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Trastornos de la marcha en los ancianos

Por James O. Judge, MD, Associate Clinical Professor of Medicine;Senior Medical Director, University of Connecticut School of Medicine;Optum Complex Population Management

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Los trastornos de la marcha incluyen varios aspectos, como la reducción de la velocidad de la marcha y la pérdida de la regularidad, la simetría o la sincronía de los movimientos corporales.

En los ancianos, la capacidad de caminar, incorporarse tras permanecer sentados en una silla, girar e inclinarse son necesarias para una movilidad independiente. La velocidad de la marcha, el tiempo que tarda el individuo en levantarse de la silla y su capacidad para pararse con los pies alineados (con un pie delante del otro, lo que permite evaluar el equilibrio) son factores independientes que predicen la capacidad de desempeñar actividades instrumentales de la vida cotidiana (p. ej., ir de compras, viajar, cocinar) y el riesgo de tener que internarse en un hogar de ancianos y de morir.

La deambulación sin asistencia requiere atención y fuerza muscular adecuadas, sumadas a un control motor efectivo para coordinar los estímulos sensitivos con la contracción muscular.

Perlas y errores

  • La velocidad de la marcha, el tiempo que tarda el individuo en levantarse de la silla y su capacidad para pararse con los pies alineados son factores independientes que predicen la capacidad de desempeñar actividades instrumentales de la vida cotidiana y el riesgo de tener que internarse en un hogar de ancianos y de morir.

Cambios normales en la marcha relacionados con la edad

Algunos cambios en la marcha son normales en el anciano; otros no lo son.

La velocidad de la marcha (velocidad para caminar) permanece estable hasta alrededor de los 70 años y luego disminuye un 15%/década para la marcha común y un 20%/década para la caminata rápida. La velocidad de la marcha es un poderoso predictor de mortalidad—tan potente como el número de enfermedades médicas crónicas y hospitalizaciones de una persona mayor. A los 75 años, los pacientes que caminan lento mueren ≥ 6 años antes que los que caminan a velocidad normal, y ≥ 10 años antes que los que caminan a velocidad rápida. La velocidad de la marcha se reduce porque las personas ancianas realizan pasos más cortos a la misma velocidad (cadencia). La razón más probable de esta disminución de la distancia recorrida en cada paso (distancia desde el punto donde contacta el talón hasta el punto donde contacta en el siguiente paso) es la debilidad de los músculos de la pantorrilla, que impulsan el cuerpo hacia adelante; la fuerza de estos músculos se reduce significativamente en los ancianos. No obstante, las personas mayores parecen compensar la menor potencia de los músculos de la pantorrilla con un mayor uso de los músculos flexores y extensores de la cadera en comparación con los adultos jóvenes.

La cadencia (expresada en pasos/minuto) no cambia con la edad. Cada persona tiene una cadencia preferida, que se relaciona con la longitud de sus piernas y en general representa el ritmo con el cual el uso de la energía es más eficiente. Las personas altas realizan pasos más largos con una cadencia más lenta, mientras que las personas bajas realizan pasos más cortos con una cadencia más rápida.

El tiempo de pie con doble sustento (o sea, tiempo que permanece el individuo con ambos pies sobre el suelo durante la deambulación,— que es una posición más estable para mover el centro de la masa corporal hacia adelante) aumenta con la edad. El porcentaje de tiempo en esta posición aumenta de 18% en los adultos jóvenes a 26% en los ancianos sanos. El mayor tiempo en posición de pie con doble sustento reduce el tiempo durante el cual avanza la pierna y la longitud del paso. Las personas ancianas pueden aumentar aun mas el tiempo de pie con doble sustento cuando caminan sobre una superficie irregular o resbaladiza, en caso de afectarse su equilibrio o cuando tienen miedo de caer. Puede impresionar que caminan sobre hielo resbaladizo.

