar sus dosis para tratar la hipertensión arterial sistólica.

En todos los pacientes ancianos, debe buscarse la existencia de hipotensión ortostática dado que es frecuente. La tensión arterial se mide con el paciente en decúbito supino y luego, tras haber permanecido de pie durante 3 a 5 minutos. Si la tensión arterial sistólica disminuye 20 mm Hg una vez que el paciente se pone de pie, se diagnostica hipotensión ortostática. Se requiere precaución cuando se evalúan pacientes hipovolémicos.

La frecuencia respiratoria normal en los ancianos puede ser de hasta 25 respiraciones/minuto. Una frecuencia > 25 respiraciones/minuto puede ser el primer signo de infección respiratoria baja, insuficiencia cardíaca u otra enfermedad.

Piel

En la inspección inicial puede evaluarse el color (rubor normal, palidez, cianosis). La exploración consiste en la búsqueda de lesiones premalignas y malignas, isquemia tisular y úlceras por decúbito. En los ancianos, deben considerarse los siguientes elementos:

  • Las equimosis pueden aparecer fácilmente en la piel lesionada, a menudo en el antebrazo, porque la dermis se adelgaza con el envejecimiento.

  • El bronceado dispar puede ser normal debido a la pérdida progresiva de melanocitos con el envejecimiento.

  • Los surcos longitudinales sobre las uñas y la ausencia de lúnulas en forma de medialuna son hallazgos normales en los ancianos.

  • Pueden identificarse fracturas de la placa ungueal debido a su adelgazamiento asociado con el paso de los años.

  • Las hemorragias negras en astilla en el tercio medio o distal de la uña son más frecuentes debido a traumatismos que a bacteriemia.

  • El hallazgo de una uña del dedo del pie amarillenta y engrosada indica onicomicosis, que es una infección micótica.

  • Los bordes de las uñas de los pies que se curvan hacia adentro y hacia abajo sugieren una "uña encarnada" (onicocriptosis).

  • Las uñas blanquecinas que se descaman con facilidad, a veces con superficie puntiforme, indican psoriasis.

  • Los hematomas de causa desconocida pueden indicar abusos.

Cabeza y cuello

Cara

Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden incluir los siguientes:

  • Cejas que caen por debajo del borde orbitario superior

  • Descenso del mentón

  • Pérdida del ángulo entre la línea submandibular y el cuello

  • Arrugas

  • Piel seca

  • Vellos terminales gruesos en las orejas, la nariz, sobre el labio superior y el mentón

Las arterias temporales deben palparse en busca de dolor y engrosamiento, que pueden indicar una arteritis de células gigantes.

Nariz

El descenso progresivo de la punta de la nariz es un hallazgo normal. Puede aumentar la separación entre los cartílagos laterales superior e inferior y agrandar y elongar la nariz.

Ojos

Los hallazgos normales relacionados con la edad son los siguientes:

  • Pérdida de la grasa orbitaria: puede causar un hundimiento gradual de los ojos en dirección posterior dentro de la órbita (enoftalmos). En consecuencia, el enoftalmos no se considera necesariamente un signo de deshidratación en los ancianos. Este signo se asocia con profundización del párpado superior y ligera obstrucción de la visión periférica.

  • Seudoptosis (reducción del tamaño de la apertura palpebral)

  • Entropión (inversión de los bordes palpebrales inferiores)

  • Ectropión (eversión de los bordes palpebrales inferiores)

  • Arco senil (anillo blanco en el limbo)

Con el envejecimiento aparece la presbicia; el cristalino pierde elasticidad y disminuye su capacidad de cambiar de forma durante la visión de objetos cercanos.

El examen ocular debe enfocarse en la evaluación de la agudeza visual (p. ej., con una cartilla de Snellen). Los campos visuales deben evaluarse en la cabecera del paciente mediante confrontación, es decir que se le debe pedir al paciente que mire al examinador de manera de poder determinar diferencias entre el campo visual del examinador y el del paciente. No obstante, esta prueba tiene muy poca sensibilidad para identificar la mayoría de los trastornos visuales. En ocasiones, se realiza una tonometría en los sitios de atención primaria, aunque esta prueba suele estar a cargo del oftalmólogo o el optometrista como parte del examen ocular habitual o del oftalmólogo cuando recibe al paciente derivado debido a un probable glaucoma sospechado en la evaluación clínica.

La oftalmoscopia se realiza para identificar cataratas, degeneración del nervio óptico o la mácula y evidencias de glaucoma, hipertensión o diabetes. Los hallazgos pueden resultar irrelevantes salvo en presencia de una enfermedad, dado que el aspecto de la retina no cambia demasiado con el envejecimiento. En los ancianos, el aumento leve o moderado de la presión intracraneal puede no generar edema de papila, porque el envejecimiento a menudo produce atrofia cortical; el edema de papila es más frecuente cuando la presión se eleva en forma excesiva. La identificación de áreas con pigmento negro o hemorragias en y alrededor de la mácula indica degeneración macular.

