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Evaluación funcional del conductor anciano

Por David B. Carr, MD, Washington University School of Medicine–Older Adult Health Center ; Peggy P. Barco, MS, BSW, OT/L, Washington University Medical School;The Rehabilitation Institute of Saint Louis

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La evaluación funcional consiste en determinar las capacidades visuales, físicas y cognitivas del paciente. Se requiere un funcionamiento adecuado en estas áreas para conducir en forma segura. El médico de atención primaria puede realizar gran parte de la evaluación funcional, pero puede ser necesaria una derivación a un especialista (p. ej., oftalmólogo, neuropsicólogo, subespecialistas, terapeuta ocupacional y fisioterapeuta, especialista en rehabilitación para la conducción). Las deficiencias identificadas pueden requerir intervenciones (ver Intervenciones en los conductores ancianos), como rehabilitación para la conducción, dispositivos de asistencia, enviar informes al Departamento Estatal de Vehículos Automotores, restricción o cese de la conducción, o una combinación de estos. Algunos casos complicados pueden derivarse a comités de asesoramiento médico del estado. Un recurso útil es la American Geriatrics Society's Physician's Guide to Assessing and Counseling Older Drivers.

Función visual

La función visual resulta crucial para conducir con seguridad. Los cambios en la visión relacionados con la edad y patológicos son frecuentes y pueden contribuir a afectar la conducción.

Las modificaciones asociadas con el envejecimiento son las siguientes

  • Reducción de la iluminancia retiniana (cantidad de luz que llega a la retina), la agudeza visual y la visión periférica

  • Presbiopía (reducción de la capacidad de acomodación), que afecta la percepción de la profundidad

  • Disminución de la capacidad de adaptarse a los cambios de luz y mayor sensibilidad al brillo, que comprometen la conducción nocturna

Las enfermedades oculares comunes asociadas con el envejecimiento son las siguientes

  • Degeneración macular relacionada con la edad

  • Cataratas

  • Glaucoma

  • Retinopatía diabética

En muchos estados, el Departamento de Vehículos Automotores evalúa la agudeza visual central y la visión periférica en forma habitual cuando se renueva una licencia. La mayoría de los estados requiere una agudeza visual de 20/40 en al menos un ojo para obtener una licencia sin restricciones (se permite el uso de lentes comunes o de contacto). Sin embargo, en algunos estados los profesionales pueden extender los requerimientos hasta obtener una justificación médica. Asimismo, algunos estados aprobaron el uso de lentes telescópicos biópticos (un sistema de lentes con un telescopio que se fija a un par de anteojos) para personas con reducción significativa de la visión. Respecto de la visión periférica horizontal, los umbrales de conducción segura varían en forma amplia entre estados, desde la ausencia de requerimientos hasta el uso de alrededor de 140°.

La evaluación del campo de visión útil (área espacial desde donde pueden adquirirse los estímulos visuales con una sola mirada fija) permite obtener medidas integradas del rendimiento visual (p. ej., velocidades de procesamiento visual, atención visuo-espacial, memoria visual) y puede usarse para predecir el riesgo de accidentes. Por ejemplo, la incidencia de accidentes es 6 veces mayor cuando el campo de visión útil disminuye > 40%. No obstante, las pruebas para evaluar el campo de visión no están ampliamente disponibles para el médico.

Con frecuencia, los conductores ancianos deben ser derivados a un oftalmólogo para una evaluación completa.

Función física

Varios parámetros de la función física pueden evaluarse en el consultorio.

  • La velocidad, el equilibrio y la coordinación motora pueden evaluarse con una prueba de caminata rápida Se le solicita al paciente que camine a lo largo de un trayecto de 3 m (10 pies), gire y vuelva al punto de partida a la mayor velocidad posible. Si el paciente camina con normalidad con un andador o un bastón, debe usarlo durante la prueba. Un tiempo > 9 segundos puede indicar un riesgo aumentado de experimentar accidentes automovilísticos. Los médicos deben tratar de determinar la causa de deterioro (p. ej., parkinsonismo, artritis) con el fin de crear un plan de tratamiento.