La postura durante la deambulación sólo cambia levemente con el envejecimiento. Las personas mayores caminan erguidas, sin inclinarse hacia adelante No obstante, las personas mayores caminan con mayor rotación de la pelvis (hacia abajo) y mayor lordosis lumbar. Este cambio de la postura suele deberse a una combinación de debilidad de los músculos abdominales, rigidez de los músculos flexores de la cadera y aumento de la grasa abdominal. Los ancianos también caminan con las piernas en rotación externa (los dedos de los pies hacia afuera) alrededor de 5°, lo que puede deberse a una pérdida de la rotación interna de la cadera o un intento de aumentar la estabilidad lateral. El retiro del pie en movimiento no se modifica con el transcurso de los años.

El movimiento de las articulaciones cambia ligeramente con la edad. La flexión plantar del tobillo se reduce durante la fase tardía de la estancia de pie (justo antes de que el talón se levante). El movimiento general de la rodilla no cambia. La flexión y la extensión de la cadera tampoco se modifican, pero las caderas se encuentran en una posición de mayor aducción. El movimiento pelviano disminuye en todos los planos

Cambios anormales de la marcha

Causas

Varios trastornos pueden contribuir a provocar una marcha disfuncional o insegura. Entre ellos

  • Enfermedades neurológicas

  • Enfermedades musculoesqueléticas (p. ej., estenosis espinal [ver Estenosis espinal lumbar])

Algunas enfermedades neurológicas responsables de comprometer la marcha son las demencias (ver Demencia), los trastornos del movimiento y cerebelosos (ver Trastornos del movimiento y cerebelosos) y las neuropatías sensitivas o motoras (ver Neuropatías hereditarias).

Manifestaciones

Las alteraciones de la marcha producen numerosas manifestaciones. Algunas de ellas sugieren ciertas causas. (Se puede ver un video que muestra algunas anormalidades de la marcha aquí here.)

La pérdida de la simetría en el movimiento y el tiempo de desplazamiento del lado izquierdo y el derecho suele indicar un trastorno. El cuerpo sano se mueve en forma simétrica; la longitud de los pasos, la cadencia, el movimiento del torso y el movimiento de los tobillos, las rodillas, la cadera y la pelvis son iguales en ambos lados. Las enfermedades neurológicas o musculoesqueléticas unilaterales (p. ej., cojera causada por dolor en un tobillo) producen una asimetría regular. Una cadencia impredecible o muy variable, la longitud del paso o la separación de los pies indican una afectación del control motor de la marcha generada por un síndrome cerebeloso o del lóbulo frontal.

El paciente puede experimentar dificultades para iniciar o mantener la marcha. Cuando el paciente comienza a caminar, sus pies pueden parecer clavados al suelo, debido a que no desvía su peso a un pie para permitir que el otro se desplace hacia adelante. Este problema puede reflejar una falla aislada en el inicio de la marcha, enfermedad de Parkinson o una patología frontal o subcortical. Una vez iniciada la marcha, los pasos deben ser continuos, con escasa variabilidad en su duración. Las pausas, la detención o la casi detención suelen sugerir una marcha cautelosa, miedo de caer o un trastorno de la marcha frontal. El desgaste de los pies no es normal (y representa un factor de riesgo para tropezar).

La retropulsión es la inclinación hacia atrás al iniciar la marcha o la caída hacia atrás mientras el individuo camina. Puede producirse en pacientes con trastornos de la marcha frontal, parkinsonismo, sífilis del sistema nervioso central (SNC) y parálisis supranuclear progresiva.

La caída del pie causa el arrastre de éste o una marcha polineurítica (equina) (o sea, con elevación exagerada de la pierna para evitar tropezarse). Puede deberse a una debilidad del músculo tibial anterior (p. ej., como resultado de un traumatismo del nervio peroneo en la cara lateral de la rodilla o una mononeuropatía peronea en general asociada con diabetes), espasticidad de los músculos de la pantorrilla (gastrocnemio y sóleo) o descenso de la pelvis debido a debilidad de los músculos proximales del miembro que se apoya en el suelo (en particular, el glúteo medio). El balanceo bajo del pie (p. ej., debido a una menor flexión de la rodilla) puede simular una caída de éste.