En todos los ancianos, se recomienda un examen ocular a cargo de un oftalmólogo o un optometrista cada 1 o 2 años dado que este examen puede ser mucho más sensible para detectar ciertas enfermedades oculares frecuentes (p. ej., glaucoma, cataratas, enfermedades retinianas).

Oídos

Durante la inspección de las orejas pueden identificarse tofos, que constituyen un hallazgo normal relacionado con la edad. El conducto auditivo externo debe examinarse para detectar cerúmen, en especial si se encuentra un problema de audición durante la consulta. Si un paciente usa un audífono, éste debe retirarse y evaluarse. El molde para la oreja y la tubulatura plástica pueden taparse con cerúmen o la batería puede agotarse, lo que se confirma por la ausencia de silbido (retroalimentación) cuando se eleva el volumen del audífono.

Para evaluar la audición, los examinadores deben susurrar 3 a 6 palabras o letras al azar en ambos oídos del paciente sin que éste mire sus labios. Si el paciente repite correctamente al menos la mitad de las palabras que escuchó en cada oído, se considera que la audición es funcional para la conversación entre dos personas. Los pacientes con presbiacusia (deficiencia auditiva gradual, bilateral, simétrica y a predominio de altas frecuencias relacionada con la edad) tienen más dificultades para escuchar un diálogo que para escuchar sonidos. Se recomienda también realizar una evaluación con un audioscopio portátil, si es posible, porque los sonidos de prueba están estandarizados; por lo tanto, esta evaluación puede ser útil cuando el paciente es cuidado por varias personas. Se le pregunta al paciente si la pérdida auditiva interfiere con el trabajo, o la vida social y familiar, o se le puede hacer el Inventario de Disminución Auditiva para Ancianos (HHIE), una herramienta de auto-evaluación diseñada para determinar los efectos de la pérdida de audición sobre la vida emocional y social del anciano. Si la pérdida auditiva interfiere con las funciones o si la puntuación HHIE es positiva, se deriva al paciente para realizar las pruebas audiológicas formales.

Boca

La boca se examina para identificar gingivorragia o inflamación de las encías, pérdida o rotura de piezas dentarias, infecciones micóticas y signos de cáncer (p. ej., leucoplasia, eritroplasia, úlceras, tumores). Los hallazgos pueden incluir

  • Oscurecimiento de los dientes: debido a colorantes extrínsecos y a disminución de la transparencia del esmalte, que se asocian con el envejecimiento

  • Fisuras en la boca y la lengua, la lengua se pega a la mucosa yugal: xerostomía

  • Encías eritematosas y edematosas que sangran fácilmente: en general, indican una enfermedad gingival o periodontal

  • Mal aliento: puede indicar caries, periodontitis, otras enfermedades bucales o, a veces, enfermedades pulmonares

Deben examinarse las superficies dorsal y ventral de la lengua. Los cambios más frecuentes relacionados con la edad son las várices venosas en la superficie ventral, el eritema migratorio (lengua geográfica) y la atrofia de las papilas en las caras laterales de la lengua. En pacientes edéntulos, la lengua puede agrandarse para facilitar la masticación. No obstante, este aumento de tamaño también puede indicar amiloidosis o hipotiroidismo. El dolor en una lengua de textura lisa puede indicar una deficiencia de vitamina B12.

Las prótesis dentales deben extraerse antes de examinar la boca. Estas prótesis aumentan el riesgo de candidiasis bucal y de reabsorción de las crestas alveolares. La inflamación de la mucosa palatina y las úlceras en las crestas alveolares pueden deberse al uso de prótesis inadecuadas.

Debe palparse el interior de la boca. Una glándula parótida edematizada, dura y dolorosa a la palpación puede indicar una parotiditis, en particular en pacientes deshidratados. En aquellos con parotiditis bacteriana, puede exprimirse pus a través del conducto de Stensen. Los microorganismos causales suelen ser estafilococos.

En los pacientes edéntulos que no usan prótesis, pueden identificarse fisuras dolorosas e inflamadas en las comisuras labiales (queilitis angular), en general asociadas con una infección micótica.

Articulación temporomandibular

Esta articulación debe examinarse para identificar degeneración (artrosis), que es un cambio frecuente relacionado con la edad. La articulación puede degenerarse a medida que se van perdiendo dientes y las fuerzas compresivas que actúan sobre ella aumentan. La degeneración puede detectarse por la percepción de un sonido crepitante articular en la cabeza del cóndilo cuando el paciente sube y baja la mandíbula o si los movimientos mandibulares desencadenan dolor.

Cuello

La glándula tiroides, localizada en la porción inferior del cuello en los ancianos, a menudo debajo del esternón, debe examinarse para determinar si está aumentada de tamaño y si contiene nódulos.