  • Debe determinarse la amplitud de movimientos en la región cervical y en todas las articulaciones de los miembros superiores e inferiores. La disminución de la amplitud de movimientos cervical afecta la capacidad de rotar la cabeza y observar el tránsito (en particular en el punto ciego). Los adultos mayores deben tener ≥ 30 ° de rotación lateral a cada lado; si el rango de movimiento es menor, pueden ser referidos a un fisioterapeuta para mejorar el rango de movimiento o a un especialista en rehabilitación de conducción para la instalación de espejos retrovisores de mayor tamaño, y ángulo más amplio en el vehículo. La disminución de la amplitud de movimientos en los miembros compromete la posibilidad de operar los controles del automóvil.

  • La fuerza en los miembros superiores e inferiores debe evaluarse en forma cualitativa (en relación con la necesaria para conducir un vehículo). La fuerza de prensión (apretón de manos) debe medirse con un dinamómetro. Si esta fuerza es < 16 kg en el hombre o < 14 kg en la mujer, puede indicar una reducción de la capacidad para manipular el volante.

  • También debe evaluarse la propiocepción en miembros inferiores y la función sensitiva periférica. La reducción de la sensibilidad puede afectar la capacidad de modular la presión sobre los pedales.

Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales especializados en rehabilitación para la conducción pueden realizar una evaluación completa de la función motora relacionada con la capacidad de conducir. Este tipo de evaluación a menudo requiere que el especialista salga con el paciente en un vehículo para determinar sus habilidades de conducción reales. El vehículo empleado durante el examen debe estar equipado con doble comando para que el especialista pueda mantener un control seguro del automóvil (p. ej., freno del lado del pasajero). Los especialistas en rehabilitación para la conducción pueden contactarse a través de instituciones de rehabilitación locales o en www.driver-ed.org. Sin embargo, en la mayoría de los estados, el costo de una evaluación de rehabilitación para la conducción no está cubierto por el seguro (Medicare o privado) y puede estar fuera del alcance.

Función cognitiva

La incidencia del deterioro de la función cognitiva aumenta en las personas ≥ 65. Las personas con compromiso cognitivo muchas veces no reconocen sus limitaciones y presentan un riesgo más alto de sufrir accidentes; el riesgo aumenta en función de la gravedad del compromiso. Aunque no se ha encontrado una prueba para predecir en forma completa y precisa la seguridad de conducción, algunas pruebaspueden proporcionar un cierto nivel de previsibilidad respecto al deterioro de la capacidad de conducir en los adultos mayores. Estas pruebas son las siguientes:

  • Prueba de dibujo del reloj (Clock Drawing Test): esta prueba evalúa la percepción visual, las habilidades visuo-espaciales, la atención selectiva y las habilidades ejecutivas.

  • El Trail-Making Test (Parte B): Esta prueba evalúa la atención y exploración visual. La Parte B evalúa la alternancia entre la atención y la función ejecutiva. La Parte B puede encontrarse en el National Highway Traffic Safety Administration web site (sitio web de la Administración Nacional de Seguridad Vial en las Autopistas). Los conductores con puntuación anormal en la Parte B (p. ej., > 180 segundos) pueden ser candidatos a pruebas más especializadas a cargo de un especialista en rehabilitación para la conducción.

  • Mini-Mental State Examination: miniexamen del estado mental (ver Examen del estado mental) que busca compromisos cognitivos. Sin embargo, esta prueba no ha sido validada para su uso en la determinación de los privilegios de conducir, y los expertos de seguridad de tráfico no la consideran útil para este propósito.

  • Pruebas de laberinto: en varias pruebas de laberinto (p. ej., la prueba del laberinto Snellgrove) la persona debe navegar a través de un laberinto impreso en papel. Estas pruebas ayudan a evaluar la capacidad de búsqueda visual y habilidades ejecutivas.

En los conductores con compromiso cognitivo leve, debe considerarse la derivación para someterlos a una evaluación neuropsicológica más precisa.