La disminución de la longitud de los pasos es un signo inespecífico y puede representar miedo de caer o un problema neurológico o musculoesquelético. La pierna que da el paso más corto suele ser la del lado sano, lo que en general es secundario a un problema durante la fase en la cual la pierna contralateral (que presenta el problema) permanece apoyada en el suelo. Por ejemplo, un paciente con dolor o debilidad en la pierna izquierda transcurre menos tiempo parado sobre esa pierna y tiene menos fuerza para mover su cuerpo hacia adelante, balancea la pierna derecha durante un período más breve y realiza un paso más corto con esa misma pierna. La duración de la permanencia en pie sobre la pierna derecha normal es la habitual, lo que produce un tiempo de balanceo normal de la pierna izquierda anormal y una mayor longitud del paso con la pierna izquierda que con la derecha.

La marcha con base de sustentación ancha (aumento del ancho del paso) se ve cuando el paciente camina sobre un suelo de azulejos de 30 cm (12 pulgadas). La base de sustentación se considera ancha si la cara externa de los pies sale fuera del ancho del azulejo. A medida que disminuye la velocidad de la marcha, el ancho de la base de sustentación aumenta un poco. La marcha con base de sustentación ancha puede deberse a una enfermedad cerebelosa o a una enfermedad bilateral de la rodilla o la cadera. Un ancho variable de los pasos (que fluctúa hacia un lado o el otro) sugiere un control motor inadecuado, que puede deberse a enfermedades de la marcha frontales o subcorticales.

La circunducción (movimiento del pie en un arco en lugar de en línea recta cuando el individuo realiza un paso hacia adelante) se observa en pacientes con debilidad de los músculos pelvianos o dificultades para flexionar la rodilla. La espasticidad de los músculos extensores de la rodilla es una causa común.

La inclinación hacia adelante puede deberse a cifosis y a enfermedad de Parkinson o a trastornos con características de parkinsonismo asociados con demencia (en particular, demencia vascular y por cuerpos de Lewy).

La marcha festinante es una aceleración progresiva de los pasos (en general con inclinación hacia adelante), que puede culminar en un trote para evitar caer hacia adelante. Este tipo de marcha puede observarse en pacientes con enfermedad de Parkinson y, rara vez, como efecto adverso de fármacos bloqueantes de la dopamina (antipsicóticos típicos y atípicos).

La inclinación lateral del tronco hacia el lado que permanece apoyado en el suelo puede constituir una estrategia para reducir el dolor articular generado por una artritis de cadera o, con menor frecuencia, una artritis de rodilla (marcha antiálgica). En la marcha hemiparética, el tronco puede inclinarse hacia el lado más fuerte. De acuerdo con este patrón, el paciente se inclina para elevar la pelvis contralateral y permitir que el miembro espástico (con incapacidad de flexionar la rodilla) se levante del suelo durante la fase de balanceo.

La inestabilidad del tronco irregular e impredecible puede deberse a una disfunción cerebelosa, subcortical o de los ganglios basales.

Las desviaciones de la trayectoria indican con intensidad deficiencias del control motor.

El balanceo de los brazos puede disminuir o desaparecer en pacientes con enfermedad de Parkinson y demencias vasculares. Los trastornos del balanceo de los brazos también pueden representar efectos adversos de fármacos bloqueantes de la dopamina (antipsicóticos típicos y atípicos).

Evaluación

El objetivo es identificar la mayor cantidad de posibles factores causantes de trastornos de la marcha. Puede utilizarse una herramienta para la evaluación de la movilidad orientada al desempeño ( Evaluación de la movilidad orientada al desempeño), así como también muchas otras pruebas clínicas (p. ej., una exploración cognitiva sistemática para pacientes con problemas en la marcha que podrían ser causados por síndromes del lóbulo frontal).