Los soplos carotídeos debidos a la transmisión de soplos cardíacos pueden diferenciarse de los generados por la estenosis de la arteria carótida moviendo el estetoscopio hacia arriba en el cuello: un soplo cardíaco transmitido se vuelve más suave, mientras que el soplo de la estenosis de la arteria carótida se hace más intenso. Los soplos debidos a estenosis de la arteria carótida sugieren una aterosclerosis sistémica. No se ha definido con precisión si los pacientes asintomáticos con soplos carotídeos requieren evaluación o tratamiento para enfermedad cerebrovascular.

A continuación, debe comprobarse la flexibilidad del cuello. La resistencia a la flexión, la extensión y la rotación lateral pasivas puede indicar un trastorno de la columna vertebral cervical. También puede aparecer resistencia a la flexión y la extensión en pacientes con meningitis, pero salvo que esta se asocie con un trastorno de la columna cervical, la rotación pasiva del cuello de un lado a otro puede llevarse a cabo sin resistencia.

Tórax y espalda

Todos los campos pulmonares deben examinarse mediante percusión y auscultación. Pueden auscultarse estertores basilares en pulmones de pacientes sanos, pero deben desaparecer después de varias respiraciones profundas. También debe registrarse la extensión de las excursiones respiratorias (movimiento del diafragma y capacidad de expandir el tórax).

La espalda debe examinarse para detectar escoliosis y dolor a la palpación. El dolor intenso en la región lumbar, la cadera y la pierna con marcado dolor sacro a la palpación pueden indicar fracturas osteoporóticas espontáneas del sacro, que pueden encontrarse en ancianos.

Mamas

Tanto en los hombres como las mujeres, las mamas deben evaluarse anualmente para hallar irregularidades y nódulos. En las mujeres también se recomienda el autoexamen mensual y la mamografía anual, en especial cuando hay antecedentes familiares de cáncer de mama. Si los pezones estrán retraídos, debe aplicarse presión alrededor de ellos para evertirlos; la presión evierte los pezones cuando la retracción se debe al envejecimiento, no así cuando existe una lesión subyacente.

Corazón

El tamaño del corazón puede evaluarse palpando la punta. No obstante, su desplazamiento por cifoescoliosis puede complicar la evaluación.

La auscultación debe realizarse en forma sistemática. En los pacientes ancianos, el hallazgo de un soplo sistólico puede indicar:

  • Esclerosis de la válvula aórtica: este soplo no tiene importancia hemodinámica, aunque puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. Su intensidad máxima se auculta al comienzo de la sístole y rara vez se ausculta en las arterias carótidas.

No obstante, los soplos sistólicos pueden ser el resultado de otras enfermedades, que deben identificarse.

  • Estenosis de la válvula aórtica: este soplo, a diferencia del producido por la esclerosis de la válvula aórtica, presenta su máxima intensidad característicamente durante una etapa más tardía de la sístole, se transmite a las arterias carótidas y es más intenso (mayor que grado 2), el segundo ruido cardíaco está atenuado, la presión diferencial se estrecha y el ascenso carotídeo es más lento. No obstante, en los ancianos el soplo de la estenosis aórtica puede ser difícil de identificar porque es más suave; en ellos el segundo ruido rara vez es audible y la reducción de las presiones diferenciales es inusual. Asimismo, en muchos ancianos con estenosis de la válvula aórtica, la velocidad del ascenso carotídeo no disminuye debido a la menor distensibilidad vascular.

  • Insuficiencia mitral: este soplo suele ser más intenso en la punta e irradia a la axila.

  • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva: este soplo se encuentra cuando el paciente realiza una maniobra de Valsalva.

El cuarto ruido cardíaco es frecuente en ancianos sin signos de enfermedad cardiovascular y suele estar ausente en aquellos con evidencia de enfermedad cardiovascular. Los soplos diastólicos son anormales en personas de cualquier edad. Una bradicardia sinusal asintomática de causa desconocida en una persona mayor aparentemente sana puede no tener importancia clínica.

Si un paciente con un marcapasos presenta síntomas neurológicos o cardiovasculares nuevos, debe realizarse una evaluación en busca de alteraciones de los ruidos cardíacos y los pulsos, soplos e identificar la presencia de hipotensión arterial e insuficiencia cardíaca. Estos signos y síntomas pueden deberse a la pérdida de la sincronía auriculoventricular.

Aparato digestivo

El abdomen se palpa en busca de debilidad de los músculos abdominales, que es frecuente en ancianos y puede producir hernias. La mayoría de los aneurismas de la aorta abdominal se palpan como un tumor pulsátil; no obstante, sólo es posible evaluar su dimensión lateral durante el examen físico. En algunos pacientes (en particular delgados) es posible palpar la aorta normal, pero el vaso y sus pulsaciones no se extienden en dirección lateral. La ecografía de la aorta se recomienda como estudio de cribado para todos los hombres mayores que han fumado alguna vez. El hígado y el bazo deben palparse para determinar si están aumentados de tamaño. También debe comprobarse la frecuencia y las características de los ruidos intestinales y percutir el área suprapúbica para identificar la presencia de dolor a la palpación, molestias o signos de retención urinaria.

