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Modelos de cobertura completa de salud para los ancianos

Por Amal Trivedi, MD, MPH, Assistant Professor of Community Health;Investigator, REAP On Outcomes and Quality in Chronic Disease and Rehabilitation, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

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para pacientes

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Tanto Medicare, Medicaid, Medigap como los seguros privados para atención crónica tienen carencias en la provisión de atención geriátrica completa:

  • Medicare excluye los cuidados de asistencia a largo plazo, algunos servicios preventivos y un porcentaje significativo de los costos por fármacos que se adquieren bajo receta médica.

  • Medicaid interviene con retraso una vez que el paciente ingresa en situación de pobreza.

  • Medigap, al igual que Medicare, excluye cuidados crónicos.

  • Los seguros privados son demasiado costosos para la mayoría de los ancianos, los tornan más vulnerables a sufrir una catástrofe financiera y sólo cubren algunos componentes de la atención crónica.

En forma colectiva, estos programas rara vez promueven la integración entre la atención aguda y la crónica o la coordinación entre los servicios de salud y sociales. No obstante, varios proyectos de modelos demostraron que es posible financiar adecuadamente la provisión organizada de servicios geriátricos amplios, incluso en forma crónica, con combinaciones de fondos públicos y seguros privados.

Organizaciones sociales para el mantenimiento de la salud (Social health maintenance organizations, SHMO)

Los SHMO son programas de prueba financiados por Medicare Estos utilizan los fondos de Medicare, Medicaid y pagos de pacientes particulares para cubrir una amplia variedad de beneficios en la atención manejados por enfermeras, asistentes sociales y médicos. Los pacientes que no se consideran elegibles para obtener beneficios de Medicaid utilizan pagos privados para cubrir un porcentaje limitado de la atención crónica, sobre todo en el domicilio. Al igual que una Organización Médica de Salud (Health Medical Organization, HMO), un SHMO constituye un riesgo financiero debido a los costos de los servicios y, en consecuencia, un incentivo para manejar los recursos con cuidado.

Programa de cuidados para los ancianos con todos los servicios incluidos (PACE, Program of All-Inclusive Care for the Elderly)

PACE se diseñó para mantener a los pacientes en la comunidad tanto tiempo como sea posible desde el aspecto médico, social y financiero. Un equipo interdisciplinario de PACE evalúa las necesidades del paciente y desarrolla e implementa un plan de atención.

PACE cubre atención médica y odontológica, cuidados diurnos para adultos (con transporte hacia y desde las instituciones de salud), cuidados domiciliarios de salud y personales, fármacos bajo receta médica, servicios sociales, rehabilitación, comidas, asesoramiento nutricional y atención hospitalaria y crónica cuando se consideren necesarias. Los programas PACE brindan servicios sociales y médicos sobre todo en centros de salud para la atención diurna de adultos, complementados con servicios domiciliarios y de derivación. El paquete de servicios PACE debe incluir todos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid y otros considerados necesarios por un equipo interdisciplinario para la atención de los participantes del programa. PACE puede requerir el pago de una prima mensual.

En 2013, 31 estados habían aprobado la provisión de PACE.

Comunidades de cuidados amplios

Una comunidad de cuidados tipo hogar de reposo o una comunidad de cuidados continuos para personas jubiladas proporciona alojamiento, atención de la salud y otros servicios financiados y manejados a través de paquetes de servicios. Estas comunidades pueden tener una clínica con atención médica y de enfermería o incluso un hogar de ancianos, y el alojamiento está dispuesto para personas discapacitadas. Muchas de estas comunidades están a disposición de jubilados adinerados dispuestos a firmar contratos a largo plazo para obtener alojamiento y atención.

Algunos hogares de reposo fracasan porque la inflación y el envejecimiento de la población producen costos por los servicios que superan los ingresos. Algunas comunidades se mantienen a través de la provisión de alojamiento y mínimos servicios, con opción de adquirir servicios adicionales.