Evaluación de la movilidad orientada al desempeño

Componente

Hallazgos

Puntuación*

Relevancia clínica

Inicio de la marcha (inmediatamente después de la indicación de moverse)

Vacilación o múltiples intentos para empezar a caminar

0

Enfermedad de Parkinson

Falla aislada para iniciar la marcha (accidente cerebrovascular o demencia)

Enfermedades frontales que afectan la marcha

Sin vacilación

1

Longitud y altura del pie derecho (durante el balanceo del mismo pie)

El paso no supera el sitio donde se encuentra el pie izquierdo o el pie no se levanta del suelo por completo al dar el paso

0

Artritis

Problemas en el pie

Accidente cerebrovascular

Supera al pie izquierdo apoyado en el suelo

1

Se levanta por completo del suelo

1

Longitud y altura del pie izquierdo (durante el balanceo del mismo pie)

El paso no supera al pie derecho apoyado en el suelo o el pie no se levanta por completo del suelo

0

Artritis

Problema en el pie

Accidente cerebrovascular

Supera al pie derecho apoyado en el suelo

1

Se levanta por completo del suelo

1

Simetría del paso

La longitud de los pasos derecho e izquierdo no son iguales (estimado)

0

Unilateral

Deficiencia musculoesquelética o neurológica focalizada

Longitud equivalente del paso derecho y el izquierdo (estimada)

1

Continuidad del paso

Detención o discontinuidad en la marcha (entre pasos)

0

Enfermedad frontal que afecta la marcha

Miedo de caer

Los pasos son continuos

1

Trayectoria (estimada en relación con las baldosas del suelo de 30 cm [12 pulgadas] de ancho; se observa excursión de un pie desviada más de 25,4 cm [10 pulgadas] de la trayectoria)

Desviación significativa

0

Enfermedad de la marcha frontal

Desviación entre leve y moderada o uso de dispositivo de asistencia para caminar

1

Marcha recta sin dispositivo de asistencia

2

Tronco

Balanceo notable o uso de dispositivo de asistencia para caminar

0

Disfunción cerebelosa, subcortical y de los ganglios basales

Marcha antiálgica (artritis de cadera o de rodilla)

Sin balanceo pero con flexión de las rodillas, dorsalgia o separación de los brazos al caminar

1

Miedo de caer

Sin balanceo, flexión ni uso de los brazos y sin necesidad de dispositivos de asistencia para caminar

2

Base de sustentación (ancho del paso)

Los talones quedan muy separados durante la deambulación

0

Enfermedad de cadera

Enfermedad cerebelosa

Hidrocefalia con presión normal

Los talones casi se tocan durante la marcha

1

*La puntuación perfecta es de 12. Una puntuación < 10 suele asociarse con limitaciones de la función relacionada con la movilidad.

Adaptado de Tinetti M: Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of the American Geriatrics Society 34:119–126, 1986; con autorización.

La evaluación se aborda mejor con 4 pasos:

  • Análisis sobre las molestias, los miedos y los objetivos del paciente en relación con su movilidad

  • Observación de la marcha con dispositivos de asistencia o sin ellos (si se considera seguro)

  • Evaluación de todos los componentes de la marcha ( Evaluación de la movilidad orientada al desempeño)

  • Nueva observación de la marcha con conocimiento de los componentes de la marcha del paciente

Anamnesis

Además de los antecedentes médicos, debe preguntarse a los pacientes acerca de los aspectos relacionados con la marcha. En primer lugar, deben realizarse preguntas amplias para detectar dificultades con la marcha o el equilibrio, como antecedentes de caídas (o miedo de caer). Luego deben explorarse las capacidades específicas, por ejemplo si el paciente puede subir y bajar escaleras, sentarse y levantarse de una silla, ducharse o bañarse y caminar la distancia necesaria para adquirir y preparar la comida y realizar tareas domésticas. Si el paciente informa dificultades, deben averiguarse los detalles acerca del comienzo, la duración y la progresión del trastorno. Resulta importante identificar antecedentes de síntomas neurológicos y musculoesqueléticos y trastornos documentados.