El área anorrectal debe examinarse desde el exterior en busca de fisuras, hemorroides y otras lesiones. También se debe evaluar la sensibilidad y el reflejo de guiño anal. Tanto en hombres como en mujeres debe realizarse un tacto rectal para detectar tumores, estenosis, dolor, o bolos fecales También se debe hacer estudio para identificar sangre oculta en materia fecal.

Aparato urogenital masculino

Debe palparse la próstata en busca de nódulos y dolor a la palpación y para definir su consistencia. La estimación del tamaño de la próstata con tacto rectal es imprecisa y el tamaño no se correlaciona con la presencia de obstrucción uretral; no obstante, el tacto rectal permite una evaluación cualitativa.

Aparato reproductor femenino

Se recomienda la realización de exámenes pelvianos regulares, con prueba de Papanicolaou (Pap) cada 2 o 3 años hasta los 65 años. A partir de entonces, puede suspenderse la evaluación si los resultados de los 2 últimos exámenes consecutivos fueron normales. En mujeres 65 años no sometidas a pruebas de Pap regulares, deben obtenerse al menos 2 resultados negativos separados por 1 año para dejar de solicitar estudios de esta clase. Una vez suspendidos los Pap, sólo deben volver a pedirse cuando hay signos o síntomas nuevos que sugieran un posible trastorno. Las mujeres histerectomizadas sólo requieren Pap si se conservó el tejido cervical.

Para realizar el examen pelviano, las pacientes que carecen de movilidad en la cadera pueden recostarse en decúbito lateral izquierdo. La reducción posmenopáusica de la concentración de estrógenos produce atrofia de las mucosas vaginal y uretral; la mucosa vaginal se encuentra seca y sin pliegues. Los ovarios no deben poder palparse 10 años después de la menopausia; la presencia de ovarios palpables sugiere un cáncer. También debe examinarse el introto para detectar prolapso de la uretra, la vagina, el cuello uterino y el útero. Se debe pedir a la paciente que tosa para evidenciar un escape de orina y un prolapso intermitente.

Sistema musculoesquelético

Deben examinarse las articulaciones para identificar dolor espontáneo o a la movilización, tumefacción, subluxaciones, crepitación, calor, eritema y otras alteraciones que podrían sugerir una enfermedad:

  • Nódulos de Heberden (prominencias óseas en las articulaciones interfalángicas distales) o nódulos de Bouchard (prominencias óseas en las articulaciones interfalángicas proximales): artrosis

  • Subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas con desviación cubital de los dedos: artritis reumatoidea crónica

  • Deformidad de los dedos "en cuello de cisne" (hiperextensión de la articulación interfalángica proximal con flexión de la articulación interfalángica distal) y deformidad en ojal (hiperextensión de la articulación interfalángica distal con flexión de la articulación interfalángica proximal): artritis reumatoide

Estas deformidades pueden interferir con la función o las actividades habituales.

Se debe determinar el rango de movimiento activo y pasivo. Debe registrarse la presencia de contracturas. En ocasiones, se evidencia una resistencia variable a la manipulación pasiva de los miembros (paratonía) asociada con el envejecimiento.

Pies

El diagnóstico y el tratamiento de los problemas de los pies, cuya frecuencia aumenta con el envejecimiento, ayudan a las personas ancianas a mantener su independencia. Los hallazgos más frecuentes relacionados con la edad son la deformidad en valgo del primer dedo del pie, la prominencia medial de la cabeza del primer metatarsiano con desviación lateral y rotación del primer dedo y la desviación lateral de la cabeza del quinto metatarsiano. El "dedo martillo" (hiperflexión de la articulación interfalángica proximal) y el dedo en garra (hiperflexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal de los dedos del pie) pueden interferir con la función y las actividades de la vida cotidiana. Las deformidades de los dedos del pie pueden ser el resultado de muchos años de calzado incorrecto o de enfermedades como artritis reumatoidea, diabetes o neurológicas (p. ej., enfermedad de Charcot-Marie-Tooth). En ocasiones, los problemas en los pies indican otras enfermedades sistémicas (ver Manifestaciones de enfermedades sistémicas en el pie).

Los pacientes con problemas en los pies deben enviarse a un podólogo para su evaluación y tratamiento regular.

Sistema nervioso

El examen neurológico de los pacientes ancianos es similar al de cualquier adulto. No obstante, ciertas enfermedades no neurológicas frecuentes en ancianos pueden complicar este examen. Por ejemplo, las deficiencias visuales y auditivas pueden impedir la evaluación de los nervios craneales, y la periatritis (inflamación de los tejidos que rodean una articulación) en ciertas articulaciones, en especial los hombros y las caderas, pueden interferir sobre la evaluación de la función motora.