Examen físico

Debe llevarse a cabo un examen físico minucioso con énfasis en la evaluación musculoesquelética (ver Evaluación del paciente con enfermedad articular : Examen físico) y neurológica (ver Evaluación del paciente neurológico : Examen neurológico).

Se debe determinar la fuerza de los miembros inferiores. La fuerza de los músculos proximales se examina pidiéndole al paciente que se levante de una silla sin usar sus brazos. La fuerza de los músculos de la pantorrilla se mide observando al paciente frente a una pared, con sus palmas sobre ella, mientras se para sobre las puntas de ambos pies y luego sobre un solo pie a la vez. También debe evaluarse la fuerza de la rotación interna de la cadera.

Evaluación de la marcha

La evaluación sistemática de la marcha puede estar a cargo del médico de atención primaria, pero puede requerirse la atención de un especialista en caso de trastornos complejos de la marcha. La evaluación requiere un pasillo recto sin distracciones ni obstrucciones y un cronómetro.

El paciente debe estar preparado para el examen. Se le debe pedir que vista pantalones cortos que permitan ver las rodillas y debe saber que pueden ser necesarias varias observaciones, aunque con descansos si fuera necesario.

Los dispositivos de asistencia brindan estabilidad al paciente, pero también pueden afectar la marcha. A menudo, el uso de caminadores provoca una postura flexionada con una marcha discontinua, en particular si el caminador no tiene ruedas. Si el médico lo considera seguro, le debe pedir al paciente que camine sin asistencia, mientras permanece cerca o camina junto con el paciente sostenido con un cinturón grueso de traslado para mayor seguridad. Si el paciente usa un bastón, el médico puede caminar junto a él del lado del bastón o tomar su brazo. Si se sospecha una neuropatía periférica, el paciente debe tomar el antebrazo del médico mientras camina. Si la marcha mejora con esta intervención, significa que utiliza la propiocepción del brazo que toca para complementar la propiocepción perdida en la pierna; estos pacientes suelen beneficiarse con un bastón, que les transmite información sobre el tipo de superficie o de suelo a la mano que sostiene el bastón.

El equilibrio se evalúa midiendo el tiempo que el paciente puede permanecer parado sobre ambos pies alineados (del talón a la punta) y sobre un pie; el tiempo normal es 5 segundos.

La velocidad de la marcha se mide con un cronómetro. Debe medirse el tiempo que tardan los pacientes para caminar una distancia fija (de ser posible, 6 u 8 m) a una velocidad de su elección. La prueba puede tener que repetirse mientras el paciente camina lo más rápido posible. La velocidad normal de la marcha en ancianos sanos oscila entre 1,1 y 1,5 m/segundo.

La cadencia se mide en pasos/minuto. La cadencia varía de acuerdo con la longitud de las piernas, con alrededor de 90 pasos/minuto en los adultos altos (1,83 m [72 pulgadas]) hasta alrededor de 125 pasos/minuto en los bajos (1,5 m [60 pulgadas]).

La longitud de los pasos puede determinarse midiendo la distancia cubierta por 10 pasos y dividiendo ese número por 10. Dado que las personas más bajas realizan pasos más cortos y que el tamaño de los pies está relacionado directamente con la altura, la longitud normal del paso es de 91,5 cm (3 pies) y la longitud del paso anormal es < 60 cm (2 pies). Una regla general es que si se pueden ver al menos 30 cm (1 pie) entre los pasos del paciente la longitud del paso es normal.

La altura del paso puede determinarse observando el pie que se eleva; si toca el suelo, en particular en medio de la fase de balanceo, el paciente puede tropezar. Algunos pacientes con miedo de caer o síndrome de marcha cautelosa deslizan los pies sobre la superficie del suelo intencionalmente. Este patrón de marcha puede ser seguro en una superficie lisa, pero es una estrategia peligrosa al caminar sobre una alfombra porque el paciente puede tropezar.

La asimetría o la variabilidad en el ritmo de la marcha puede detectarse si el médico susurra “dum... dum... dum” para sí mismo en sincronía con los pasos del paciente. Algunos médicos tienen mejor oído que ojos para definir el ritmo de la marcha.

Estudios complementarios

A veces se necesitan estudios complementarios.

A menudo se solicita una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) de cerebro, en particular cuando el paciente muestra dificultades para iniciar la marcha, una cadencia caótica o la apariencia de una marcha muy rígida. Estas pruebas también ayudan a identificar infartos lacunares, enfermedad de la sustancia blanca y atrofia focalizada y pueden contribuir a determinar la posibilidad de que el paciente presente una hidrocefalia con presión normal.

Tratamiento

  • Entrenamiento de la fuerza

  • Entrenamiento del equilibrio

  • Dispositivos de asistencia

Si bien la determinación de la causa de la marcha anormal es importante, no siempre conviene implementar intervenciones para modificarla. Una marcha lenta que impresiona anormal puede permitirle a un paciente anciano caminar en forma segura sin asistencia. No obstante, algunas intervenciones terapéuticas pueden beneficiar al paciente, como el ejercicio, el entrenamiento del equilibrio y el uso de dispositivos de asistencia para caminar (véase Tratamiento de los trastornos de la marcha).

Tratamiento de los trastornos de la marcha

Problema frecuente

Tratamiento

Comentarios

Estructura ósea

Postura cifótica secundaria a fracturas compresivas de vértebras torácicas o a mala postura

Extensión torácica, rotación del hombro, ejercicios de descenso de la barbilla ("mentón al pecho")

El tratamiento de la osteoporosis previene nuevas fracturas

Las fracturas compresivas pueden diagnosticarse con radiografía y la osteoporosis puede detectarse a través de la determinación de la densidad mineral ósea.

Diferencias en la longitud de las piernas

Elevación del talón

En general, la corrección de la elevación del talón no alcanza el 100%.

Rodilla vara o valga grave

Ortesis, escayolas o yesos, fortalecimientos de los cuádriceps

Deben revisarse los criterios para el reemplazo de la rodilla.

Anomalías o dolor en el pie

Deformidad en valgo del dedo gordo (juanete)

Pérdida del arco longitudinal

Ortesis, podología, zapatos a medida

La búsqueda de una neuropatía plantar con un monofilamento de nailon siempre se indica para detectar el riesgo de úlcera plantar.

Amplitud de movimientos de la articulación

Disminución de la rotación interna de la cadera

Estiramiento de los aductores, fortalecimiento de los abductores

El intento de aumentar la rotación interna a través del estiramiento no suele ser eficaz, pero puede prevenir una pérdida adicional de la amplitud del movimiento.

Reducción de la extensión de la cadera

Estiramiento de los flexores de la cadera, fortalecimiento de los extensores de la cadera

A menudo se recomienda la posición en decúbito prono y la extensión torácica.

Disminución de la dorsiflexión del tobillo

Estiramiento de los músculos de la pantorrilla

Se reduce la altura de los zapatos de taco alto.

Rigidez del dedo gordo (pérdida de la dorsiflexión del dedo gordo del pie)

Podología o derivación al ortopedista

Debe considerarse una ortesis.

Potencia muscular

Debilidad en la extensión de la cadera

Ejercicios de incorporación de una silla

La prueba de incorporación de una silla puede ser útil en el diagnóstico.

Debilidad en la extensión de la rodilla

Ejercicios de incorporación de una silla, extensión de la rodilla con peso (bolsas de arena) en los tobillos, sentadillas

La prueba de incorporación de una silla puede ser útil en el diagnóstico.

Debilidad en la flexión plantar del tobillo

Elevaciones del talón (uso del peso corporal)

Para aumentar la resistencia durante la elevación del talón, el paciente puede colocarse un cinturón con peso, una mochila en la espalda o una banda en la cintura y puede necesitar estabilizarse contra una pared.

Debilidad en la dorsiflexión del tobillo

Fortalecimiento muscular (p. ej., elevaciones de los dedos de los pies), ortesis para el pie y el tobillo en caso de caída del pie

Deben colocarse pesos (bolsas de arena) sobre los metatarsianos del paciente. Con la espalda contra la pared para aumentar la seguridad, el paciente se eleva sobre sus talones (es decir, separa los dedos de los pies del suelo).