Los signos detectados durante el examen deben evaluarse en función de la edad, los antecedentes y otros hallazgos. En los ancianos pueden hallarse signos simétricos no asociados con pérdidas funcionales ni otros signos y síntomas neurológicos. El médico debe decidir si estos hallazgos justifican una evaluación minuciosa en busca de una lesión neurológica. Los pacientes deben revaluarse de manera periódica en busca de cambios funcionales, asimetrías y síntomas nuevos.

Nervios craneales

La evaluación puede ser compleja.

A menudo, los ancianos tienen pupilas pequeñas, con reflejos pupilares más lentos y reducción de la respuesta pupilar miótica a la visión cercana. La mirada hacia arriba y, en menor medida, la mirada hacia abajo pueden estar algo limitadas. Los movimientos oculares evaluados con el dedo del examinador durante un examen de los campos visuales pueden ser torpes e irregulares. El fenómeno de Bell (movimiento reflejo de los ojos hacia arriba durante su cierre) en ocasiones está ausente. Estos cambios son normales en los ancianos.

En muchas personas ancianas, el sentido del olfato está disminuido debido a la reducción de neuronas olfatorias o el antecedente de numerosas infecciones respiratorias superiores o de rinitis crónica. No obstante, la pérdida asimétrica (pérdida del olfato en una narina) es anormal. El gusto puede alterarse ante la reducción del sentido del olfato o a causa del consumo de fármacos que disminuyen la salivación.

Las deficiencias visuales y auditivas pueden ser secundarias a enfermedades de los ojos y los oídos más que a trastornos en las vías nerviosas correspondientes.

Función motora

Puede evaluarse la presencia de temblores durante el apretón de manos y en otras actividades simples. Si se identifica un temblor, debe establecerse su amplitud, su ritmo, su distribución, su frecuencia y el momento en que se produce (en reposo, con la actividad o intencional).

Fuerza muscular

Los ancianos, en particular los que no practican entrenamiento de resistencia en forma regular, pueden presentar debilidad durante una evaluación de rutina. Por ejemplo, durante el examen físico el médico puede extender fácilmente el codo del paciente a pesar de sus esfuerzos por mantener la contracción. Si la debilidad es simétrica, no preocupa al paciente y no modificó la funcionalidad o su nivel de actividad, es probable que no sea clínicamente importante. El aumento del tono muscular, medido a través de la flexión y la extensión del codo o la rodilla, es un hallazgo normal en los ancianos, aunque los movimientos bruscos durante el examen y la rigidez en rueda dentada se consideran anormales.

La sarcopenia (reducción de la masa muscular) es un hallazgo frecuente asociado con el envejecimiento. No tiene relevancia clínica salvo que se asocie con un deterioro o cambios en la función (p. ej., el paciente no puede levantarse de la silla sin usar los apoyabrazos). La sarcopenia afecta sobre todo los músculos de las manos (p. ej., interóseos y tenares). La debilidad de los músculos extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar es habitual en los pacientes que se desplazan en silla de ruedas porque la compresión del brazo contra el apoyabrazos lesiona el nervio radial. La función del brazo puede evaluarse pidiéndole al paciente que levante un untensilio para comer o que se toque la nuca con ambas manos.

Coordinación

El tiempo de reacción motora y la coordinación motora también deben examinarse. A menudo, el tiempo de reacción se prolonga con el transcurso de los años, en parte debido a que la velocidad de conducción de las señales a lo largo de los nervios periféricos se reduce. La coordinación disminuye como resultado de cambios en los mecanismos centrales, pero este descenso suele ser sutil y no compromete la función.

Marcha y postura

Deben evaluarse todos los componentes de la marcha, como el inicio de la deambulación, la longitud, la altura, la simetría, la continuidad y la cadencia (ritmo) del paso, la velocidad de la deambulación, el ancho de los pasos y la postura al caminar. También debe determinarse la sensibilidad, el control musculoesquelético y motor y la atención, que son necesarios para lograr una marcha coordinada independiente.

Los hallazgos normales relacionados con la edad pueden ser los siguientes:

  • Pasos más cortos, que pueden ser el resultado de la debilidad de los músculos de la pantorrilla o de trastornos del equilibrio

  • Reducción de la velocidad de la marcha en los pacientes > 70 años, porque los pasos son más cortos

  • Aumento del tiempo en posición de pie con doble apoyo (con ambos pies en el suelo), lo que puede deberse a un trastorno del equilibrio o al miedo de caer

  • Reducción del movimiento en algunas articulaciones (p. ej., flexión plantar del tobillo justo antes de que el talón se levante del piso, movimiento pelviano en los planos frontal y transversal)

  • Cambios leves en la postura al caminar (p. ej., mayor rotación pelviana inferior, lo que puede deberse a una combinación del aumento de la grasa abdominal, la debilidad de los músculos abdominales y la tensión de los músculos flexores de la cadera; rotación externa ligeramente mayor de los dedos de los pies, tal vez como consecuencia de la pérdida de la rotación interna de la cadera o en un intento por aumentar la estabilidad lateral)

En las personas con una velocidad de la marcha de <1 m/seg, el riesgo de mortalidad se incrementa significativamente.