Debilidad en la abducción de la cadera

Abducción de la cadera con peso en los tobillos, posición de decúbito lateral sobre el suelo

Sentidos

Disminución o compromiso del sentido de posición o del equilibrio con los ojos cerrados durante la prueba de Romberg

Calzado apropiado

Debe medirse la concentración de vitamina B12 .

Disminución o compromiso de la sensibilidad táctil plantar medida con monofilamentos de Semmes-Weinstein

Calzado apropiado

Deben buscarse diabetes y alcoholismo.

Mareos o vértigo

Control motor/equilibrio

El paciente mantiene la posición de parado sobre ambas piernas o sobre una sola pierna < 5 seg, o el giro en 360° (a derecha e izquierda) requiere > 10 pasos, o paciente es inestable durante el giro

Entrenamiento del equilibrio estático y dinámico, tai chi o equivalente

Los suplementos de vitamina D (entre 1.000 y 2.000 UI 1 vez al día) en pacientes ancianos debilitados con exposición solar limitada pueden reducir el riesgo de caídas y lesiones.

Inclinación hacia adelante

Bradicinesia

Hipertonía de las piernas

Signos de enfermedad de Parkinson

Entrenamiento en fisioterapia para mantener o mejorar el control motor o el equilibrio

La TC o la RM pueden detectar infartos lacunares o enfermedad de la sustancia blanca.

También debe evaluarse la concentración de vitamina B12.

Desempeño físico y cardiovascular

Mareos debidos a hipotensión postural

Revisión de fármacos en busca de una posible causa, medias compresivas

Fatiga, disnea, incapacidad de caminar más de 400 m a una velocidad habitual

Programa regular de caminata

Deben buscarse angina, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar y claudicación.

Se debe medir la distancia caminada en 6 minutos.

Entrenamiento de la fuerza

Las personas ancianas y debilitadas con problemas motrices obtienen beneficios con programas de ejercicios. En los ancianos con artritis, la caminata o el entrenamiento de resistencia reducen el dolor en las rodillas y pueden mejorar la marcha.

Los ejercicios de resistencia pueden aumentar la fuerza y la velocidad de la marcha, especialmente en individuos debilitados que caminan con lentitud. En general, el paciente requiere 2 o 3 sesiones de entrenamiento a la semana y los ejercicios consisten en 3 series de 8 a 14 repeticiones durante cada sesión. La carga se aumenta semanal o bisemanalmente hasta alcanzar una meseta en la curva de ganancia de fuerza.

El ejercicio de piernas en banco sirve para entrenar todos los grupos musculares grandes de la pierna y proporciona apoyo a la espalda y la pelvis durante el levantamiento. No obstante, los ancianos no siempre pueden acceder a estas máquinas. Una alternativa es levantarse de una silla con un chaleco o un cinturón con pesas. Se debe dar instrucciones al paciente para reducir el riesgo de lesionar la espalda debido a una lordosis lumbar excesiva. También puede resultar útil subir escalones y escaleras con el mismo sobrepeso. Se puede hacer flexión plantar del tobillo con peso.

Las máquinas para ejercitar la extensión de la rodilla o la colocación de pesas en los tobillos fortalecen el cuádriceps. El peso inicial habitual para las personas debilitadas es de 3 kg (7 lb). En todos los ejercicios, la resistencia debe aumentarse 1 vez a la semana hasta alcanzar una meseta en la ganancia de fuerza.

Entrenamiento del equilibrio

Muchos pacientes con deficiencias del equilibrio se benefician con este tipo de entrenamiento. En primer lugar, debe enseñarse una buena postura en posición de pie y el equilibrio estático. Luego se intenta que el paciente aprenda a advertir la localización de la presión sobre sus pies y la forma en que la presión se mueve durante la inclinación lenta o la rotación del tronco para mirar hacia la izquierda o la derecha. A continuación se practica la inclinación hacia adelante (con una pared u otra estructura de apoyo), hacia atrás (con una pared justo detrás) y hacia los lados. El propósito es que el paciente sea capaz de permanecer parado sobre un pie durante 10 segundos.