El envejecimiento ejerce muy poco efecto sobre el ritmo de la deambulación o la postura, y en general los ancianos suelen caminar erguidos excepto cuando existe una enfermedad que se los impide ( Algunas causas de disfunción de la marcha).

Algunas causas de disfunción de la marcha

Problema

Posibles causas

Dolor, debilidad y entumecimiento durante la marcha que disminuyen al sentarse

Estenosis vertebral

Dificultades para iniciar la marcha

Enfermedades frontales o subcorticales

Fracaso aislado en el inicio de la marcha

Enfermedad de Parkinson

Inestabilidad del tronco (p. ej., balanceo)

Artritis en las caderas o las rodillas

Disfunción cerebelosa, subcortical o de los ganglios basales

Inclinación hacia adelante durante la marcha

Osteoporosis con cifosis

Asimetría de los pasos

Deficiencia neurológica focal

Dolor o debilidad en una pierna

Deficiencia musculoesquelética unilateral

Discontinuidad de los pasos

Miedo de caer

Enfermedad frontal

Alteraciones de la longitud o la altura de los pasos

Artritis

Problemas en los pies

Accidente cerebrovascular

Alteraciones del ancho de la postura

Enfermedades cerebelosas

Enfermedades de la cadera

Hidrocefalia con presión normal

El control general de la postura se evalúa con la prueba de Romberg (el paciente se para con los pies juntos y los ojos cerrados). La seguridad es primordial, y un médico que realiza la prueba de Romberg debe estar en posición para evitar que el paciente se caiga. Con el paso de los años, el control postural suele deteriorarse y el balanceo postural (movimiento en el plano anteroposterior con el paciente en estado estacionario y en posición erguida) puede aumentar.

Reflejos

Deben evaluarse los reflejos osteotendinosos profundos. El envejecimiento suele ejercer muy poco efecto sobre ellos. Sin embargo, la estimulación del reflejo del tendón calcáneo (Aquiles) puede requerir técnicas especiales (p. ej., evaluación con el paciente arrodillado con sus pies en el borde de la cama y sus manos juntas). La disminución o la ausencia de un reflejo, que se observa en casi el 50% de los pacientes ancianos, puede ser normal Es el resultado de la disminución de la elasticidad de los tendones y la reducción de la velocidad de conducción nerviosa en la rama larga del arco reflejo tendinoso. Un reflejo calcáneo asimétrico puede indicar una afección (p. ej., ciatalgia).

Los reflejos corticales liberados (denominados reflejos patológicos), que incluyen los reflejos del "hociqueo", succión y palmomentoniano, pueden aparecer en ancianos sin enfermedades encefálicas evidentes (p. ej., demencia). El reflejo de Babinski (respuesta plantar extensora) es anormal en los ancianos e indica una lesión de la neurona motora superior, con frecuencia, una espondilosis cervical con compresión medular parcial.

Sensibilidad

La evaluación de la sensibilidad incluye el tacto (con la prueba del pinchazo), la función sensitiva cortical, el registro de la temperatura, la propiocepción (posición de las articulaciones) y la vibración. El envejecimiento provoca efectos limitados sobre la sensibilidad. Muchos ancianos informan entumecimiento, en especial en los pies. Este puede deberse a una reducción del tamaño de las fibras en los nervios periféricos, sobre todo las grandes. No obstante, en los pacientes con entumecimiento deben buscarse neuropatías periféricas. En muchos casos no es posible identificar la causa.

Muchos ancianos pierden la sensibilidad vibratoria por debajo de las rodillas. Esto se debe a un cambio en los pequeños vasos de la columna posterior de la médula espinal. Sin embargo, aunque se considera que la propiocepción utiliza una vía similar, esta no se compromete.

Estado mental

La evaluación del estado mental es importante (Ver también Examen del estado mental). Los pacientes que se sienten mal con esta evaluación deben saber que se realiza en forma sistemática. El examinador debe asegurar que el paciente puede oír, ya que las deficiencias auditivas que le impiden escuchar y comprender las preguntas pueden confundirse con una disfunción cognitiva. La evaluación del estado mental de un paciente con un trastorno del habla o el lenguaje (p. ej., mutismo, disartria, apraxia del habla, afasia) puede ser compleja.

La orientación puede ser normal en muchos pacientes con demencia u otros trastornos cognitivos. En consecuencia, la evaluación puede requerir preguntas que identifiquen alteraciones en la conciencia, el juicio, el cálculo, el habla, el lenguaje, la praxia, la función ejecutiva o la memoria, además de la orientación. Los trastornos en estas áreas no pueden atribuirse sólo a la edad y, si se identifican alteraciones de esta clase, deben solicitarse otras pruebas para evaluar el estado mental, incluso un examen formal (ver Evaluación del paciente neurológico : Estado mental).

El procesamiento de la información y la memoria se enlentecen con el envejecimiento, pero esencialmente no se deterioran. Si se dedica tiempo y estimulación adicional, el paciente realiza estas tareas de manera satisfactoria (salvo en presencia de compromiso neurológico).

Estado nutricional

Con el envejecimiento, se modifica la interpretación de muchas mediciones que reflejan el estado nutricional en personas más jóvenes. Por ejemplo, el envejecimiento puede modificar la altura. Los cambios de peso pueden reflejar alteraciones nutricionales o en el balance hídrico. La proporción de masa corporal magra y de grasa corporal cambia. A pesar de estos cambios relacionados con la edad, el índice de masa corporal (IMC) sigue siendo útil en los ancianos, aunque subestima la obesidad. En cambio, se utiliza la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera. Se considera que hay riesgo aumentado cuando la circunferencia de la cintura es > 102 cm (> 40 pulg) en los hombres o > 88 cm (> 35 pulg) en las mujeres, o si la relación cintura-cadera es > 0.9 en los hombres y > 0.85 en las mujeres.

Si se identifican problemas en los antecedentes nutricionales (p. ej., pérdida de peso, probables deficiencias en nutrientes esenciales) o en el IMC, debe realizarse una evaluación nutricional minuciosa, incluso con pruebas de laboratorio.

Conceptos clave

  • Puede obtenerse información valiosa acerca de la capacidad funcional del paciente mientras se observan sus actividades.

  • En el examen físico, deben evaluarse todos los aparatos y sistemas, en particular el estado mental, y pueden requerirse 2 consultas.

Evaluación geriátrica completa

La evaluación geriátrica completa es un proceso multidimensional diseñado para evaluar la capacidad funcional, la salud (física, cognitiva y mental) y la situación socioambiental de los ancianos.

La evaluación geriátrica completa estima específica y exhaustivamente las habilidades funcionales y cognitivas, el apoyo social, el estado financiero y los factores ambientales, y también la salud física y mental ( Instrumento de evaluación geriátrica). Idealmente, el examen regular de los pacientes ancianos debe incorporar numerosos aspectos de la evaluación geriátrica completa, lo que determina que los dos abordajes sean muy similares. Los resultados de estos exámenes se combinan con intervenciones individualmente diseñadas (p. ej., rehabilitación, educación, asesoramiento, servicios de apoyo).

El costo de la evaluación geriátrica limita su aplicación. En consecuencia, esta evaluación puede usarse sobre todo en ancianos con riesgo elevado, como pacientes debilitados o con enfermedad crónica (cuestionarios de salud por correo electrónico o entrevistas en el hogar o en puntos de reunión). Los miembros de la familia también pueden solicitar una derivación para la evaluación geriátrica.

Esta evaluación puede aportar los siguientes beneficios:

  • Avances en la atención y los resultados clínicos

  • Mayor precisión diagnóstica

  • Mejora en el estado funcional y mental

  • Reducción de la tasa de mortalidad

  • Disminución de la tasa de internación crónica y en hospitales de cuidados agudos

  • Mayor satisfacción con la atención

Si el anciano está relativamente sano, una evaluación médica convencional puede ser apropiada.

La evaluación geriátrica completa resulta más exitosa cuando está a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario (típicamente, un geriatra, un enfermero, un asistente social y un farmacéutico). En general, la evaluación se realiza en forma ambulatoria. No obstante, los pacientes con trastornos físicos o mentales y los que tienen enfermedades crónicas pueden requerir una evaluación con internación.

Instrumento de evaluación geriátrica

Dominio

Elemento

Capacidades funcionales cotidianas

Grado de dificultad para la alimentación, la vestimenta, el baño, el traslado de la cama a la silla, el uso del baño y el control de la vejiga y el intestino

Grado de dificultad para preparar la comida, hacer las tareas del hogar, tomar medicamentos, pasear (p. ej., ir de compras), manejar las finanzas y usar el teléfono

Dispositivos de asistencia

Uso de instrumentos personales (p. ej., bastón, caminador, silla de ruedas, oxígeno)

Uso de instrumentos ambientales (p. ej., barras para sostenerse, banco en la ducha, cama ortopédica)

Cuidadores

Uso de cuidadores pagos (p. ej., enfermeros, ayudantes)

Uso de cuidados no pagos (p. ej., miembros de la familia, amigos, voluntarios)

Fármacos

Nombre de los fármacos prescritos

Nombre de los fármacos de venta libre

Nutrición

Altura, peso

Estabilidad del peso (p. ej., ¿el paciente perdió 4,54 kg [10 lb] en los últimos 6 meses sin intentarlo?)