El entrenamiento del equilibrio dinámico incluye movimientos lentos mientras el paciente permanece parado en un pie, movimientos simples de tai chi, caminata con los pies alineados (uno detrás del otro), giro durante la caminata, caminata marcha atrás, caminata en torno a un objeto virtual (p. ej., una franja de 15 cm pegada en el suelo), arremetida lenta hacia adelante y movimientos de danza lentos. Es probable que el entrenamiento de los numerosos componentes del equilibrio sea el más eficaz para mejorar el equilibrio.

Dispositivos de asistencia

Los dispositivos de asistencia pueden contribuir al mantenimiento de la movilidad y la calidad de vida (ver Dispositivos terapéuticos y de ayuda). El paciente debe aprender nuevas estrategias motoras. Los fisioterapeutas deben participar en la selección de los dispositivos de asistencia y en el entrenamiento para utilizarlos.

Los bastones son muy útiles para los pacientes con dolor causado por artritis de la cadera o la rodilla o con neuropatía periférica de los pies, dado que un bastón transmite información acerca del tipo de superficie o suelo a la mano que lo sostiene. Un bastón con base de 4 patas puede estabilizar al paciente, pero en general enlentece la marcha. Los bastones suelen sostenerse con el brazo contralateral a la pierna que experimenta dolor o es más débil. Muchos bastones comerciales son demasiado largos, pero pueden ajustarse para tener la altura correcta (ver figura Corregir la altura del bastón.) cortándolos (bastón de madera) o mediante un sistema especial para modificar la longitud (bastón ajustable). Para lograr un apoyo óptimo, la longitud del bastón debe ser tal que obligue a los pacientes a tener el codo flexionado entre 20 y 30° mientras lo sostienen.

Los caminadores o andadores pueden reducir la fuerza y el dolor en las articulaciones artríticas mejor que los bastones, siempre que el paciente tenga la fuerza suficiente en los brazos y los hombros. Los caminadores proporcionan una estabilidad lateral adecuada y protección moderada contra las caídas hacia adelante, aunque no son demasiado útiles para ayudar a prevenir las caídas hacia atrás en pacientes con problemas de equilibrio. Cuando se indica el uso de un caminador, el fisioterapeuta debe tener en cuenta las necesidades, a veces concurrentes, de proporcionar estabilidad y aumentar al máximo la eficiencia (uso de energía) de la deambulación. Los andadores con 4 ruedas, que tienen ruedas más grandes y frenos, aumentan la eficiencia de la marcha pero con menor estabilidad lateral. Estos andadores ofrecen el beneficio adicional de contar con un pequeño asiento para que el paciente se acomode sobre él si se cansa.

Prevención

Si bien ningún estudio prospectivo a gran escala confirmó el efecto del aumento de la actividad física sobre la marcha y la independencia, estudios de cohortes prospectivos obtuvieron evidencia convincente que indica que mayores niveles de actividad física contribuyen a mantener la movilidad, incluso en pacientes enfermos.

La recomendación más importante es realizar caminatas regulares o mantener un estilo de vida físicamente activo. No se puede ignorar los efectos adversos del desacondicionamiento y la inactividad. Un programa de caminata regular durante 30 minutos al día representa la mejor actividad aislada para mantener la movilidad; no obstante, es probable que un estilo de vida activo con múltiples caminatas más breves sea equivalente a una sola caminata de 30 minutos de duración. Debe recomendarse un trayecto seguro para la caminata. Se debe indicar al paciente que aumente progresivamente la velocidad y duración de la caminata.

La prevención también incluye entrenamiento de resistencia y de equilibrio. Los efectos del estilo de vida activo sobre el estado de ánimo y la confianza pueden ser tan importantes como su influencia sobre la fisiología.

Recursos en este artículo