Medidas preventivas

Mediciones regulares de la tensión arterial, prueba de guayaco para detectar sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia o colonoscopia, vacunaciones (gripe, neumococo, tétanos), medición de la hormona tiroideoestimulante y atención odontológica

Ingesta de calcio y vitamina D

Ejercicio regular

Uso de detectores de humo

Inteligencia

Capacidad de recordar 3 objetos después de 1 minuto

Nivel afectivo

Sentimientos de tristeza, depresión o desesperanza

Falta de interés o de placer al hacer las cosas

Directivas por adelantado

Capacidad de decisión propia

Establecimiento de un poder permanente para un apoderado en la toma de decisiones relacionadas con la salud

Drogadicción

Alcoholismo

Tabaquismo

Marcha y equilibrio

Número de caídas en los últimos 6 meses

Tiempo necesario para levantarse de una silla, caminar 3,05 m (10 pies), girar, regresar y sentarse

Magnitud del alcance máximo hacia adelante al pararse

Capacidad sensorial

Capacidad de informar 3 números susurrados a 0,61 m (2 pies) detrás de la cabeza

Capacidad de leer la cartilla de Snellen de 20/40 o superior (con lentes correctivas, si se considera necesario)

Miembros superiores

Capacidad de juntar las manos detrás de la cabeza y la espalda

Dominios de evaluación

Los principales dominios evaluados son

  • Capacidad funcional: deben evaluarse las habilidades del paciente para realizar las actividades de la vida cotidiana y las instrumentales. Las primeras incluyen la alimentación, la vestimenta, el baño, el traslado de la cama a la silla y el control de la vejiga y el intestino. Las actividades instrumentales de la vida cotidiana permiten a las personas vivir en forma independiente e incluyen la preparación de las comidas, la realización de las tareas del hogar, la toma de medicamentos, las salidas, el manejo de las finanzas y el uso del teléfono.

  • Salud física: la anamnesis y el examen físico deben evaluar los problemas más frecuentes de los ancianos (p. ej., problemas visuales, auditivos, de continencia, en la marcha y el equilibrio).

  • Inteligencia y salud mental: existen varias pruebas de cribado validadas para identificar la disfunción cognitiva (p. ej., examen del estado mental-ver Examen del estado mental) y la depresión (p. ej., Escala de depresión geriátrica [ Escala de depresión geriátrica (formulario breve)], escala de depresión de Hamilton).

  • Situación socioambiental: debe definirse la red de interacciones sociales del paciente, los recursos de sostén social disponibles y las necesidades especiales, la seguridad y la practicidad del entorno del paciente. Esta averiguación suele estar a cargo de una enfermera o un asistente social. Estos factores influyen sobre el abordaje terapéutico utilizado. Puede emplearse un cuadro para determinar la seguridad en el hogar.

Los instrumentos estandarizados permiten que la evaluación de estos dominios sea más fiable y eficaz ( Instrumento de evaluación geriátrica). Asimismo, facilitan la comunicación de la información clínica entre los profesionales de la salud y la monitorización de los cambios en la condición del paciente con el paso del tiempo.

Escala de depresión geriátrica (formulario breve)

Pregunta

Respuesta

1. En líneas generales, ¿está satisfecho con su vida?

No

2. ¿Abandonó muchas de sus actividades e intereses?

No

3. ¿Siente que su vida está vacía?

No

4. ¿Se siente aburrido con frecuencia?

No

5. ¿Se siente de buen humor la mayor parte del tiempo?

No

6. ¿Tiene miedo de que le pase algo malo?

No

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

No

8. ¿Se siente a menudo desesperanzado?

No

9. ¿Prefiere quedarse en su casa en lugar de salir e intentar cosas nuevas?

No

10. ¿Siente que tiene más problemas de memoria que la mayoría de las personas?

No

11. ¿Cree que estar vivo en este momento es maravilloso?

No

12. ¿Siente que su vida en este momento es bastante inútil?

No

13. ¿Se siente lleno de energía?

No

14. ¿Considera que su situación no tiene remedio?

No

15. ¿Cree que la mayoría de las personas son mejores que usted?

No

Puntuación: Un punto por cada “No” a las preguntas 1, 5, 7, 11, 13.

Un punto por cada “Sí” a las otras preguntas.

  • Normal = 3 ± 2

  • Depresión leve = 7 ± 3

  • Depresión grave = 12 ± 2

> 5 puntos sugieren depresión y justifican la indicación de pruebas de seguimiento.

≥ 10 puntos casi siempre indican depresión.

Adaptado de Sheikh JI, Yesavage JA: Geriatric depression scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. En Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention, publicado por TL Brink. Binghamton, NY, Haworth Press, 1986, pp. 165–173. © by The Haworth Press, Inc. Todos los derechos reservados. Reproducido con autorización.

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